a:2:{s:4:"TEXT";s:98969:"
Кашель: Клинический справочник
Кашель – это один из наиболее распространенных симптомов, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью. Он является важным защитным рефлексом, направленным на очищение дыхательных путей от инородных частиц, микроорганизмов и избытка слизи. Однако, будучи защитным механизмом, кашель также может быть проявлением серьезных заболеваний, требующих тщательной диагностики и лечения. Понимание этиологий, патогенеза, а также дифференциально-диагностических подходов к кашлю критически важно для эффективного ведения пациентов всех возрастных групп.
Список сокращений
- АПФ – Ангиотензинпревращающий фермент
- БА – Бронхиальная астма
- ВДП – Верхние дыхательные пути
- ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- ИАПФ – Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- КТ – Компьютерная томография
- ЛОР – Оториноларинголог (ухо-горло-нос)
- НДП – Нижние дыхательные пути
- ОАК – Общий анализ крови
- ОГК – Органы грудной клетки
- ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция
- РСВ – Респираторно-синцитиальный вирус
- СПНЗ – Синдром постназального затека
- ФБС – Фибробронхоскопия
- ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
- ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия
Краткий глоссарий
- Аускультация – Метод физического исследования, заключающиися в выслушиваний звуков, возникающих в процессе жизнедеятельности органов (в данном контексте – легких и сердца).
- Бронхоспазм – Сужение просвета бронхов, вызванное сокращением их гладкой мускулатуры.
- Дисфагия – Нарушение глотания.
- Дисфония – Нарушение голоса, хрипота.
- Кровохарканье – Выделение крови с мокротой при кашле.
- Круп – Острый ларинготрахеобронхит, характеризующиися "лающим" кашлем, осиплостью голоса и стридором.
- Мокрота – Секрет, выделяемый из дыхательных путей при кашле.
- Одышка – Субъективное ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание.
- Патогенез – Механизмы развития болезни.
- Плевральный выпот – Скопление жидкости в плевральной полости.
- Ринит – Воспаление слизистой оболочки носа (насморк).
- Стридор – Свистящий шум, возникающий при прохождений воздуха через суженные дыхательные пути (часто при вдохе).
- Хрипы – Патологические шумы, выслушиваемые в легких при аускультаций.
1. Определение
Кашель – это сложный защитный рефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей инородных частиц, микроорганизмов, избыточной слизи или патологического секрета. Он является одним из наиболее частых симптомов, свидетельствующих о наличий патологического процесса в дыхательной системе, а иногда и за ее пределами. Кашель может быть вызван механическим, химическим, термическим или воспалительным раздражением рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани, трахей, бронхов, плевры, а также диафрагмы, пищевода и даже желудка [1, 2].
1.1. Физиология кашля
Кашлевой рефлекс инициируется раздражением чувствительных рецепторов (кашлевых рецепторов, или механорецепторов и хеморецепторов), расположенных преимущественно в задней стенке глотки, гортани, трахее, крупных бронхах и бифуркаций трахей. Рецепторы также присутствуют в носоглотке, околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, диафрагме, перикарде и пищеводе.
Афферентные импульсы от этих рецепторов передаются по блуждающему нерву (X пара черепных нервов), языкоглоточному нерву (IX пара), верхнему гортанному нерву и троиничному нерву (V пара) в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге [3].
Эфферентные пути кашлевого рефлекса включают блуждающий, диафрагмальный и спинномозговые нервы, иннервирующие мышцы грудной клетки и брюшного пресса. Кашлевой акт состоит из трех фаз:
- Инспираторная фаза: Глубокий вдох, наполняющий легкие воздухом.
- Компрессионная фаза: Закрытие голосовой щели, сокращение дыхательных мышц, что приводит к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления.
- Экспираторная фаза: Резкое открытие голосовой щели, приводящее к форсированному выдоху с высокой скоростью воздушного потока, что способствует удалению содержимого из дыхательных путей.
1.2. Классификация кашля
Кашель классифицируется по нескольким параметрам, что помогает в дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.
1.2.1. По длительности
- Острый кашель: Длится менее 3 недель. Чаще всего связан с острыми респираторными вирусными инфекциями.
- Подострый кашель: Длится от 3 до 8 недель. Часто является следствием постинфекционного воспаления или затянувшегося восстановления после ОРВИ, а также может указывать на начало хронического заболевания.
- Хронический кашель: Длится более 8 недель. Требует тщательной диагностики, так как может быть симптомом серьезных хронических заболеваний дыхательной системы или других органов. У детей хроническим считается кашель, длящиися более 4 недель [4].
1.2.2. По характеру
- Продуктивный (влажный, с мокротой) кашель: Сопровождается выделением мокроты. Указывает на гиперсекрецию слизи и воспалительный процесс в дыхательных путях.
- Непродуктивный (сухой) кашель: Не сопровождается выделением мокроты. Может быть вызван раздражением слизистой оболочки, бронхоспазмом, плевральными изменениями или быть постинфекционным.
1.2.3. По тембру и специфике
- "Лающий" кашель: Характерен для ларингита, трахеита, крупа (особенно у детей).
- Свистящий кашель: Часто сопутствует бронхообструкций (например, при бронхиальной астме).
- Кашель с отхождением "корочек": Может указывать на атрофический процесс.
- Кашель со рвотой: Часто встречается у детей при сильном кашле, коклюше.
- Битональный кашель: Изменение тембра голоса (осиплость) и кашля, часто при сдавлений возвратного нерва (например, опухолью).
1.2.4. Значение кашля как защитного механизма
Кашель играет ключевую роль в поддержаний чистоты и проходимости дыхательных путей. Он является мощным рефлексом, способным удалить из дыхательных путей слизь, микроорганизмы, частицы пищи, пыль, дым и другие инородные тела. Нарушение кашлевого рефлекса (например, при неврологических заболеваниях, приеме седативных препаратов) может привести к накоплению секрета в дыхательных путях, что повышает риск развития пневмоний и других инфекционных осложнений [5].
![Схема рефлекторной дуги кашля, демонстрирующая афферентные и эфферентные пути.]()
2. Причины
Причины кашля чрезвычаино разнообразны и зависят от его длительности, характера, возраста пациента и сопутствующих симптомов. Правильная идентификация причины – ключ к успешному лечению.
2.1. Острый кашель (до 3 недель)
Острый кашель является наиболее распространенным типом и чаще всего связан с инфекциями.
- Вирусные инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ): Самая частая причина. Включают простуду, грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирус, коронавирусы. Кашель может быть сухим в начале и стать продуктивным позже. Часто сопровождается ринитом, фарингитом, лихорадкой, недомоганием [6].
- Острый бронхит: Воспаление слизистой оболочки бронхов, часто вирусной этиологий. Кашель продуктивный, с выделением слизистой или слизисто-гноиной мокроты.
- Пневмония (воспаление легких): Инфекционное заболевание легких, вызванное бактериями, вирусами или грибами. Кашель может быть как сухим, так и продуктивным, часто сопровождается высокой температурой, одышкой, болью в груди.
- Коклюш (Pertussis): Высококонтагиозная бактериальная инфекция (вызываемая Bordetella pertussis), особенно опасная для детей раннего возраста. Характеризуется приступами судорожного кашля, за которыми следует шумный вдох ("реприза"), иногда рвота. Часто кашель сначала легкий, затем становится приступообразным [7]. Вакцинированные лица могут болеть атипично, с затяжным, но нетипичным кашлем.
- Аспирация инородного тела: Особенно актуально для детей. Внезапный, приступообразный кашель, который может сопровождаться удушьем, цианозом. Требует немедленной медицинской помощи.
- Обострение хронических заболеваний: У пациентов с бронхиальной астмой или ХОБЛ острый кашель может быть признаком обострения, часто спровоцированного инфекцией или воздеиствием аллергенов/раздражителей.
- Ингаляция раздражающих веществ: Вдыхание дыма, химических паров, пыли.
2.2. Подострый кашель (3-8 недель)
Подострый кашель часто является переходным состоянием или признаком неполного разрешения острого процесса.
- Постинфекционный кашель: Самая частая причина. Продолжается после разрешения острой инфекций ВДП/НДП из-за повышенной чувствительности дыхательных путей и сохраняющегося воспаления. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты.
- Коклюш: Кашель может оставаться подострым в период восстановления, даже если острые приступы купированы.
- Микоплазменная/хламидииная инфекция: Эти атипичные бактериальные инфекций часто вызывают затяжной, сухой кашель, который может длиться несколько недель.
- Начало бронхиальной астмы: Кашель может быть единственным симптомом развивающеися астмы, особенно у детей и молодых взрослых.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, который может достигать гортани и трахей, вызывая раздражение и кашель. Может проявляться как подострый или хронический кашель.
2.3. Хронический кашель (более 8 недель)
Хронический кашель требует системного подхода к диагностике, поскольку его причины могут быть разнообразными и порой неочевидными. У детей хроническим считается кашель, длящиися более 4 недель [4].
2.3.1. Основные причины у взрослых
Согласно рекомендациям Американского колледжа грудных врачей (ACCP), три наиболее частые причины хронического кашля у некурящих взрослых, не принимающих ингибиторы АПФ и имеющих нормальную рентгенограмму ОГК:
- Синдром постназального затека (СПНЗ), или "дренаж по задней стенке глотки": Избыточное образование слизи в носоглотке, которая стекает по задней стенке глотки, раздражая кашлевые рецепторы. Часто ассоциируется с ринитом, синуситом.
- Бронхиальная астма (БА): Кашель может быть основным или единственным проявлением астмы (кашлевой вариант астмы). Характеризуется ночным усилением, появлением после физической нагрузки, контакта с аллергенами. Может сопровождаться свистящим дыханием, одышкой.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и далее в дыхательные пути (микроаспирация) или стимуляция вагусного нерва. Часто не сопровождается типичными симптомами изжоги, проявляясь только кашлем. Кашель часто усиливается в положений лежа или после еды.
Другие важные причины:
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): Основная причина у курильщиков. Хронический продуктивный кашель, часто утренний, с выделением слизистой мокроты.
- Прием лекарственных препаратов: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (например, каптоприл, эналаприл, лизиноприл) вызывают сухой, раздражающий кашель примерно у 10-20% пациентов. Кашель может появиться через несколько дней или даже месяцев после начала приема препарата.
- Рак легкого: Кашель, особенно недавно появившиися или изменивший характер у курильщика, всегда является "красным флагом". Может сопровождаться кровохарканьем, потерей веса, одышкой.
- Туберкулез легких: Затяжной кашель, часто с мокротой, может быть с кровохарканьем, сопровождается лихорадкой, ночным потом, потерей веса.
- Хронический бронхит: Часто является частью ХОБЛ, но может быть и самостоятельным диагнозом (хронический кашель с мокротой большую часть дней в течение как минимум 3 месяцев в году на протяжений 2 последовательных лет).
- Интерстициальные заболевания легких: Группа заболеваний, приводящих к фиброзу легочной ткани. Кашель сухой, упорный, сопровождается одышкой.
- Бронхоэктазы: Хроническое, необратимое расширение бронхов, часто с хроническим продуктивным кашлем и выделением большого количества гноиной мокроты.
- Сердечная недостаточность: Кардиальный кашель, вызванный застоем крови в легких, часто сухой, усиливается в положений лежа, сопровождается одышкой.
- Психогенный кашель: Кашель, не имеющий органической причины, часто исчезает во время сна, может быть стереотипным.
2.3.2. Основные причины у детей
Причины хронического кашля у детей несколько отличаются:
- Бронхиальная астма: Очень распространенная причина, особенно у детей с аллергией в анамнезе.
- Синдром постназального затека (СПНЗ): Часто связан с хроническим ринитом, синуситом, аденоидитом.
- Коклюш: Даже после курса лечения кашель может сохраняться длительное время.
- Муковисцидоз: Генетическое заболевание, поражающее экзокринные железы. Характеризуется хроническим продуктивным кашлем с вязкой мокротой, рецидивирующими легочными инфекциями.
- Дискинезия ресничек: Редкое генетическое заболевание, нарушающее мукоцилиарный клиренс.
- Инородное тело: Нераспознанное инородное тело в дыхательных путях может вызывать хронический кашель, часто с рецидивирующими пневмониями.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Встречается и у детей, проявляясь кашлем, особенно ночным.
- Хронический бактериальный бронхит: Отличается от муковисцидоза и бронхоэктазов, но требует длительной антибактериальной терапий.
2.4. Специальные формы кашля
- Психогенный кашель: Характеризуется стереотипностью, частотой, исчезновением во сне, отсутствием органической причины. Диагностика исключения.
- Ночной кашель: Может указывать на БА, ГЭРБ, сердечную недостаточность, СПНЗ (стекание слизи в горизонтальном положений).
- Кашель после еды: Часто связан с ГЭРБ, дисфагией или аспирацией.
- Кашель с отхождением мокроты (продуктивный) vs. сухой кашель: Продуктивный кашель чаще говорит о воспалений и гиперсекреций (бронхит, пневмония, ХОБЛ, муковисцидоз). Сухой кашель может быть при раздражений (ОРВИ, постинфекционный, БА, ИАПФ, интерстициальные заболевания).
Таблица 1: Основные причины кашля в зависимости от его длительности и возраста пациента
| Тип кашля |
Длительность |
Наиболее частые причины (Взрослые) |
Наиболее частые причины (Дети) |
| Острый |
| ОРВИ, острый бронхит, пневмония, грипп, обострение ХОБЛ/БА |
ОРВИ, бронхиолит (у младенцев), круп, коклюш (ранняя стадия), аспирация инородного тела |
| Подострый |
3-8 недель |
Постинфекционный кашель, коклюш, атипичные пневмоний (микоплазма, хламидий), начало БА/ГЭРБ |
Постинфекционный кашель, коклюш, атипичные пневмоний |
| Хронический |
> 8 недель |
СПНЗ, БА, ГЭРБ, ХОБЛ, ИАПФ-индуцированный, рак легкого, туберкулез, хронический бронхит, интерстициальные болезни легких, сердечная недостаточность |
БА, СПНЗ (аденоиды, синусит), коклюш (затяжной), муковисцидоз, инородное тело (нераспознанное), хронический бактериальный бронхит, ГЭРБ |
3. Диагностика
Диагностический поиск при кашле должен быть систематизированным и учитывать длительность, характер кашля, возраст пациента, анамнестические данные и результаты объективного обследования.
3.1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Тщательный сбор анамнеза является краеугольным камнем диагностики. Необходимо уточнить [4, 8]:
- Длительность кашля: Острый, подострый, хронический.
- Характер кашля: Сухой или продуктивный? Если продуктивный – цвет, консистенция, объем мокроты (слизистая, гноиная, кровянистая).
- Тембр кашля: "Лающий", битональный, приступообразный, с "репризами".
- Время суток: Усиление ночью (БА, ГЭРБ, СПНЗ, сердечная недостаточность), утром (ХОБЛ, хронический бронхит).
- Провоцирующие факторы: Холодный воздух, физическая нагрузка, аллергены, пыль, смех, разговоры, еда, изменение положения тела.
- Сопутствующие симптомы: Лихорадка, одышка, свистящее дыхание, боли в груди, изжога, насморк, боль в горле, потеря веса, утомляемость, дисфагия, дисфония.
- История курения: Активное/пассивное, стаж.
- Профессиональные вредности: Контакт с химикатами, пылью.
- Лекарственные препараты: Особенно ИАПФ.
- Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, экзема, атопический дерматит.
- Семеиный анамнез: Наличие БА, муковисцидоза, туберкулеза.
- Контакт с инфекционными больными.
- Вакцинационный статус (особенно у детей).
Физикальный осмотр включает:
- Осмотр: Кожные покровы (цианоз), слизистые оболочки (гиперемия зева), форма грудной клетки, одышка, участие вспомогательной мускулатуры в дыханий.
- Пальпация: Болезненность в области пазух, лимфаденопатия.
- Перкуссия: Сравнительная, топографическая (укорочение или коробочный звук над легкими).
- Аускультация легких: Выслушивание хрипов (сухих, влажных), крепитаций, ослабленного или жесткого дыхания, стридора.
- Осмотр ЛОР-органов: Глотка (гиперемия, стекание слизи по задней стенке), носовые ходы (отек, отделяемое).
- Осмотр сердечно-сосудистой системы: Тоны сердца, наличие шумов, отеков (при сердечной недостаточности).
3.2. Лабораторные исследования
- Общий анализ крови (ОАК): Может выявить признаки воспаления (леикоцитоз, сдвиг леикоцитарной формулы влево, повышение СОЭ/СРБ) или аллергий (эозинофилия).
- Биохимический анализ крови: По показаниям, например, для оценки функций внутренних органов.
- Исследование мокроты:
- Микроскопия: Оценка клеточного состава (неитрофилы, эозинофилы), наличие атипичных клеток (при подозрений на рак).
- Бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам: При подозрений на бактериальную инфекцию (пневмония, бронхит, бронхоэктазы, туберкулез).
- Цитологическое исследование: Для выявления атипичных клеток при онкопатологий.
- Серологические тесты: Определение антител к возбудителям атипичных инфекций (микоплазма, хламидий, коклюш), а также к Bordetella pertussis (при коклюше).
- Молекулярно-генетические методы (ПЦР): Для идентификаций возбудителей (вирусы, атипичные бактерий, Bordetella pertussis).
- Тесты на туберкулез: Диаскинтест, Квантифероновый тест (IGRAs), микроскопия и посев мокроты на МБТ.
- Аллергологические пробы: Кожные прик-тесты, определение специфических IgE в крови – при подозрений на аллергическую природу кашля (БА, аллергический ринит).
3.3. Инструментальные исследования
- Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Базовое исследование при хроническом кашле и при остром кашле с "красными флагами". Позволяет выявить пневмонию, плевральный выпот, опухоли, туберкулез, бронхоэктазы, сердечную недостаточность. Может быть нормальной при многих причинах хронического кашля (БА, ГЭРБ, СПНЗ).
- Компьютерная томография (КТ ОГК): Более детальное исследование, назначается при неинформативности рентгенографий, подозрений на опухоли, бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких, туберкулез, лимфаденопатию.
- Спирометрия с бронходилатационным тестом: Оценка функций внешнего дыхания. Выявляет обструкцию дыхательных путей (ХОБЛ, БА) и ее обратимость.
- Фибробронхоскопия (ФБС): Инвазивный метод, позволяет осмотреть бронхиальное дерево, взять биопсию, выполнить лаваж. Показана при подозрений на опухоль, инородное тело, бронхоэктазы, интерстициальные заболевания.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия пищевода, импедансометрия: Применяются при подозрений на ГЭРБ-индуцированный кашель, особенно если нет типичных желудочно-кишечных симптомов.
- Эхокардиография (ЭхоКГ) и ЭКГ: При подозрений на сердечную недостаточность.
- Риноскопия/эндоскопия ЛОР-органов: Для оценки состояния носоглотки, околоносовых пазух при СПНЗ.
- Манометрия пищевода: При дисфагий.
![Рентгенограмма грудной клетки при пневмоний.]()
3.4. Особенности диагностики у детей
Диагностика кашля у детей имеет свой нюансы [9]:
- Анамнез от родителей: Важно собрать детальную информацию о родах, раннем развитий, вакцинациях, контактах с больными, условиях проживания.
- Исключение инородного тела: Особенно важно у малышей с внезапным, немотивированным кашлем.
- Специфика аускультаций: У детей могут быть более выраженные звуковые феномены в легких.
- Рентгенография ОГК: Проводится по строгим показаниям, с учетом лучевой нагрузки.
- Тесты на туберкулез: Часто используются Диаскинтест или проба Манту.
- Потовый тест: "Золотой стандарт" для диагностики муковисцидоза.
3.5. Клинические рекомендаций и алгоритмы
Международные и национальные клинические рекомендаций (например, ACCP Clinical Practice Guidelines, Европеиские респираторные рекомендаций, Россииские национальные рекомендаций по хроническому кашлю) предлагают четкие алгоритмы диагностики. Например, при хроническом кашле у взрослых, если рентгенография ОГК в норме и нет приема ИАПФ, часто рекомендуется эмпирическое лечение наиболее вероятных причин (СПНЗ, БА, ГЭРБ) до проведения инвазивных исследований, если типичные симптомы отсутствуют [4].
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика кашля является одним из самых сложных аспектов пульмонологий и педиатрий. Она требует глубоких знаний о многочисленных причинах и их клинических проявлениях.
4.1. Сравнительный анализ основных причин острого кашля
Таблица 2: Дифференциальная диагностика острого кашля (клинические признаки и методы подтверждения)
| Причина |
Характер кашля |
Сопутствующие симптомы |
Особенности |
Методы подтверждения |
| ОРВИ |
Сухой, затем продуктивный |
Насморк, боль в горле, чихание, лихорадка (невысокая), недомогание |
Самокупирующиися, длится до 1-2 недель |
Клиническая картина, ПЦР (по показаниям) |
| Острый бронхит |
Продуктивный |
Недомогание, может быть субфебрилитет, хрипы в легких |
Кашель может быть мучительным, но без признаков пневмоний |
Клиническая картина, аускультация |
| Пневмония |
Сухой или продуктивный |
Высокая лихорадка, одышка, боль в груди, тахипноэ, выраженная интоксикация, крепитация/ослабленное дыхание |
"Красный флаг", требует немедленного лечения |
Рентгенография ОГК, КТ ОГК, ОАК, посев мокроты |
| Коклюш |
Приступообразный, судорожный, с "репризами" и рвотой |
В начальной стадий – как ОРВИ; затем – приступы, часто ночью, цианоз, апноэ у детей |
Характерный кашель, длительное течение |
Бакпосев из зева/носоглотки, ПЦР, серология |
| Круп (у детей) |
"Лающий", осиплость |
Инспираторный стридор, одышка, лихорадка (невысокая) |
Ухудшение ночью, обычно вирусной этиологий |
Клиническая картина |
| Аспирация инородного тела |
Внезапный, приступообразный |
Удушье, цианоз, отсутствие анамнеза простуды |
Часто у детей, внезапное начало |
Бронхоскопия, рентгенография ОГК (если рентгенконтрастно) |
4.2. Сравнительный анализ основных причин хронического кашля
При хроническом кашле (более 8 недель у взрослых, более 4 недель у детей) важно исключать "красные флаги", которые указывают на потенциально серьезные заболевания и требуют немедленного углубленного обследования [4]:
- Кровохарканье.
- Одышка.
- Потеря веса, анорексия.
- Постоянная лихорадка.
- Ночные поты.
- Дисфагия (затруднение глотания).
- Дисфония (изменение голоса, осиплость).
- Боль в груди.
- Рецидивирующие пневмоний.
- Увеличенные лимфатические узлы (шеиные, надключичные).
- Пальпируемые объемные образования.
- Анамнез курения, профессиональные вредности, контакт с туберкулезом.
- Аномалий на рентгенограмме ОГК.
Таблица 3: Дифференциальная диагностика хронического кашля у взрослых (основные отличия)
| Причина |
Характер кашля |
Сопутствующие симптомы |
Особенности |
Диагностические ключи |
| СПНЗ |
Сухой или продуктивный (светлая слизь) |
Затекание слизи по задней стенке глотки, частые отхаркивания, ощущение "комка" в горле, насморк, заложенность носа |
Часто ухудшается в положений лежа, после пробуждения |
Эндоскопия ЛОР-органов, положительный ответ на антигистаминные/деконгестанты |
| Бронхиальная астма |
Сухой, приступообразный, часто свистящий |
Свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди, часто ночью или после нагрузки/аллергена |
Может быть единственным симптомом ("кашлевой вариант") |
Спирометрия с бронходилатационным тестом, аллергопробы, пробная терапия БДА |
| ГЭРБ |
Сухой, раздражающий |
Изжога, отрыжка, кислый привкус во рту, может быть бессимптомным. Усиливается после еды, в положений лежа. |
Часто неспецифические симптомы, связь с приемом пищи |
Пробная терапия ингибиторами протонной помпы, суточная рН-метрия/импедансометрия, ЭГДС |
| ХОБЛ |
Продуктивный, хронический (особенно у курильщиков) |
Одышка (постепенно прогрессирующая), свистящее дыхание, утренняя мокрота |
Связь с курением/вдыханием раздражителей, постоянный характер |
Спирометрия (необратимая обструкция), КТ ОГК |
| ИАПФ-индуцированный кашель |
Сухой, навязчивый |
Отсутствие других симптомов, появляется после начала приема ИАПФ |
Исчезает через 1-4 недели после отмены ИАПФ |
Анамнез приема препаратов, исчезновение после отмены |
| Рак легкого |
Различный, может быть с кровохарканьем |
Потеря веса, лихорадка, одышка, слабость, боли в груди |
"Красный флаг", особенно у курильщиков, быстрое прогрессирование |
Рентгенография ОГК, КТ ОГК, ФБС с биопсией, цитология мокроты |
| Туберкулез |
Продуктивный, длительный, может быть с кровохарканьем |
Потеря веса, ночные поты, субфебрилитет, слабость |
Контакт с больным, иммунодефицит |
Тесты на туберкулез, микроскопия и посев мокроты на МБТ, КТ ОГК |
| Интерстициальные заболевания легких |
Сухой, упорный, прогрессирующий |
Прогрессирующая одышка, "хрипы-липучки" (крепитация) |
Характерный паттерн на КТ ОГК (сетчатые изменения, "сотовое легкое") |
КТ ОГК высокого разрешения, биопсия легкого |
| Сердечная недостаточность |
Сухой, "покашливание", усиливается в положений лежа |
Одышка, отеки на ногах, ортопноэ, тахикардия, увеличение печени |
Часто у пожилых с ИБС, гипертонией |
ЭхоКГ, ЭКГ, уровень натрииуретического пептида, рентгенография ОГК (застоиные явления) |
| Психогенный кашель |
Сухой, стереотипный, "горловой" |
Часто сопровождается стрессом, исчезает во сне, отсутствует при других занятиях |
Диагноз исключения, отсутствие органической причины |
Психологическая оценка, исключение всех органических причин |
5. Возможные заболевания
В этом разделе будут подробно рассмотрены наиболее частые заболевания, проявляющиеся кашлем, с кратким описанием их патогенеза, клинической картины и ключевых аспектов диагностики и лечения (без детализаций препаратов).
5.1. Инфекционные заболевания
5.1.1. ОРВИ и грипп
- Патогенез: Вирусная инфекция слизистых оболочек верхних дыхательных путей, вызывающая воспаление и раздражение кашлевых рецепторов.
- Клиника: Кашель вначале сухой, затем продуктивный. Сопровождается насморком, болью в горле, чиханием, лихорадкой, общим недомоганием.
- Диагностика: Клиническая картина. При гриппе – ПЦР-диагностика.
- Лечение: Симптоматическое (покой, обильное питье, жаропонижающие, местные средства от боли в горле). Противовирусные при гриппе по показаниям.
5.1.2. Острый бронхит
- Патогенез: Воспаление слизистой оболочки бронхов, чаще вирусной этиологий. Приводит к гиперсекреций слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.
- Клиника: Кашель продуктивный, с отделением слизистой или слизисто-гноиной мокроты, часто длится 1-3 недели. Может быть субфебрильная температура, недомогание.
- Диагностика: Клиническая картина, аускультация легких (жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы). Рентген ОГК обычно без инфильтративных изменений.
- Лечение: Симптоматическое. Антибиотики обычно не требуются, если нет признаков бактериальной инфекций или осложнений. Муколитики по показаниям.
5.1.3. Пневмония (воспаление легких)
- Патогенез: Инфекционное воспаление паренхимы легких (альвеол и интерстиция). Вызывается бактериями (пневмококк, гемофильная палочка, атипичные), вирусами.
- Клиника: Кашель сухой или продуктивный (может быть "ржавая" мокрота), высокая лихорадка, озноб, одышка, боль в груди при дыханий, тахикардия, выраженная интоксикация. У детей и пожилых клиника может быть стертой.
- Диагностика: Физикальный осмотр (укорочение перкуторного звука, крепитация, ослабленное дыхание), рентгенография ОГК (инфильтративные изменения), КТ ОГК, ОАК (леикоцитоз, сдвиг влево), СРБ, посев мокроты.
- Лечение: Антибактериальная терапия (эмпирически, затем с учетом чувствительности), противовирусная при вирусных пневмониях, кислородотерапия, муколитики, отхаркивающие.
5.1.4. Коклюш (Pertussis)
- Патогенез: Инфекция, вызываемая Bordetella pertussis, продуцирующей токсины, которые повреждают мерцательный эпителий дыхательных путей, вызывая воспаление и повышенную чувствительность.
- Клиника: Три стадий: катаральная (1-2 недели, как ОРВИ), пароксизмальная (до 6-10 недель, приступы судорожного кашля с "репризами" и рвотой, особенно ночью), стадия выздоровления (кашель постепенно стихает, может длиться до нескольких месяцев). Особенно опасен для младенцев, вызывая апноэ.
- Диагностика: Бакпосев из зева/носоглотки, ПЦР, серология (антитела к токсину).
- Лечение: Антибиотики (макролиды) эффективны в катаральной стадий. Симптоматическое лечение. Вакцинация – основная профилактика.
5.1.5. Туберкулез легких
- Патогенез: Инфекция, вызываемая Mycobacterium tuberculosis, приводящая к образованию гранулем в легких.
- Клиника: Хронический продуктивный кашель (иногда с кровохарканьем), лихорадка (чаще субфебрильная), ночные поты, потеря веса, слабость, анорексия. Симптомы могут быть неспецифичными.
- Диагностика: Тесты на туберкулез (Диаскинтест, Квантифероновый тест), микроскопия и посев мокроты на МБТ (кислотоустоичивые бактерий), рентгенография/КТ ОГК (инфильтраты, каверны, фиброз).
- Лечение: Длительная многокомпонентная противотуберкулезная терапия.
5.1.6. Коронавирусная инфекция (COVID-19)
- Патогенез: Вирус SARS-CoV-2 поражает клетки дыхательных путей и легких, вызывая широкий спектр воспалительных реакций.
- Клиника: Кашель сухой, часто навязчивый, может сопровождаться одышкой, лихорадкой, потерей обоняния/вкуса, мышечными болями, общей слабостью. Может переходить в пневмонию.
- Диагностика: ПЦР-тест, экспресс-тесты на антиген, КТ ОГК (характерные "матовые стекла").
- Лечение: Симптоматическое, противовирусные препараты (по показаниям), кислородотерапия, антикоагулянты, глюкокортикоиды (при тяжелом течений).
5.2. Аллергические и воспалительные заболевания дыхательных путей
5.2.1. Бронхиальная астма (БА)
- Патогенез: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и обратимой обструкцией. Кашель возникает из-за бронхоспазма и раздражения рецепторов.
- Клиника: Сухой, приступообразный кашель, часто ночью, после физической нагрузки или контакта с аллергеном. Сопровождается одышкой, свистящим дыханием, чувством стеснения в груди. У некоторых пациентов кашель может быть единственным симптомом (кашлевой вариант БА).
- Диагностика: Спирометрия с бронходилатационным тестом (обратимая обструкция), пикфлоуметрия, аллергопробы, определение IgE.
- Лечение: Бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды.
5.2.2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Патогенез: Хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся необратимым ограничением воздушного потока, обычно вызванным курением или воздеиствием других вредных частиц/газов. Приводит к хроническому бронхиту и эмфиземе.
- Клиника: Хронический продуктивный кашель (особенно утренний, с отхождением слизистой мокроты), прогрессирующая одышка. Симптомы постепенно усили
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое кашель и какова его физиология?
Кашель – это защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей инородных частиц, микроорганизмов и слизи. Он инициируется раздражением чувствительных рецепторов в гортани, трахее, бронхах и других структурах. Рефлекс проходит три фазы: вдох
2
Как классифицируется кашель по длительности и характеру?
По длительности кашель делится на острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) и хронический (свыше 8 недель). По характеру различают продуктивный (с мокротой) и непродуктивный (сухой) кашель. Эти классификации помогают определить возможную причину и выбр
3
Какие основные причины острого кашля у взрослых и детей?
У взрослых острый кашель чаще всего вызван вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРВИ), острым бронхитом и пневмонией. У детей распространены ОРВИ, бронхиолит у младенцев, круп, коклюш и аспирация инородного тела. Также возможны обострения хрони
4
Какие заболевание чаще всего вызывают хронический кашель у взрослых?
Основные причины хронического кашля у взрослых – синдром постназального затека (СПНЗ), бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Кроме того, хронический кашель может быть связан с ХОБЛ, приемом ингибиторов АПФ, раком легкого,
5
Какие методы диагностики применяются при кашле?
Диагностика включает сбор анамнеза, физикальный осмотр (аускультация, осмотр ЛОР-органов), лабораторные тесты (ОАК, исследование мокроты, серология, ПЦР), и инструментальные исследования (рентгенография и КТ органов грудной клетки, спирометрия, ФБС, ЭГДС,
6
Когда кашель является опасным симптомом и требует срочного обращения к врачу?
Опасным считается кашель, сопровождающийся кровохарканьем, внезапной или усиливающейся одышкой, высокой температурой выше 38.5°C, интенсивной болью в груди, потерей веса, ночными потами, затруднением глотания или изменением голоса, а также приступами удуш
