Нарушение лактации: этиология, диагностика и принципы ведения
Список сокращений
- ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
- ГВ - Грудное вскармливание
- ПНМ - Предполагаемая недостаточность молока (Perceived Insufficient Milk)
- ИППП - Инфекции, передаваемые половым путем
- ИМТ - Индекс массы тела
- КР - Клинические рекомендации
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- НЛ - Нарушение лактации
- ОАК - Общий анализ крови
- СПКЯ - Синдром поликистозных яичников
- ТТГ - Тиреотропный гормон
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЦНС - Центральная нервная система
- IBCLC - International Board Certified Lactation Consultant (Международный сертифицированный консультант по лактации)
Краткий глоссарий
- Агалактия - полное отсутствие выработки грудного молока после родов.
- Галактагоги - лекарственные средства, фитопрепараты или пищевые продукты, стимулирующие выработку грудного молока.
- Галакторея - выделение молока из молочных желез, не связанное с процессом грудного вскармливания.
- Гипогалактия - пониженная секреторная способность молочных желез, недостаточное образование молока. Различают первичную (истинную) и вторичную.
- Гипергалактия - избыточная выработка грудного молока, превышающая потребности ребенка.
- Лактация - процесс образования, накопления и периодического выведения грудного молока у млекопитающих.
- Лактогенез - многоэтапный процесс развития и начала функционирования молочной железы.
- Мастит - воспаление ткани молочной железы, чаще всего инфекционной природы.
- Окситоциновый рефлекс (рефлекс изгнания молока) - рефлекторное сокращение миоэпителиальных клеток вокруг альвеол молочной железы под действием гормона окситоцина, приводящее к выделению молока.
- Синдром Шихана - послеродовой гипопитуитаризм, некроз гипофиза, вызванный массивной кровопотерей и гипотонией в родах.
1. Определение
Нарушение лактации (НЛ) - это собирательный термин, охватывающий широкий спектр состояний, характеризующихся отклонениями в процессе выработки, секреции и выделения грудного молока, которые не соответствуют физиологическим потребностям ребенка. Эти нарушения могут проявляться как в виде недостаточной продукции молока (гипогалактия, агалактия), так и в виде его избыточной выработки (гипергалактия) или патологического выделения вне периода кормления (галакторея).
Нарушения лактации представляют собой мультифакториальную проблему, затрагивающую здоровье как матери, так и младенца, и требующую комплексного подхода к диагностике и лечению.
Классификация нарушений лактации
Клинически значимые нарушения лактации можно классифицировать по объему вырабатываемого молока и адекватности процесса его выделения.
- Гипогалактия: Наиболее распространенное нарушение, характеризующееся недостаточной продукцией молока для удовлетворения пищевых потребностей ребенка.
- Первичная (истинная) гипогалактия встречается редко (менее 5% случаев) и обусловлена анатомическими или тяжелыми гормональными проблемами у матери (гипоплазия железистой ткани, синдром Шихана, нелеченный гипотиреоз).
- Вторичная гипогалактия составляет подавляющее большинство случаев и является следствием неэффективной организации грудного вскармливания, проблем со здоровьем матери или ребенка, возникших после родов.
- Агалактия: Полное отсутствие молока. Это крайне редкое состояние, обычно связанное с тяжелыми врожденными аномалиями молочных желез или серьезными эндокринными катастрофами.
- Гипергалактия: Избыточная продукция молока, которая может приводить к дискомфорту у матери (нагрубание, рецидивирующие лактостазы) и проблемам у ребенка (срыгивания, беспокойство у груди, жидкий стул из-за дисбаланса "переднего" и "заднего" молока).
- Галакторея: Выделение молока или молокоподобной жидкости из молочных желез вне физиологического периода лактации. Часто является симптомом гиперпролактинемии, вызванной аденомой гипофиза, приемом определенных медикаментов или эндокринными заболеваниями.
Классификация нарушений лактации по количественному признаку (недостаток, избыток или отсутствие молока) является основополагающей для определения дальнейшей диагностической и лечебной тактики.
![]()
2. Причины
Этиология нарушений лактации многообразна и может быть разделена на три основные группы: факторы со стороны матери, факторы со стороны ребенка и ятрогенные/социальные факторы.
Факторы со стороны матери
- Анатомические и структурные особенности молочных желез:
- Гипоплазия железистой ткани: Недостаточное развитие железистой ткани, которое может быть врожденным. Характеризуется широко расставленными молочными железами асимметричной или тубулярной формы с большими ареолами.
- Хирургические вмешательства: Редукционная маммопластика, аугментация с периареолярным доступом, удаление фиброаденом или кист с повреждением протоков или нервных окончаний могут нарушить как выработку, так и выделение молока.
- Эндокринные нарушения:
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Гормональный дисбаланс (гиперандрогения, инсулинорезистентность) может интерферировать с нормальным развитием железистой ткани во время беременности и лактогенезом. [Источник: PubMed Central - The Effect of Polycystic Ovary Syndrome on Breastfeeding Outcomes (дата обращения: 20.01.2025)].
- Заболевания щитовидной железы: Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут негативно влиять на уровни пролактина и окситоцина. Послеродовой тиреоидит - частая, но часто недиагностируемая причина вторичной гипогалактии.
- Синдром Шихана: Некроз гипофиза вследствие массивного послеродового кровотечения приводит к дефициту всех тропных гормонов, включая пролактин, что делает лактацию невозможной.
- Задержка частей плаценты в матке: Оставшаяся плацентарная ткань продолжает продуцировать прогестерон, который является антагонистом пролактина и блокирует начало лактогенеза II стадии (приход молока).
- Сахарный диабет: Плохо контролируемый диабет 1-го или 2-го типа, а также гестационный диабет могут задерживать начало обильной лактации.
- Острые и хронические заболевания:
- Тяжелая анемия, послеродовое кровотечение, преэклампсия.
- Ожирение (ИМТ > 30): Адипоциты могут влиять на гормональный фон, а также механически затруднять прикладывание ребенка.
- Психоэмоциональный стресс и послеродовая депрессия: Высокий уровень кортизола и адреналина может подавлять рефлекс выделения молока (окситоциновый рефлекс).
- Прием медикаментов:
- Комбинированные оральные контрацептивы (содержащие эстрогены).
- Некоторые диуретики.
- Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин).
- Псевдоэфедрин (противоотечное средство).
Причины гипогалактии со стороны матери крайне разнообразны, от анатомических особенностей до сложных эндокринных и психологических состояний, что требует тщательного сбора анамнеза.
Факторы со стороны ребенка
- Неэффективное сосание и неправильное прикладывание:
Это самая частая причина вторичной гипогалактии. Неправильный захват груди (неглубокий, "сосочный") не обеспечивает адекватной стимуляции ареолы и, как следствие, не запускает в должной мере нейрогормональные рефлексы выработки пролактина и окситоцина. Молочная железа не опорожняется эффективно, что по принципу обратной связи сигнализирует организму о необходимости снизить выработку молока.
- Анатомические особенности полости рта:
- Анкилоглоссия (короткая уздечка языка): Ограничивает подвижность языка, мешая ему совершать волнообразные движения, необходимые для эффективного "доения" груди.
- Расщелина твердого или мягкого нёба ("волчья пасть"): Ребенок не может создать необходимый вакуум для сосания.
- Ретрогнатия или микрогнатия (маленькая, смещенная назад нижняя челюсть).
- Состояние здоровья ребенка:
- Недоношенность и низкая масса тела при рождении: Такие дети часто имеют слабый сосательный рефлекс, быстро устают.
- Неврологические нарушения: Гипотонус или гипертонус мышц, родовые травмы ЦНС.
- Врожденные пороки сердца, заболевания дыхательной системы: Затрудняют координацию сосания, глотания и дыхания.
- Гипербилирубинемия (желтуха): Выраженная желтуха делает ребенка вялым и сонливым, он реже требует грудь и сосет менее активно.
Здоровье и анатомо-физиологические особенности ребенка играют ключевую роль в стимуляции и поддержании лактации, а проблемы с сосанием являются ведущей причиной недостатка молока.
Ятрогенные и социальные факторы
- Нерегламентированное использование докорма и пустышек:
- Раннее введение докорма смесью из бутылки без медицинских показаний снижает частоту прикладываний к груди, что ведет к уменьшению стимуляции и падению выработки молока.
- Использование пустышки может изменять механику сосания ("путаница сосков") и удовлетворять сосательный рефлекс ребенка в обход груди.
- Неправильная организация ГВ:
- Кормление по строгому режиму, а не по требованию.
- Ограничение времени пребывания у груди.
- Раздельное пребывание матери и ребенка после родов.
- Отсутствие ночных кормлений (в ночные и предутренние часы уровень пролактина максимален).
- Недостаточная информированность и поддержка:
- Отсутствие квалифицированной помощи в роддоме по налаживанию ГВ.
- Противоречивые советы от медицинского персонала или родственников.
- Недостаток поддержки со стороны семьи и общества.
Ятрогенные и социальные факторы, особенно некорректная организация грудного вскармливания на старте, вносят значительный вклад в развитие вторичной гипогалактии.
3. Диагностика
Диагностика нарушений лактации - это в первую очередь клиническая оценка диады "мать-дитя", а не поиск одного конкретного лабораторного маркера.
![]()
Сбор анамнеза и оценка организации ГВ
Ключевые вопросы для матери:
- Анамнез беременности и родов: Осложнения (преэклампсия, кровотечение), способ родоразрешения, медикаменты в родах.
- Анамнез матери: Хронические заболевания (диабет, СПКЯ, болезни щитовидной железы), операции на молочных железах, принимаемые препараты.
- Лактационный анамнез: День "прихода" молока (в норме 2-4 сутки), были ли нагрубания, как часто и как долго ребенок сосет грудь (днем и ночью), использует ли пустышку или получает докорм (чем, из чего, в каком объеме), чувствует ли мать "приливы" молока.
- Психоэмоциональное состояние: Уровень стресса, наличие поддержки, симптомы послеродовой депрессии.
Тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев предположить основную причину нарушения лактации еще до проведения объективного осмотра.
Объективное обследование матери и ребенка
Осмотр матери:
- Оценка молочных желез: Размер, форма, симметричность, наличие послеоперационных рубцов, состояние сосков и ареол (плоские, втянутые, трещины). Пальпация для выявления уплотнений, болезненности (признаки лактостаза, мастита).
- Наблюдение за кормлением: Оценка позы матери и ребенка, оценка прикладывания (захвата груди). Используются стандартизированные шкалы, например, LATCH. Эффективный захват: рот ребенка широко открыт, губы вывернуты, подбородок касается груди, асимметричный захват (больше ареолы видно над верхней губой, чем под нижней), слышны глотки.
Оценка состояния ребенка:
- Объективные признаки достаточности питания:
- Динамика массы тела: Это самый надежный критерий. Допустима потеря до 7-10% от массы тела при рождении в первые 3-4 дня. Далее прибавка должна составлять не менее 20-30 г/сутки или 125-150 г/неделю.
- Частота и характер мочеиспусканий: После 4-5 дня жизни - не менее 6-8 хорошо наполненных подгузников в сутки, моча светлая, без запаха.
- Частота и характер стула: После 4-5 дня - не менее 3-4 раз в сутки, стул желтый, кашицеобразный.
- Осмотр ребенка: Оценка общего состояния, тургора кожи, цвета слизистых, состояния родничка. Осмотр полости рта на предмет анкилоглоссии, расщелин нёба.
Объективная оценка динамики веса ребенка и количества мокрых пеленок является "золотым стандартом" для подтверждения или опровержения диагноза гипогалактии.
![]()
Лабораторные и инструментальные методы
Применяются по показаниям при подозрении на наличие у матери сопутствующей патологии:
- Общий анализ крови (ОАК): Для исключения анемии.
- Биохимический анализ крови: Глюкоза натощак (для исключения сахарного диабета).
- Гормональное исследование: ТТГ, свободный Т4 (для диагностики патологии щитовидной железы), пролактин (при подозрении на галакторею или синдром Шихана), тестостерон, ЛГ, ФСГ (при подозрении на СПКЯ).
- УЗИ молочных желез: При подозрении на абсцесс, кисты, новообразования.
- УЗИ органов малого таза: Для исключения остатков плацентарной ткани.
Дополнительные методы исследования назначаются таргетированно для верификации основного заболевания, которое могло стать причиной нарушения лактации, и не являются рутинными в диагностике.
4. Дифференциальная диагностика
Ключевой задачей является дифференциация истинной гипогалактии от предполагаемой (кажущейся) недостаточности молока (ПНМ). ПНМ - это состояние, при котором мать считает, что у нее мало молока, в то время как ребенок получает его в достаточном количестве и хорошо прибавляет в весе.
По данным ВОЗ, ПНМ является основной причиной необоснованного введения докорма и преждевременного прекращения грудного вскармливания. Правильная дифференциальная диагностика здесь имеет критическое значение. [Источник: World Health Organization - Infant and young child feeding (дата обращения: 10.02.2025)].
Причинами ПНМ часто служат:
- Незнание матерью физиологических особенностей лактации (мягкая грудь между кормлениями, отсутствие чувства "прилива").
- Особенности поведения ребенка ("скачки роста", частые прикладывания вечером - "кластерные кормления", плач, который не связан с голодом).
- Сравнение себя с другими матерями или объемов сцеженного молока с нормой на упаковке смеси.
Таблица 1. Сравнительная характеристика истинной и предполагаемой гипогалактии
| Признак |
Истинная гипогалактия |
Предполагаемая недостаточность молока (ПНМ) |
| Прибавка веса ребенка |
Ниже нормы (
| В пределах возрастной нормы (≥125 г/неделю) |
| Мочеиспускания |
Менее 6 раз в сутки, моча концентрированная |
6-8 и более раз в сутки, моча светлая |
| Стул |
Редкий, скудный, "голодный" |
Регулярный, соответствует возрасту |
| Поведение ребенка |
Вялый, сонливый, либо беспокойный, плачет после кормления, "висит на груди" часами, но глотки редкие |
Активный, бодрый, может быть беспокойным из-за колик или скачка роста, но между кормлениями есть периоды спокойствия |
| Состояние матери |
Могут отсутствовать "приливы", грудь постоянно "пустая" |
Субъективное ощущение "пустой" груди, тревожность |
| Контрольное взвешивание |
Показывает низкий объем высосанного молока |
Показывает достаточный объем (метод не рекомендован для рутинного использования из-за высокой погрешности и повышения тревожности матери) |
Дифференциальная диагностика между истинным и кажущимся недостатком молока проводится на основании объективных данных о состоянии ребенка (вес, диурез), а не на субъективных ощущениях матери.
5. Возможные заболевания
Нарушение лактации может быть как самостоятельной проблемой (чаще всего, из-за неправильной организации ГВ), так и симптомом ряда заболеваний.
Заболевания и состояния, ассоциированные с гипогалактией
- Эндокринная патология: Послеродовой тиреоидит, гипотиреоз, СПКЯ, сахарный диабет, синдром Шихана.
- Послеродовые осложнения: Субинволюция матки, эндометрит (из-за задержки частей плаценты).
- Воспалительные заболевания молочной железы: Лактостаз, неинфекционный и инфекционный мастит, абсцесс молочной железы. Эти состояния не всегда снижают общую выработку молока, но могут сделать кормление из пораженной груди невозможным и болезненным.
- Психические расстройства: Послеродовая депрессия, тревожные расстройства.
Заболевания, ассоциированные с галактореей
- Пролактинома: Доброкачественная опухоль гипофиза, секретирующая избыток пролактина.
- Первичный гипотиреоз: Низкий уровень тиреоидных гормонов по принципу обратной связи стимулирует выработку тиреотропин-рилизинг-гормона, который, в свою очередь, может стимулировать и секрецию пролактина.
- Хроническая почечная недостаточность: Нарушение клиренса пролактина.
- Побочное действие лекарств: Антипсихотики (галоперидол, рисперидон), антидепрессанты (СИОЗС), противорвотные (метоклопрамид, домперидон), антигипертензивные (метилдопа).
Своевременная диагностика и лечение основного заболевания часто приводят к нормализации процесса лактации.
Таблица 2. Заболевания, влияющие на лактацию, и их ключевые диагностические маркеры
| Заболевание/Состояние |
Ключевые симптомы помимо НЛ |
Диагностические маркеры |
| Послеродовой гипотиреоз |
Усталость, зябкость, запоры, депрессия, выпадение волос |
Повышенный ТТГ, сниженный св. Т4 |
| Синдром Шихана |
Отсутствие лактации, аменорея, апатия, гипотония, потеря лобковых и подмышечных волос |
Низкие уровни всех тропных гормонов гипофиза (пролактин, ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ), МРТ гипофиза |
| Задержка частей плаценты |
Длительные кровянистые выделения из половых путей, субинволюция матки |
УЗИ органов малого таза |
| Пролактинома (при галакторее) |
Нарушения менструального цикла, головные боли, сужение полей зрения |
Высокий уровень пролактина в крови, МРТ головного мозга с контрастированием |
| Послеродовая депрессия |
Подавленное настроение, ангедония, нарушения сна и аппетита, суицидальные мысли |
Клиническая оценка с использованием шкал (например, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии) |
Системный подход к диагностике, включающий оценку эндокринного, гинекологического и психоэмоционального статуса женщины, является обязательным при подозрении на первичную гипогалактию.
6. К какому врачу обращаться
Проблема нарушений лактации требует междисциплинарного подхода. Маршрутизация пациентки зависит от предполагаемой причины проблемы.
- Консультант по грудному вскармливанию (IBCLC) или специалист по ГВ: Это первая линия помощи при подозрении на вторичную гипогалактию, связанную с организацией кормления. Специалист оценит прикладывание, позу, эффективность сосания и даст практические рекомендации.
- Педиатр или неонатолог: Необходим для оценки состояния ребенка, контроля набора веса и исключения патологий, мешающих эффективному сосанию.
- Акушер-гинеколог: Ведет наблюдение за женщиной в послеродовом периоде, диагностирует и лечит гинекологические осложнения (субинволюция матки, эндометрит), консультирует по вопросам контрацепции.
- Эндокринолог: Консультация необходима при подозрении на гормональные причины нарушения лактации (заболевания щитовидной железы, СПКЯ, гиперпролактинемия).
- Маммолог или хирург: При наличии структурных проблем молочной железы (абсцесс, последствия операций).
- Психотерапевт или психолог: Для диагностики и лечения послеродовой депрессии и тревожных расстройств.
Командная работа специалистов различного профиля обеспечивает наиболее эффективное решение проблемы нарушений лактации.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Нормальная беременность" (Код по МКБ-10: Z34). Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/1_1 (дата обращения: 15.02.2025). В данных рекомендациях освещаются вопросы подготовки к лактации и основы поддержки ГВ в раннем послеродовом периоде.
- Клинические рекомендации "Послеродовой уход и обследование". Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию, ссылка может обновляться) (дата обращения: 15.02.2025). Описывает ведение послеродового периода, включая диагностику осложнений, способных повлиять на лактацию.
- Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) Clinical Protocols. - URL: https://www.bfmed.org/protocols (дата обращения: 18.02.2025). Сборник клинических протоколов по различным аспектам грудного вскармливания, включая гипогалактию (протокол №9), мастит, анкилоглоссию и др.
- World Health Organization (WHO). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva: World Health Organization; 2017. - URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086 (дата обращения: 20.02.2025).
- Amir L.H., et al. (2021). Cochrane Database of Systematic Reviews. "Lactation failure: A systematic review of the literature." - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (поиск по теме) (дата обращения: 21.02.2025). Мета-анализ, посвященный причинам и факторам риска неудач в грудном вскармливании.
- Grzeskowiak, L. E., Smithers, L. G., & Grivell, R. M. (2020). Effects of domperidone on milk production in mothers of preterm neonates: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Human Lactation. - URL: https://journals.sagepub.com/home/jhl (поиск по названию статьи) (дата обращения: 22.02.2025). Пример актуального исследования эффективности галактагогов.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Postnatal care (QS37). - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/qs37 (дата обращения: 25.02.2025). Стандарты качества оказания помощи в послеродовом периоде, включая поддержку грудного вскармливания в Великобритании.
- Wambach K., Spencer B. Breastfeeding and Human Lactation, 6th Edition. Jones & Bartlett Learning, 2020. - ISBN: 978-1284151579. Фундаментальное руководство по лактации и грудному вскармливанию.
Популярные вопросы и ответы
1
Как понять, хватает ли моему ребенку молока? Он часто плачет и просит грудь.
Самыми надежными показателями того, что ребенок получает достаточно молока, являются стабильная прибавка в весе (не менее 125-150 граммов в неделю после первых дней жизни) и достаточное количество мокрых подгузников (6-8 и более в сутки). Поведение ребенк
2
Моя грудь стала мягкой и больше не "наливается", как в первые недели. Значит ли это, что молоко пропадает?
Ощущение "пустой" или мягкой груди часто является признаком установившейся лактации, когда выработка молока подстраивается под потребности ребенка по принципу "спрос-предложение". Это не означает, что молока стало меньше. Главными ориентирами остаются вес
3
Мне кажется, у меня мало молока. Может, стоит начать принимать какие-нибудь таблетки или чаи для лактации?
Причин недостаточной выработки молока может быть много: от техники прикладывания до состояния здоровья матери. Прежде чем использовать какие-либо средства (галактагоги), важно определить точную причину вместе со специалистом, так как основной метод увелич
4
У меня была операция на груди несколько лет назад. Смогу ли я кормить?
Возможность грудного вскармливания после хирургических вмешательств на молочных железах зависит от типа операции и от того, насколько были затронуты млечные протоки и нервные окончания. Во многих случаях лактация возможна, но может потребоваться дополните
5
Ребенок плохо берет грудь, мне больно кормить, и на сосках появились трещины. Это нормально?
Боль при кормлении и трещины на сосках не являются нормой. Чаще всего это признаки неправильного прикладывания ребенка к груди. Неэффективный захват не только вызывает дискомфорт у матери, но и может приводить к недостаточному опорожнению груди и, как сле
6
Нужно ли сцеживаться после каждого кормления, чтобы "увеличить" количество молока?
В большинстве случаев при кормлении по требованию и правильном прикладывании молочная железа вырабатывает столько молока, сколько необходимо ребенку. Рутинные сцеживания без медицинских показаний не требуются и могут привести к избыточной выработке молока
