Список сокращений
- ВГД - Внутриглазное давление
- ВКК - Весенний кератоконъюнктивит
- ВПГ - Вирус простого герпеса
- АКК - Атопический кератоконъюнктивит
- ПЦР - Полимеразная цепная реакция
- ЛС - Лекарственное средство
- НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
- ОРИ - Острая респираторная инфекция
- СЭИ - Субэпителиальные инфильтраты
- IgE - Иммуноглобулин E
Краткий глоссарий
- Биомикроскопия - Метод исследования структур глаза с помощью щелевой лампы, позволяющий получить увеличенное изображение.
- Гиперемия - Покраснение, вызванное расширением кровеносных сосудов.
- Инъекция конъюнктивы - Расширение сосудов конъюнктивы, проявляющееся ее покраснением.
- Кератит - Воспаление роговицы глаза.
- Папиллярная гипертрофия (сосочки) - Увеличение сосочков конъюнктивы, обычно на верхнем веке, характерное для аллергического или бактериального конъюнктивита.
- Фолликулы - Мелкие лимфоидные скопления на конъюнктиве, похожие на зернышки риса, типичные для вирусных и хламидийных инфекций.
- Хемоз - Отек конъюнктивы.
- Эпифора - Слезотечение.
Конъюнктивит: Клинический обзор
1. Определение
Конъюнктивит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий конъюнктиву — тонкую прозрачную слизистую оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность век (пальпебральная конъюнктива) и переходит на переднюю часть глазного яблока, доходя до лимба (бульбарная конъюнктива). Это одно из самых распространенных офтальмологических заболеваний в мире, встречающееся во всех возрастных группах, от новорожденных до пожилых людей. Воспаление приводит к дилатации (расширению) конъюнктивальных сосудов, что клинически проявляется гиперемией ("красный глаз"), отеком, а также различного рода отделяемым.
Конъюнктивит — это воспаление слизистой оболочки глаза, являющееся ведущей причиной обращения за офтальмологической помощью из-за симптома "красного глаза".
2. Причины (Этиология) и классификация
Этиология конъюнктивита крайне разнообразна, что обуславливает необходимость точной классификации для выбора адекватной терапевтической тактики. Основное разделение проводится на инфекционные и неинфекционные формы.
Инфекционный конъюнктивит
Инфекционные конъюнктивиты вызываются патогенными микроорганизмами и являются высококонтагиозными.
Вирусный конъюнктивит
Это наиболее частая форма острого конъюнктивита у взрослых (до 80% случаев), часто связанная с системными вирусными инфекциями, такими как ОРИ.
- Аденовирус: Является основной причиной эпидемического кератоконъюнктивита и фарингоконъюнктивальной лихорадки. Характеризуется острым началом, выраженным слезотечением (эпифора), ощущением инородного тела, гиперемией. Типично сначала поражается один глаз, через несколько дней в процесс вовлекается второй. При осмотре выявляется фолликулярная реакция конъюнктивы, возможен отек век и увеличение предушных лимфатических узлов. В некоторых случаях на роговице могут формироваться субэпителиальные инфильтраты (СЭИ), которые могут вызывать снижение зрения и светобоязнь [Azari, A. A., & Barney, N. P., 2013].
- Вирус простого герпеса (ВПГ): Обычно поражает один глаз и может сопровождаться появлением везикулярных высыпаний на коже век. В отличие от аденовирусного, герпетический конъюнктивит часто протекает без вовлечения второго глаза и может рецидивировать. Опасность заключается в риске развития герпетического кератита, который угрожает потерей зрения.
- Другие вирусы: Энтеровирусы (вызывают острый геморрагический конъюнктивит), вирус ветряной оспы (Varicella Zoster), вирус кори и др.
Вирусный конъюнктивит, преимущественно аденовирусной этиологии, является самой распространенной причиной острого конъюнктивита у взрослых, характеризуется высокой контагиозностью и часто ассоциируется с системными проявлениями.
Бактериальный конъюнктивит
Чаще встречается у детей, чем у взрослых. Характерной чертой является наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого, которое приводит к склеиванию век, особенно после сна.
Бактериальный конъюнктивит отличается от вирусного наличием гнойного отделяемого, при этом специфические возбудители, такие как гонококк, требуют экстренного медицинского вмешательства из-за риска тяжелых осложнений.
Аллергический конъюнктивит
Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа (I тип по Джеллу и Кумбсу) в ответ на контакт с аллергеном. Ведущим симптомом является сильный зуд.
- Сезонный и круглогодичный аллергический конъюнктивит: Наиболее частые формы. Сезонный связан с пыльцой растений, круглогодичный — с домашними аллергенами (пылевые клещи, шерсть животных). Проявляется зудом, слезотечением, умеренной гиперемией и водянистым отделяемым. Характерен хемоз и папиллярная гипертрофия конъюнктивы век.
- Весенний кератоконъюнктивит (ВКК): Тяжелая, хроническая форма, чаще встречающаяся у мальчиков в теплом климате. Характеризуется гигантскими сосочками на конъюнктиве верхнего века ("булыжная мостовая") и риском поражения роговицы (язвы щита).
- Атопический кератоконъюнктивит (АКК): Встречается у пациентов с атопическим дерматитом. Это хроническое, тяжелое заболевание, которое может привести к рубцеванию конъюнктивы, неоваскуляризации роговицы и потере зрения.
Аллергический конъюнктивит, в основе которого лежит IgE-опосредованная реакция, клинически проявляется доминирующим симптомом зуда и может варьироваться от легких сезонных форм до тяжелых, угрожающих зрению состояний, таких как ВКК и АКК.
Неинфекционный, неаллергический конъюнктивит
Эта группа включает воспаления, вызванные внешними раздражителями.
- Ирритативный (токсический) конъюнктивит: Возникает при попадании в глаз химических веществ (дым, хлорированная вода в бассейне, промышленные испарения), инородных тел или при механическом раздражении (например, неправильно растущими ресницами - трихиазом).
- Синдром "сухого глаза": Недостаточная продукция или повышенное испарение слезы приводит к хроническому раздражению и воспалению конъюнктивы и роговицы.
- Медикаментозный конъюнктивит: Может быть вызван как токсическим действием самого ЛС, так и консервантами в его составе (например, бензалкония хлорид) при длительном применении.
Неинфекционные конъюнктивиты обусловлены прямым повреждающим действием физических или химических факторов на поверхность глаза и требуют в первую очередь устранения причинного фактора.
3. Диагностика
Диагностика конъюнктивита основывается на комплексной оценке анамнеза, клинической картины и, при необходимости, результатов лабораторных исследований.
Сбор анамнеза
Врач должен уточнить следующие моменты:
- Начало и продолжительность симптомов: Острое (вирусный, бактериальный) или хроническое (аллергический, сухой глаз).
- Характер поражения: Одностороннее (герпес, инородное тело) или двустороннее (аденовирус, аллергия).
- Тип отделяемого: Водянистое (вирусный, аллергический), слизистое, слизисто-гнойное или гнойное (бактериальный).
- Наличие зуда: Ведущий симптом аллергии.
- Боль и светобоязнь: Могут указывать на вовлечение роговицы (кератит).
- Снижение зрения: Тревожный знак, требующий исключения кератита, увеита, глаукомы.
- Сопутствующие симптомы: Насморк, кашель, боль в горле (ОРИ при аденовирусе), кожные высыпания (атопия, герпес).
- Контакт с больными: Наличие конъюнктивита в семье, школе, коллективе.
- Использование контактных линз.
- Наличие аллергии в анамнезе.
Тщательно собранный анамнез является ключевым элементом диагностики, позволяющим в большинстве случаев предположить этиологию конъюнктивита еще до начала объективного осмотра.
Физикальное обследование
Биомикроскопия является основным методом объективной диагностики, позволяющим не только подтвердить диагноз конъюнктивита, но и, что более важно, исключить угрожающие зрению состояния.
Лабораторные исследования
В большинстве случаев рутинный неосложненный конъюнктивит диагностируется клинически. Лабораторные методы применяются в следующих ситуациях:
- Тяжелое или атипичное течение.
- Отсутствие ответа на стандартную терапию.
- Конъюнктивит у новорожденных.
- Подозрение на гонококковую или хламидийную инфекцию.
- Рецидивирующее течение.
Методы:
- Мазок-отпечаток с конъюнктивы для цитологического исследования: Позволяет определить клеточный состав. Нейтрофилы преобладают при бактериальной инфекции, лимфоциты и мононуклеары — при вирусной, эозинофилы — при аллергической.
- Бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам.
- ПЦР-диагностика: Высокочувствительный метод для выявления ДНК или РНК возбудителей (аденовирусы, ВПГ, хламидии).
- Иммуноферментный анализ (ИФА): Для выявления антигенов вирусов или хламидий.
Лабораторная диагностика является вспомогательным инструментом, применяемым в сложных клинических случаях для верификации возбудителя и определения его чувствительности к терапии, что особенно важно при неонатальном конъюнктивите и подозрении на инфекции, передающиеся половым путем.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика синдрома "красного глаза" имеет решающее значение, так как некоторые состояния требуют немедленного и специфического лечения.
Сравнительная таблица дифференциальной диагностики "красного глаза"
| Признак |
Вирусный конъюнктивит |
Бактериальный конъюнктивит |
Аллергический конъюнктивит |
Острый кератит |
Острый приступ глаукомы |
Острый иридоциклит (увеит) |
| Боль |
Легкий дискомфорт, жжение |
Легкий дискомфорт |
Отсутствует |
Сильная |
Очень сильная, иррадиирует |
Умеренная, тупая |
| Зуд |
Легкий |
Легкий или отсутствует |
Сильный, ведущий симптом |
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
| Светобоязнь |
Умеренная, особенно при СЭИ |
Минимальная |
Отсутствует |
Выраженная |
Выраженная |
Выраженная |
| Снижение зрения |
Незначительное (из-за пленки) |
Незначительное (из-за гноя) |
Нет |
Значительное |
Резкое, до светоощущения |
Значительное, "туман" |
| Характер отделяемого |
Водянистое, серозное |
Гнойное, слизисто-гнойное |
Водянистое, слизистое |
Слезотечение |
Слезотечение |
Слезотечение |
| Инъекция сосудов |
Поверхностная, диффузная |
Поверхностная, диффузная |
Поверхностная, диффузная |
Перикорнеальная (цилиарная) |
Смешанная, застойная |
Перикорнеальная (цилиарная) |
| Зрачок |
В норме |
В норме |
В норме |
В норме или сужен (миоз) |
Широкий, ареактивный |
Узкий, ареактивный |
| Состояние роговицы |
Прозрачная (возможны СЭИ) |
Прозрачная |
Прозрачная |
Помутнение, инфильтрат |
Отечная, тусклая |
Преципитаты на эндотелии |
| Предушные лимфоузлы |
Часто увеличены |
Редко |
Нет |
Могут быть увеличены (герпес) |
Нет |
Нет |
Ключевыми признаками, отличающими простой конъюнктивит от более серьезных состояний, являются отсутствие сильной боли, выраженной светобоязни, значительного снижения зрения и изменений со стороны зрачка и роговицы. Их наличие — абсолютное показание для срочной консультации офтальмолога.
5. Возможные заболевания и осложнения
Хотя большинство случаев конъюнктивита протекают доброкачественно и саморазрешаются, некоторые формы могут приводить к серьезным осложнениям.
- Поражение роговицы (кератит): Наиболее частое и серьезное осложнение. Может проявляться в виде точечных эпителиальных эрозий, субэпителиальных инфильтратов (после аденовирусной инфекции, могут сохраняться месяцами и снижать зрение), язв роговицы (особенно при герпетической и гонококковой инфекции), что в исходе может привести к помутнению роговицы (бельмо) и стойкой потере зрения.
- Рубцевание конъюнктивы: Может развиться после тяжелых форм конъюнктивита (например, трахома, АКК, химические ожоги). Рубцевание приводит к симблефарону (сращение конъюнктивы века и глазного яблока), завороту век, трихиазу и развитию тяжелого синдрома "сухого глаза".
- Хронизация процесса: Неадекватное лечение острого конъюнктивита может привести к его переходу в хроническую форму, которая труднее поддается терапии.
- Системные осложнения: Неонатальный хламидийный конъюнктивит может осложниться развитием хламидийной пневмонии. Гонококковая инфекция может привести к сепсису.
Согласно последним данным, своевременное назначение адекватной терапии при бактериальных и специфических вирусных (герпетических) конъюнктивитах значительно снижает риск развития кератита. Однако для аденовирусного кератоконъюнктивита до сих пор не существует этиотропного лечения, и терапия остается симптоматической [Kaufman, H. E., 2011].
Осложнения конъюнктивита, в первую очередь кератит, представляют основную угрозу для зрения, что подчеркивает важность своевременной диагностики и правильного лечения, особенно при инфекциях, вызванных агрессивными возбудителями.
6. К какому врачу обращаться
Выбор специалиста зависит от тяжести симптомов и наличия "красных флагов".
- Врач общей практики, терапевт, педиатр: Могут вести пациентов с легкими, типичными случаями неосложненного конъюнктивита (например, легкая гиперемия, незначительное отделяемое, отсутствие боли и снижения зрения). Они могут назначить базовую терапию и дать рекомендации по гигиене.
- Офтальмолог: Консультация офтальмолога обязательна в следующих случаях:
- Сильная боль в глазу.
- Снижение остроты зрения.
- Выраженная светобоязнь.
- Помутнение роговицы или видимые на ней изменения.
- Подозрение на инородное тело или травму глаза.
- Сверхострое течение с обильным гнойным отделяемым (подозрение на гонококк).
- Конъюнктивит у пациента, носящего контактные линзы.
- Отсутствие улучшения в течение 2-3 дней на фоне начатого лечения.
- Конъюнктивит у новорожденного.
- Рецидивирующий конъюнктивит.
Первичную диагностику легких форм конъюнктивита может провести врач общей практики, однако при наличии любых "красных флагов", указывающих на возможное вовлечение роговицы или других структур глаза, пациент должен быть немедленно направлен к офтальмологу.
7. Вопросы и ответы (FAQ)
В: Как долго заразен конъюнктивит?
О: Инфекционный конъюнктивит (вирусный и бактериальный) заразен до тех пор, пока есть симптомы, особенно отделяемое из глаз. Аденовирусный конъюнктивит может оставаться контагиозным до 10-14 дней с момента появления симптомов. Важно строго соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать индивидуальные полотенца и не трогать глаза.
В: Можно ли носить контактные линзы при конъюнктивите?
О: Категорически нет. Ношение контактных линз при любом типе конъюнктивита запрещено. Это может усугубить воспаление и значительно увеличить риск развития серьезного осложнения — микробного кератита, который может привести к потере зрения. Следует отказаться от линз до полного выздоровления и разрешения офтальмолога.
В: Нужно ли всегда лечить "красный глаз" антибиотиками?
О: Нет. Большинство случаев острого конъюнктивита у взрослых вызваны вирусами, против которых антибиотики неэффективны. Необоснованное назначение антибиотиков способствует росту резистентности бактерий. Антибактериальные капли назначаются только при подтвержденном или высоковероятном бактериальном конъюнктивите [Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012].
В: Как отличить конъюнктивит от ячменя?
О: Ячмень (гордеолум) — это острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы у ее корня. Он проявляется как локализованный, болезненный узелок или припухлость на краю века, часто с гнойной головкой. Конъюнктивит же — это диффузное воспаление всей слизистой оболочки, проявляющееся тотальным покраснением глаза и отделяемым.
В: Можно ли ребенку с конъюнктивитом посещать детский сад или школу?
О: Нет. При инфекционном конъюнктивите ребенок должен быть изолирован от детского коллектива до полного выздоровления, чтобы предотвратить распространение инфекции. Возвращение в коллектив возможно только после разрешения педиатра или офтальмолога.
8. Список литературы
- Azari, A. A., & Barney, N. P. (2013). Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA, 310(16), 1721–1729. https://doi.org/10.1001/jama.2013.280318
- Kaufman, H. E. (2011). Adenovirus advances: a new standard of care. New England Journal of Medicine, 365(19), 1839-1840. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1008235
- Sheikh, A., & Hurwitz, B. (2012). Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD001211. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004878.pub3/full
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. (2018). Conjunctivitis PPP - 2018. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/conjunctivitis-ppp-2018
- Leonardi, A., et al. (2017). Management of vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology and Therapy, 6(1), 15-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5449335/
- Офтальмология: Клинические рекомендации / Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Høvding, G. (2008). Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmologica, 86(1), 5-17. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-0420.2007.01006.x
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое конъюнктивит?
Конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы, тонкой прозрачной слизистой оболочки, которая покрывает внутреннюю поверхность век и переднюю часть глазного яблока. Воспаление приводит к расширению сосудов, что проявляется как "красный глаз", отек и различные
2
Какие основные причины и виды конъюнктивита существуют?
Конъюнктивит делится на две большие группы: инфекционный и неинфекционный.
- Инфекционный вызывается микроорганизмами и очень заразен. Он бывает вирусным (самый частый у взрослых, часто связан с ОРИ) и бактериальным (чаще у детей, характерен
3
Как по симптомам отличить разные виды конъюнктивита?
Ориентироваться можно по характеру выделений и ключевым симптомам:
- Вирусный: водянистые выделения, ощущение "песка в глазах", часто начинается на одном глазу и переходит на второй, может сопровождаться простудой.
- Бактериальный:
4
Является ли конъюнктивит опасным заболеванием?
В большинстве случаев конъюнктивит протекает без серьезных последствий. Однако некоторые его формы могут привести к опасным осложнениям. Самое серьезное из них — кератит (воспаление роговицы), которое может вызвать помутнение роговицы и стойкую потерю зре
5
В каких случаях при "красном глазе" нужно немедленно обратиться к офтальмологу?
Немедленная консультация офтальмолога обязательна, если покраснение глаза сопровождается хотя бы одним из следующих "красных флагов":
- Сильная боль в глазу.
- Заметное снижение остроты зрения.
- Выраженная светобоязнь.
- Видимое п
