Изъязвление кожи: Этиология, диагностика и принципы ведения пациентов
Список сокращений
- АЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
- ВГНЧ - варикозная болезнь вен нижних конечностей
- ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
- ГКМП - глюкокортикостероиды
- КТ - компьютерная томография
- МРТ - магнитно-резонансная томография
- НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
- СД - сахарный диабет
- СОЭ - скорость оседания эритроцитов
- СРБ - С-реактивный белок
- УЗДГ - ультразвуковая допплерография
- ХАН - хроническая артериальная недостаточность
- ХВН - хроническая венозная недостаточность
Краткий глоссарий
- Язва (Ulcus) - глубокий дефект кожи или слизистой оболочки, проникающий ниже эпидермиса, обычно сопровождающийся воспалением и заживающий с образованием рубца.
- Грануляция - молодая соединительная ткань, образующаяся при заживлении ран, имеющая характерный зернистый вид.
- Некроз - омертвение, гибель клеток, тканей или органов в живом организме.
- Трофика - совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа.
- Ишемия - местное снижение кровоснабжения, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.
- Нейропатия - поражение периферических нервов, приводящее к нарушению чувствительности, двигательной функции и вегетативных реакций.
- Васкулит - воспаление стенки кровеносного сосуда.
2. Причины (Этиология)
Изъязвление кожи (кожная язва) представляет собой стойкий, глубокий дефект эпидермиса и дермы, который может распространяться на подкожную клетчатку, фасции, мышцы и даже костную ткань. В отличие от эрозии, которая является поверхностным дефектом и заживает без образования рубца, язва всегда заживает с формированием рубцовой ткани из-за глубины поражения. Хронической считается язва, не заживающая в течение 4-6 недель, несмотря на адекватное лечение, или не демонстрирующая признаков заживления в течение 3 месяцев. Эта проблема имеет огромное медико-социальное значение, так как хронические язвы значительно снижают качество жизни пациентов, ведут к инвалидизации и требуют значительных ресурсов системы здравоохранения.
Таким образом, кожная язва - это не просто рана, а сложный патологический процесс, характеризующийся нарушением регенерации тканей и заживающий с образованием рубца, что определяет его клиническую значимость.
2. Причины (Этиология)
Этиология кожных язв чрезвычайно разнообразна. Для систематизации их можно классифицировать по основному патогенетическому механизму. Понимание первопричины является ключом к успешному лечению, поскольку терапия, направленная только на местное заживление без устранения основного заболевания, обречена на неудачу.
Сосудистые нарушения
Сосудистые заболевания являются ведущей причиной образования хронических язв, особенно на нижних конечностях. Нарушение кровоснабжения (артериального притока) или венозного оттока создает условия, при которых ткани не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ, а продукты метаболизма не удаляются эффективно.
Венозные язвы
Венозные трофические язвы составляют до 70-80% всех язв нижних конечностей. Они развиваются на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН), как правило, вследствие варикозной болезни или посттромбофлебитического синдрома. Повышение давления в венах приводит к просачиванию жидкости и белков в окружающие ткани, вызывая отек, уплотнение (липодерматосклероз), гиперпигментацию и, в конечном итоге, некроз кожи с формированием язвы. Типичная локализация - медиальная (внутренняя) поверхность нижней трети голени.
Ключевым фактором в патогенезе венозных язв является персистирующая венозная гипертензия, которая запускает каскад воспалительных реакций и нарушает трофику тканей.
Следовательно, венозные язвы являются финальной стадией декомпенсации ХВН, и их лечение невозможно без коррекции венозного оттока, прежде всего, с помощью компрессионной терапии.
Артериальные (ишемические) язвы
Эти язвы возникают из-за недостаточного притока артериальной крови, вызванного атеросклерозом периферических артерий (хроническая артериальная недостаточность, ХАН). Недостаток кислорода (ишемия) приводит к гибели тканей. Язвы обычно располагаются на дистальных участках конечностей: пальцах стоп, пятках, в местах костных выступов. Они характеризуются выраженной болезненностью, особенно в ночное время или при поднятии ноги. Края язвы "штампованные", четкие, дно покрыто некротическим струпом, грануляции скудные или отсутствуют. Кожа вокруг язвы бледная, холодная, с отсутствием волосяного покрова.
Артериальные язвы - прямое следствие критической ишемии, и основой их лечения является восстановление кровотока с помощью ангиохирургических вмешательств.
Нейропатические язвы
Нейропатические язвы развиваются вследствие поражения периферических нервов, что ведет к потере защитной чувствительности (болевой, температурной, тактильной). Наиболее частой причиной является сахарный диабет. Пациент не ощущает мелких травм, избыточного давления от неудобной обуви, что приводит к повторяющимся микроповреждениям и формированию язвы в местах наибольшей нагрузки (подошвенная поверхность стопы, головки плюсневых костей). Такие язвы часто безболезненны, окружены зоной гиперкератоза (мозолью). Часто к нейропатии присоединяется и сосудистый компонент (микро- и макроангиопатия), формируя нейроишемическую язву.
Таким образом, в основе нейропатической язвы лежит потеря сенсорной обратной связи, что делает стопу уязвимой к внешним механическим воздействиям, требуя постоянного ухода и разгрузки конечности.
Пролежни (Язвы от давления)
Пролежни - это разновидность язв, возникающих в результате длительного сдавления мягких тканей между костным выступом и твердой поверхностью. Давление нарушает кровообращение, вызывая ишемию и некроз. Основные факторы риска - иммобилизация (лежачие больные, пациенты в инвалидных креслах), истощение, нарушение чувствительности (травмы спинного мозга), недержание. Типичные локализации: крестец, пятки, седалищные бугры, лопатки, затылок. Профилактика пролежней, согласно клиническим рекомендациям, имеет первостепенное значение.
Пролежни являются предотвратимым состоянием, и их развитие чаще всего свидетельствует о недостаточном уходе за пациентом, что подчеркивает важность профилактических мер.
Инфекционные причины
Ряд инфекционных агентов могут вызывать первичное изъязвление кожи. К ним относятся:
- Бактериальные: Туберкулез (скрофулодерма), сифилис (гумма), лепра, дифтерия кожи, сибирская язва. Эктима, вызываемая стрептококками или стафилококками, также представляет собой язвенное поражение.
- Протозойные: Кожный лейшманиоз.
- Грибковые: Глубокие микозы (хромомикоз, споротрихоз).
- Вирусные: Тяжелые формы простого герпеса или ветряной оспы у иммунокомпрометированных лиц.
Инфекционные язвы требуют этиотропной терапии, направленной на элиминацию возбудителя, поэтому их точная идентификация с помощью микробиологических и гистологических методов является обязательной.
Неопластические язвы
Злокачественные новообразования кожи могут проявляться в виде язвы. Это может быть как первичная язвенная форма опухоли, так и изъязвление уже существующего новообразования. Наиболее часто изъязвляются:
- Базальноклеточный рак (базалиома): Язва с валикообразными, "жемчужными" краями.
- Плоскоклеточный рак: Язва с плотными, вывернутыми краями и некротическим дном.
- Меланома: Изъязвление является прогностически неблагоприятным признаком.
Любая хроническая, не заживающая язва, особенно с атипичными краями, требует биопсии для исключения онкологического процесса.
Изъязвление является "красным флагом" в дерматоонкологии, сигнализируя о возможном агрессивном течении опухоли и требуя немедленной морфологической верификации диагноза.
Воспалительные и аутоиммунные заболевания
Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты часто сопровождаются кожными язвами. Патогенез связан с иммуноопосредованным повреждением сосудов (васкулит) или прямым воспалительным процессом в коже.
- Васкулиты: Узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), криоглобулинемический васкулит. Язвы обычно множественные, болезненные, с некротическим компонентом.
- Пиодермия гангренозная: Редкое, тяжелое нейтрофильное заболевание кожи, характеризующееся быстрорастущими, крайне болезненными язвами с подрытыми фиолетовыми краями. Часто ассоциировано с воспалительными заболеваниями кишечника или ревматоидным артритом.
- Системная красная волчанка, ревматоидный артрит: Язвы могут возникать как следствие сопутствующего васкулита.
Язвы при системных заболеваниях являются маркером высокой активности процесса и требуют агрессивной системной иммуносупрессивной терапии, а не только местного лечения.
Особенности у детей
Хотя язвы у детей встречаются реже, их этиология имеет свои особенности. Помимо травматических и инфекционных причин, следует учитывать:
- Врожденные аномалии: Аплазия кожи новорожденных (врожденное отсутствие участков кожи), врожденные сосудистые мальформации.
- Генетические заболевания: Буллезный эпидермолиз, при котором малейшая травма приводит к образованию пузырей и длительно не заживающих эрозий и язв.
- Системные заболевания: Болезнь Кавасаки, ювенильный идиопатический артрит могут сопровождаться язвами на фоне васкулита.
- Несчастные случаи: Ожоги, отморожения, укусы.
Диагностика кожных язв у детей требует особого внимания к семейному анамнезу и врожденным факторам, так как они могут быть первым проявлением редких генетических синдромов.
3. Диагностика
Диагностический алгоритм при кожном изъязвлении направлен на установление этиологии, оценку тяжести поражения и выявление сопутствующих состояний, влияющих на процесс заживления.
Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Основой диагностики является тщательный сбор анамнеза и детальный осмотр.
- Анамнез: Важно выяснить длительность существования язвы, динамику ее развития, наличие боли, предшествующей травмы. Необходимо собрать информацию о сопутствующих заболеваниях (СД, атеросклероз, варикозная болезнь, аутоиммунные патологии), вредных привычках (курение), принимаемых препаратах.
- Осмотр язвы: Оцениваются локализация, количество, форма, размеры, края (подрытые, каллезные, валикообразные), дно (наличие грануляций, фибрина, некроза), характер и количество отделяемого (серозное, гнойное, геморрагическое), состояние окружающей кожи (отек, пигментация, мацерация, признаки дерматита).
- Общий осмотр: Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, пульсации на периферических артериях, наличия отеков, неврологического статуса (проверка чувствительности).
Клиническая оценка пациента с язвой - это комплексный процесс, где характеристики самого дефекта и общее состояние организма предоставляют ключевые подсказки для определения этиологии.
Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови: Выявление анемии, лейкоцитоза (признак инфекции, воспаления).
- Биохимический анализ крови: Уровень глюкозы, гликированного гемоглобина (диагностика и контроль СД), почечные и печеночные пробы, уровень общего белка и альбумина (оценка нутритивного статуса).
- Коагулограмма: Оценка системы свертывания.
- Маркеры воспаления: СОЭ, СРБ.
- Специфические тесты: Ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, АНЦА (при подозрении на системные заболевания).
- Микробиологическое исследование: Посев отделяемого из язвы с определением чувствительности к антибиотикам. Важно брать материал после предварительной очистки язвы методом биопсии или аспирации, а не мазком с поверхности, чтобы избежать контаминации.
Лабораторные тесты позволяют не только подтвердить предполагаемую причину язвы (например, декомпенсированный СД), но и оценить общие факторы, замедляющие заживление, такие как анемия или гипоальбуминемия.
Инструментальная диагностика
Биопсия кожи является золотым стандартом диагностики при всех атипичных, длительно не заживающих язвах или при подозрении на неопластический или васкулитный процесс. Гистологическое исследование позволяет точно верифицировать диагноз.
- УЗДГ сосудов конечностей: Обязательный метод для оценки венозного и артериального кровотока. Позволяет выявить клапанную недостаточность вен, тромбозы, стенозы и окклюзии артерий.
- Измерение лодыжечно-плечевого индекса (АЛПИ): Простой и информативный скрининговый тест для диагностики ХАН. АЛПИ
- Рентгенография: Применяется для исключения остеомиелита (воспаления кости) под язвой.
- КТ или МРТ: Используются для более детальной оценки распространения процесса на глубокие ткани, выявления абсцессов или остеомиелита.
Инструментальные методы, особенно УЗДГ и биопсия, играют решающую роль в верификации диагноза, позволяя перейти от предположений к целенаправленному лечению основной причины язвы.
Таблица 1. Сравнительная характеристика основных методов инструментальной диагностики кожных язв
| Метод |
Цель исследования |
Преимущества |
Недостатки |
| УЗДГ сосудов |
Оценка состояния артериального и венозного кровотока, выявление тромбозов, стенозов, рефлюкса. |
Неинвазивность, доступность, высокая информативность для сосудистой патологии. |
Операторозависимость, ограниченная визуализация мелких сосудов. |
| Биопсия края язвы |
Гистологическая и иммуногистохимическая верификация диагноза (опухоль, васкулит, специфическая инфекция). |
Золотой стандарт для дифференциальной диагностики атипичных язв. |
Инвазивность, риск дополнительной травматизации и инфицирования. |
| Измерение АЛПИ |
Скрининг на наличие хронической артериальной недостаточности (ХАН). |
Простота, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность для ХАН. |
Может быть ложно завышен у пациентов с СД из-за кальциноза артерий. |
| Рентгенография |
Выявление костной деструкции, признаков остеомиелита, инородных тел. |
Доступность, быстрота выполнения. |
Низкая чувствительность на ранних стадиях остеомиелита. |
| Посев отделяемого |
Идентификация патогенной микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам. |
Позволяет проводить целенаправленную антибактериальную терапию. |
Высокий риск контаминации поверхностной флорой, требуется правильная техника забора. |
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика язвенных поражений кожи, особенно на нижних конечностях, является сложной задачей. Ключевые различия между наиболее частыми типами язв представлены в таблице ниже.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика венозных, артериальных и нейропатических язв
| Признак |
Венозная язва |
Артериальная (ишемическая) язва |
Нейропатическая (диабетическая) язва |
| Основная причина |
Хроническая венозная недостаточность |
Хроническая артериальная недостаточность |
Периферическая нейропатия |
| Локализация |
Медиальная поверхность нижней трети голени |
Дистальные отделы: пальцы, пятка, наружная поверхность стопы |
Места повышенного давления: подошва, головки плюсневых костей |
| Форма и края |
Неправильная форма, края пологие, неровные |
Округлая форма, края "штампованные", четкие |
Округлая, края окружены гиперкератозом (мозолью) |
| Дно язвы |
Влажное, с обильными грануляциями, фибрином |
Сухое, дно глубокое, покрыто некротическим струпом, грануляции скудные |
Дно может быть различным, часто глубокое, доходит до сухожилий и костей |
| Боль |
Умеренная, уменьшается при возвышенном положении конечности |
Очень сильная, усиливается ночью и при подъеме ноги (симптом "перемежающейся хромоты") |
Отсутствует или минимальная из-за потери чувствительности |
| Кожа вокруг |
Отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема |
Бледная, холодная, атрофичная, безволосая, блестящая |
Теплая (если нет ишемии), сухая, с трещинами, деформации стопы ("стопа Шарко") |
| Пульсация артерий |
Сохранена |
Резко ослаблена или отсутствует |
Сохранена (если нет сопутствующей ишемии) |
| Ключевой признак |
Признаки ХВН (варикоз, отек) |
Отсутствие пульса, низкий АЛПИ |
Потеря чувствительности, наличие гиперкератоза |
Тщательный анализ клинических признаков, представленных в таблице, в большинстве случаев позволяет предположить основной этиологический фактор язвы еще до проведения инструментальных исследований.
5. Возможные заболевания
Изъязвление кожи является не самостоятельным заболеванием, а симптомом широкого спектра патологий:
- Заболевания сосудов: Варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, атеросклероз артерий нижних конечностей, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
- Эндокринные заболевания: Сахарный диабет (синдром диабетической стопы).
- Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты: Системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом, криоглобулинемия.
- Дерматологические заболевания: Пиодермия гангренозная, некротизирующий фасциит.
- Онкологические заболевания: Базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома, саркома Капоши, метастазы в кожу.
- Инфекционные заболевания: Туберкулез, сифилис, лепра, лейшманиоз, глубокие микозы.
- Гематологические заболевания: Серповидно-клеточная анемия, талассемия (могут вызывать язвы из-за окклюзии мелких сосудов).
- Неврологические заболевания: Травмы спинного мозга, сирингомиелия, периферические нейропатии другой этиологии.
Широкий перечень возможных заболеваний подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода к пациенту с кожной язвой, так как причина может лежать в сфере компетенции различных специалистов.
6. К какому врачу обращаться
Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины язвы и общего состояния пациента. Маршрутизация пациента выглядит следующим образом:
- Врач общей практики / Терапевт / Педиатр: Первичное звено. Врач проводит первоначальный осмотр, назначает базовые анализы и может направить к узкому специалисту.
- Хирург (общий, сосудистый, гнойный): Ведущий специалист в лечении большинства язв, особенно сосудистого генеза, пролежней и инфицированных язв. Сосудистый хирург занимается восстановлением кровотока, флеболог - лечением венозной патологии.
- Дерматолог: Специалист по диагностике и лечению язв, вызванных кожными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями. Проводит биопсию и дифференциальную диагностику с опухолями кожи.
- Эндокринолог: Необходим всем пациентам с язвами на фоне сахарного диабета для коррекции гликемии и ведения пациента в рамках кабинета "Диабетическая стопа".
- Ревматолог: Занимается лечением пациентов, у которых язвы являются проявлением системных заболеваний соединительной ткани или васкулитов.
- Онколог: При подтверждении злокачественной природы язвы.
- Инфекционист: При специфических инфекциях (туберкулез, лепра и др.).
Идеальной моделью ведения пациентов с хроническими язвами является междисциплинарная команда, включающая хирурга, дерматолога, эндокринолога, а также специалиста по лечению ран (wound care specialist) и медицинскую сестру, что доказано улучшает исходы лечения согласно международным исследованиям (дата обращения: 15.01.2025).
Таким образом, успешное лечение кожной язвы редко является задачей одного врача и требует скоординированной работы команды специалистов для воздействия на все звенья патогенеза.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/667_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Профилактика и лечение пролежней у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733 (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Заболевания артерий нижних конечностей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2019. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/12 (дата обращения: 15.01.2025).
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2367-2375. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1615439 (дата обращения: 15.01.2025).
- Bonham PA, Kelechi TJ, Mueller M, et al. Guideline for the Management of Wounds in Patients With Lower-Extremity Venous Disease: An Executive Summary. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2023;50(5):377-391. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37844093/ (дата обращения: 15.01.2025).
- NICE guideline [NG19] Leg ulcer (venous). National Institute for Health and Care Excellence, 2023. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 (дата обращения: 15.01.2025).
- Powers, J. G., Higham, C., Broussard, K., & Phillips, T. J. (2016). Wound healing and treating wounds: Chronic wound care and management. Journal of the American Academy of Dermatology, 74(4), 607-625. - URL: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(15)02572-8/fulltext (дата обращения: 15.01.2025).
- Alavi, A., Sibbald, R. G., Phillips, T. J., et al. (2019). What's new: Management of venous leg ulcers: Approach to venous leg ulcers. Journal of the American Academy of Dermatology, 81(5), 1-4. - URL: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)32679-X/fulltext (дата обращения: 15.01.2025).
- Rastogi, A., & Nighat, A. (2022). Atypical Wounds. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568778/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Wound cleansing for treating venous leg ulcers. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011675.pub2/full (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Почему рана на ноге не заживает уже несколько месяцев?
Длительно не заживающая рана (более 4-6 недель) называется хронической язвой. Чаще всего это не самостоятельная проблема, а симптом основного заболевания, которое нарушает питание тканей. Основные причины – это нарушение венозного оттока (варикоз), недост
2
У меня диабет, и я нашел язву на стопе, но она совсем не болит. Это опасно?
Да, это очень опасно. Отсутствие боли при язве у пациента с сахарным диабетом – это признак нейропатии, то есть повреждения нервных окончаний. Вы не чувствуете боли, но разрушительный процесс в тканях продолжается, что может привести к тяжелым инфекциям и
3
Язва на пальце ноги очень сильно болит, особенно по ночам, и кожа вокруг бледная и холодная. Что это может быть?
Сильная боль, усиливающаяся в горизонтальном положении, а также бледность и холодность кожи – это классические признаки артериальной (ишемической) язвы. Такие симптомы говорят о критическом недостатке притока крови к тканям. Это состояние требует незамедл
4
Зачем врач хочет взять биопсию (кусочек ткани) из язвы? Он подозревает рак?
Биопсия – это "золотой стандарт" диагностики для любой длительно не заживающей или необычно выглядящей язвы. Хотя одна из целей – исключить злокачественный процесс, это далеко не единственная причина. Биопсия помогает подтвердить диагноз при редких воспал
5
Можно ли вылечить венозную язву только мазями и повязками?
Нет, местное лечение с помощью мазей и повязок является важной, но лишь одной из составляющих терапии. Основа лечения венозной язвы – это борьба с ее причиной, то есть с венозным застоем. Ключевым методом является компрессионная терапия (эластичные бинты
6
У моего лежачего родственника появилось красное пятно на крестце, которое не бледнеет при надавливании. Что делать?
Небледнеющее покраснение в месте костного выступа у иммобилизованного пациента – это первая стадия пролежня. Это сигнал о том, что кровообращение в этой области уже нарушено. Необходимо немедленно принять меры: максимально уменьшить давление на этот участ
