a:2:{s:4:"TEXT";s:93777:"

Кровотечения между менструациями (Межменструальные кровотечения)

Список сокращений:

• АМК - Аномальные маточные кровотечения
• ВЗОМТ - Воспалительные заболевания органов малого таза
• ЗГТ - Заместительная гормональная терапия
• ИМБ - Межменструальные кровотечения (Intermenstrual Bleeding)
• ИППП - Инфекций, передаваемые половым путем
• КОК - Комбинированные оральные контрацептивы
• ЛГ - Лютеинизирующий гормон
• ОАК - Общий анализ крови
• ПАП-тест - Тест Папаниколау
• ПЦР - Полимеразная цепная реакция
• СПКЯ - Синдром поликистозных яичников
• ТТГ - Тиреотропный гормон
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ФСГ - Фолликулостимулирующий гормон
• ХГЧ - Хорионический гонадотропин человека
• ЭМА - Эмболизация маточных артерий

Краткий глоссарий:

Аденомиоз

Состояние, при котором ткань эндометрия (внутренней оболочки матки) прорастает в мышечный слой матки (миометрий).

Аменорея

Отсутствие менструаций в течение шести и более месяцев.

Ациклические кровотечения

Кровотечения из половых путей, не связанные с нормальным менструальным циклом.

Вагинит

Воспаление влагалища.

Гиперплазия эндометрия

Патологическое утолщение слизистой оболочки матки, вызванное избыточным делением клеток.

Гистероскопия

Эндоскопический метод исследования полости матки с помощью тонкого оптического прибора (гистероскопа).

Дисменорея

Болезненные менструаций.

Диспареуния

Болезненность во время или после полового акта.

Леиомиома (Миома матки)

Доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток матки.

Меноррагия

Обильные и/или длительные менструаций, приводящие к значительной кровопотере.

Метроррагия

Любое ациклическое кровотечение из матки. Термин часто используется как синоним межменструальных кровотечений.

Олигоменорея

Редкие менструаций, при которых интервал между ними составляет более 35 дней.

Полип

Доброкачественное выпячивание слизистой оболочки (например, эндометрия или шеики матки) на ножке или широком оснований.

Посткоитальное кровотечение

Кровотечение из половых путей, возникающее после полового акта.

Цервицит

Воспаление шеики матки.

Эктопия шеики матки

Состояние, при котором цилиндрический эпителий цервикального канала выходит на влагалищную часть шеики матки.

Эндометриоз

Заболевание, при котором клетки эндометрия растут вне полости матки (например, на яичниках, брюшине).

---

1. Определение

Межменструальные кровотечения (ИМБ), или метроррагия, представляют собой любое вагинальное кровотечение, возникающее между ожидаемыми менструальными периодами [1]. Это состояние следует отличать от обычных менструаций, которые характеризуются регулярной цикличностью и определенной продолжительностью. ИМБ может проявляться в различных формах – от скудных кровянистых выделений (так называемая "мазня" или "споттинг") до умеренных или даже обильных кровотечений, иногда напоминающих менструацию по объему. Частота, интенсивность и продолжительность ИМБ могут значительно варьировать, что обуславливает широкий спектр возможных причин и, соответственно, диагностических подходов.

Термин "аномальные маточные кровотечения" (АМК) является более широким и включает в себя любые кровотечения из матки, которые не соответствуют нормальному менструальному циклу по частоте, регулярности, длительности или объему. Межменструальные кровотечения являются одной из форм АМК. Классификация АМК FIGO (Международная федерация гинекологий и акушерства) делит причины на структурные (PALM: полип, аденомиоз, леиомиома, малигнизация и гиперплазия) и неструктурные (COEIN: коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальная дисфункция, ятрогенные причины, неклассифицированные) [2]. ИМБ может быть проявлением как структурных, так и неструктурных причин.

1.1. Нормальный менструальный цикл и его нарушения

Нормальный менструальный цикл обычно длится от 21 до 35 дней (в среднем 28 дней) у взрослых женщин и от 21 до 45 дней у подростков. Сама менструация длится от 2 до 7 дней, а кровопотеря составляет в среднем 30-80 мл [3]. Любое кровотечение, выходящее за эти параметры, считается аномальным. Межменструальное кровотечение означает кровотечение, которое происходит в промежутке между двумя регулярными менструациями.

1.2. Распространенность и значимость

Межменструальные кровотечения являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу. По различным данным, с этой проблемой сталкиваются до 30% женщин репродуктивного возраста [4]. В некоторых случаях, особенно у подростков и женщин в пременопаузе, ИМБ могут быть связаны с гормональными колебаниями. Однако они также могут быть первым или единственным признаком серьезных заболеваний, требующих немедленной диагностики и лечения. Поэтому игнорировать этот симптом ни в коем случае нельзя.

2. Причины

Причины межменструальных кровотечений многочисленны и разнообразны, охватывая широкий спектр физиологических, гормональных, структурных, инфекционных и системных состояний. Они могут различаться в зависимости от возраста пациентки (подростки, женщины репродуктивного возраста, женщины в перименопаузе) [5].

2.1. Гормональные причины

Гормональный дисбаланс является одной из наиболее частых причин ИМБ, особенно у подростков и женщин в перименопаузе, а также у тех, кто использует гормональную контрацепцию.

2.1.1. Овуляторные кровотечения

Некоторые женщины могут испытывать скудные кровянистые выделения или "мазню" в середине цикла, примерно во время овуляций. Это связано с временным падением уровня эстрогена, которое происходит непосредственно перед всплеском лютеинизирующего гормона (ЛГ) и высвобождением яицеклетки. Снижение уровня эстрогена может вызвать кратковременное отторжение небольшого участка эндометрия. Это физиологическое явление, которое обычно не требует лечения, если кровотечение не становится обильным или длительным [6].

2.1.2. Гормональная контрацепция

• Начало приема или изменение КОК/ПОК: В первые 3-6 месяцев приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или прогестиновых оральных контрацептивов (ПОК) часто наблюдаются межменструальные кровотечения. Это связано с адаптацией эндометрия к новым уровням гормонов. Аналогичные кровотечения могут возникать при смене препарата или дозировки.
• Пропуск приема таблеток: Несоблюдение режима приема КОК может привести к резкому колебанию гормонального фона и, как следствие, к прорывным кровотечениям.
• Имплантаты, инъекций и внутриматочные системы с прогестинами: Эти методы контрацепций, особенно те, что содержат только прогестин (например, ВМС "Мирена"), могут вызывать нерегулярные кровотечения и мазню, так как прогестин вызывает атрофию эндометрия и его нерегулярное отторжение.

2.1.3. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Женщины, получающие ЗГТ в перименопаузе или постменопаузе, могут испытывать межменструальные кровотечения, особенно в начале терапий или при изменений дозировки. Важно исключить гиперплазию эндометрия или рак.

2.1.4. Дисфункция щитовидной железы

Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут влиять на менструальный цикл, приводя к аномальным маточным кровотечениям, включая ИМБ, из-за влияния гормонов щитовидной железы на метаболизм эстрогенов [7].

2.1.5. Гиперпролактинемия

Повышенный уровень пролактина может нарушать овуляцию и вызывать нерегулярные кровотечения.

2.1.6. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ характеризуется гормональным дисбалансом, ановуляцией и, как следствие, нерегулярными менструациями, включая олигоменорею, аменорею и ациклические кровотечения.

2.2. Структурные (органические) причины

Это патологий, которые обнаруживаются при физикальном и инструментальном обследований. Они часто являются частью классификаций PALM.

2.2.1. Полипы эндометрия и шеики матки

Полипы эндометрия могут быть источником спонтанных кровотечений из-за их рыхлой структуры и частого повреждения. Полипы шеики матки более доступны для визуализаций и могут кровоточить при травме, например, во время полового акта или гинекологического осмотра.

2.2.2. Миома матки

Особенно субмукозные миомы (расположенные под слизистой оболочкой матки) могут вызывать нерегулярные кровотечения и меноррагий, так как они изменяют структуру эндометрия и нарушают его кровоснабжение. Интрамуральные и субсерозные миомы реже являются причиной ИМБ.

2.2.3. Аденомиоз

Прорастание эндометриальной ткани в миометрий может приводить к усилению менструальных кровотечений (меноррагий), дисменорее и иногда к межменструальным выделениям из-за хронического воспаления и увеличения поверхности эндометрия.

2.2.4. Эндометриоз

Хотя чаще эндометриоз проявляется хронической тазовой болью и дисменореей, очаги эндометриоза, особенно в области влагалища или шеики матки, могут кровоточить ациклически.

2.2.5. Эктопия (эрозия) шеики матки

Эктопия — это нормальное физиологическое состояние, при котором цилиндрический эпителий цервикального канала выходит на влагалищную часть шеики матки. Этот эпителий более нежный и легко кровоточит при контакте (посткоитальные кровотечения, кровотечения после спринцевания или осмотра).

2.2.6. Опухоли (злокачественные новообразования)

2.2.7. Инородные тела

Забытый тампон, инородные тела во влагалище (особенно у детей), или дислокация внутриматочной спирали (ВМС) могут вызывать раздражение и кровотечения.

2.3. Инфекционные и воспалительные причины

Воспалительные процессы в нижних отделах половых путей могут приводить к ИМБ.

2.3.1. Цервицит и эндометрит

Воспаление шеики матки (цервицит) или эндометрия (эндометрит) может вызывать контактные или спонтанные кровотечения из-за хрупкости воспаленной ткани. Цервицит часто проявляется посткоитальными кровотечениями.

2.3.2. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

ВЗОМТ, такие как сальпингоофорит, могут быть причиной нерегулярных кровотечений, сопровождающихся болью внизу живота, лихорадкой и выделениями.

2.3.3. Инфекций, передаваемые половым путем (ИППП)

Хламидиоз, гонорея, трихомониаз и другие ИППП могут вызывать цервицит, эндометрит и ВЗОМТ, проявляющиеся ациклическими кровотечениями.

2.4. Причины, связанные с беременностью

2.4.1. Имплантационное кровотечение

Скудные кровянистые выделения могут возникнуть на 6-12 день после зачатия, когда оплодотворенная яицеклетка имплантируется в стенку матки. Это физиологическое явление и обычно не опасно.

2.4.2. Угроза прерывания беременности или выкидыш

Любое кровотечение во время беременности, особенно в первом триместре, может быть признаком угрозы выкидыша.

2.4.3. Эктопическая беременность

Имплантация оплодотворенной яицеклетки вне полости матки (чаще всего в маточной трубе) может проявляться ациклическими кровотечениями, часто сопровождающимися односторонней болью внизу живота. Это состояние требует экстренной медицинской помощи.

2.4.4. Трофобластическая болезнь

Редкое, но серьезное состояние, при котором аномальный рост ткани образуется после зачатия. Проявляется нерегулярными кровотечениями, часто обильными.

2.4.5. Замершая беременность

Гибель эмбриона или плода без его изгнания из матки может сопровождаться мажущими выделениями или кровотечениями.

2.5. Системные заболевания и медикаменты

2.5.1. Нарушения свертываемости крови (коагулопатий)

Врожденные или приобретенные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда, тромбоцитопения) могут приводить к нерегулярным, обильным кровотечениям, включая ИМБ.

2.5.2. Заболевания печени и почек

Тяжелые заболевания этих органов могут нарушать метаболизм гормонов и факторов свертывания, вызывая кровотечения.

2.5.3. Прием антикоагулянтов

Прием препаратов, разжижающих кровь (варфарин, гепарин, новые оральные антикоагулянты), может увеличивать риск кровотечений, в том числе межменструальных.

2.6. Травматические причины

2.6.1. Половой акт (посткоитальное кровотечение)

Травма шеики матки или влагалища во время полового акта может вызывать кровотечения, особенно при наличий эктопий, полипов, цервицита или атрофий влагалища.

2.6.2. Другие травмы

Повреждения влагалища или шеики матки другими предметами, хирургические вмешательства.

2.7. Психогенные и идиопатические причины

Стресс, эмоциональные потрясения, резкая потеря или набор веса могут влиять на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, вызывая временный гормональный дисбаланс и нерегулярные кровотечения. В некоторых случаях точную причину ИМБ установить не удается, и такие состояния называют идиопатическими.

2.8. Особенности в педиатрий и подростковом возрасте

У девочек и подростков межменструальные кровотечения могут иметь свой особенности:

• Становление менструального цикла: В первые 1-2 года после менархе цикл часто нерегулярный, ановуляторный, что может проявляться ациклическими кровотечениями.
• Инородные тела: Случаиное введение инородных тел во влагалище.
• Травмы: Особенно после сексуального насилия.
• Преждевременное половое созревание: Раннее развитие вторичных половых признаков и кровотечения до 8 лет.
• Коагулопатий: Врожденные нарушения свертываемости крови могут впервые проявиться при менархе.
• Гормональные нарушения: Редкие эндокринные нарушения.

2.9. Особенности в перименопаузе

В период перименопаузы (перехода к менопаузе) ИМБ часто связаны с гормональными колебаниями, ановуляцией и истощением яичников. Однако в этом возрасте значительно возрастает риск развития гиперплазий эндометрия и злокачественных новообразований (рака эндометрия, шеики матки), поэтому любое аномальное кровотечение требует тщательной диагностики.

3. Диагностика

Диагностический поиск при межменструальных кровотечениях направлен на определение основной причины и исключение серьезных патологий. Он включает комплексный подход: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы [8, 9].

3.1. Сбор анамнеза

Детальный сбор анамнеза является критически важным шагом.

• Характер кровотечения:
  • Время возникновения: Когда началось кровотечение? Связано ли оно с менструальным циклом (например, в середине цикла, перед/после менструаций)?
  • Длительность и интенсивность: Как долго длится кровотечение? Это "мазня" или обильное кровотечение?
  • Цвет и консистенция: Алая кровь, коричневые выделения, сгустки.
  • Связь с событиями: После полового акта (посткоитальное), после физической нагрузки, стресса.
• Менструальный анамнез:
  • Возраст менархе: Когда начались первые менструаций?
  • Регулярность цикла: Регулярный, нерегулярный (олигоменорея, полименорея, аменорея).
  • Длительность менструаций и интервалы: Сколько дней длится менструация, каков интервал между ними.
  • Последняя менструация: Дата начала.
  • Болезненность (дисменорея): Есть ли боли, какова их интенсивность.
• Гинекологический анамнез:
  • Беременности, роды, аборты, выкидыши: Количество и осложнения.
  • Методы контрацепций: Тип (КОК, ВМС, инъекций), длительность использования, пропуски.
  • Ранее перенесенные заболевания: ИППП, ВЗОМТ, полипы, миомы, эндометриоз, операций на органах малого таза.
  • Результаты последних ПАП-тестов и УЗИ.
• Соматический анамнез:
  • Сопутствующие заболевания: Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения свертываемости крови, заболевания печени/почек.
  • Принимаемые лекарства: Антикоагулянты, гормональные препараты, психотропные средства.
  • Аллергий.
• Семеиный анамнез:
  • Рак молочной железы, яичников, эндометрия у кровных родственниц.
  • Нарушения свертываемости крови в семье.
• Образ жизни: Стресс, диета, физическая активность, курение, употребление алкоголя, наркотиков.

3.2. Физикальное обследование

• Общий осмотр: Оценка общего состояния, цвета кожных покровов и слизистых оболочек (бледность при анемий), наличия ожирения или дефицита массы тела, признаков гирсутизма, увеличения щитовидной железы.
• Осмотр молочных желез: Выявление уплотнений, выделений из сосков (галакторея, указывающая на гиперпролактинемию).
• Гинекологический осмотр:
  • Осмотр наружных половых органов: Выявление признаков травмы, воспаления, аномалий развития.
  • Осмотр в зеркалах: Визуализация шеики матки и стенок влагалища. Оценка состояния слизистой, наличие эрозий/эктопий, полипов, воспаления (цервицит, вагинит), опухолевых образований, источника кровотечения. Забор материала для ПАП-теста, мазков на флору и ИППП.
  • Бимануальное исследование: Пальпация матки (размер, форма, консистенция, болезненность, наличие миом), яичников и придатков (увеличение, болезненность, опухоли). Оценка состояния параметрия.
  • Ректовагинальное исследование: При необходимости, особенно у не живущих половой жизнью женщин или при подозрений на патологию тазовых органов.

3.3. Лабораторные исследования

• Тест на беременность (качественный и количественный ХГЧ):
  Обязателен для всех женщин репродуктивного возраста, особенно при ациклических кровотечениях.
• Общий анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина, эритроцитов для выявления анемий, а также леикоцитарной формулы и СОЭ для оценки воспалительного процесса.
• Коагулограмма (анализ на свертываемость крови): При подозрений на нарушения свертываемости (длительные обильные менструаций в анамнезе, легкое появление синяков, носовые кровотечения).
• Гормональный профиль:
  • ТТГ, Т4 свободный: Исключение дисфункций щитовидной железы.
  • Пролактин: Исключение гиперпролактинемий.
  • ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон: Оценка функций яичников, особенно при нерегулярном цикле, подозрений на СПКЯ или перименопаузу.
  • Андрогены: При признаках гиперандрогений (гирсутизм, акне).
• Мазки из влагалища и шеики матки:
  • Цитологическое исследование (ПАП-тест): Скрининг рака шеики матки и предраковых состояний.
  • Микроскопия мазка на флору: Выявление воспалительных изменений (вагинит, цервицит).
  • ПЦР-диагностика на ИППП: Хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазмоз и др.

3.4. Инструментальные методы

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное):

• Основной метод визуализаций матки и придатков. Позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, выявить полипы, миомы, аденомиоз, кисты яичников, признаки ВЗОМТ. Проводится в разные фазы цикла для динамической оценки.
• Гистероскопия с биопсией эндометрия:

• Эндоскопический метод, позволяющий непосредственно осмотреть полость матки, выявить полипы, субмукозные миомы, очаги гиперплазий, аномалий развития.
  Прицельная биопсия под контролем гистероскопий является "золотым стандартом" для диагностики внутриматочной патологий и оценки состояния эндометрия.
• Паипель-биопсия эндометрия:
• Амбулаторная процедура, при которой с помощью тонкого гибкого зонда берется образец эндометрия для гистологического исследования. Менее инвазивная, чем гистероскопия, но имеет меньшую диагностическую точность при очаговых процессах.
• Кольпоскопия:
• Осмотр шеики матки под увеличением с использованием специальных тестов (с уксусной кислотой, раствором Люголя). Позволяет выявить аномальные участки эпителия, которые могут быть предраковыми или раковыми, и провести прицельную биопсию. Рекомендуется при аномальных результатах ПАП-теста или подозрений на патологию шеики матки.
• МРТ органов малого таза:
• Применяется в сложных случаях, когда УЗИ недостаточно информативно (например, при крупных миомах, аденомиозе, подозрений на опухоли яичников, эндометриозе).

3.5. Клинические рекомендаций по диагностике

Согласно россииским и международным клиническим рекомендациям (например, ACOG, FIGO), алгоритм диагностики АМК (включая ИМБ) должен быть ступенчатым.

1. Первичный этап: Сбор анамнеза, физикальное обследование (включая гинекологический осмотр с ПАП-тестом и мазками на флору/ИППП), тест на беременность, ОАК.
2. Второй этап: УЗИ органов малого таза.
3. Третий этап: Прицельное исследование полости матки (гистероскопия с биопсией) или биопсия эндометрия (Паипель-биопсия) при показаниях (толщина эндометрия >5-8 мм в постменопаузе, очаговые изменения, неэффективность консервативной терапий, возраст >45 лет).
4. Специализированные исследования: Гормональные тесты, коагулограмма, МРТ по показаниям.

---

Тематическое исследование 1: Межменструальное кровотечение у молодой женщины

Пациентка М., 28 лет, обратилась с жалобами на появление скудных кровянистых выделений между менструациями в течение последних 3 месяцев. Выделения розового или светло-коричневого цвета, появляются примерно на 10-12 день цикла и длятся 2-3 дня. Менструаций регулярные, умеренные, безболезненные. Использует КОК "Ярина" более 5 лет. Половой жизнью живет регулярно. Перенесенные заболевания: хламидиоз 5 лет назад (пролечен).
При осмотре в зеркалах: шеика матки без видимой патологий, небольшая эктопия. Выделения скудные.
Предварительный диагноз: Межменструальное кровотечение, возможно, связанное с гормональной контрацепцией или эктопией шеики матки.
Диагностика: Тест на беременность отрицательный. ПАП-тест: без атипий. Мазки на флору и ИППП: норма. УЗИ органов малого таза: патологий эндометрия и миометрия не выявлено, яичники соответствуют фазе цикла.
Результат: После консультаций с врачом, было решено изменить тип КОК на другой препарат с более высоким содержанием эстрогена, так как кровотечения могли быть проявлением "прорывных кровотечений" из-за недостаточной стабилизаций эндометрия. Через 2 месяца после смены КОК межменструальные кровотечения прекратились.

---

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика межменструальных кровотечений включает их разграничение от других видов вагинальных кровотечений и исключение экстрагенитальных источников кровотечения. Точное определение характера кровотечения имеет решающее значение для выбора правильного диагностического и лечебного подхода.

4.1. Различия между видами вагинальных кровотечений

4.1.1. Нормальная менструация

Характеризуется регулярностью, предсказуемостью, определенной длительностью (2-7 дней) и объемом кровопотери. ИМБ происходит вне этих ожидаемых сроков.

4.1.2. Меноррагия

Обильные (более 80 мл) и/или длительные (более 7 дней) менструальные кровотечения, но они происходят в ожидаемые сроки менструаций. ИМБ же возникают в межменструальный период. Однако, иногда ИМБ может быть очень обильным и напоминать менструацию, что затрудняет дифференциацию.

4.1.3. Метроррагия vs. Межменструальные кровотечения

Строго говоря, метроррагия – это любой тип ациклического маточного кровотечения, и межменструальные кровотечения являются одной из ее форм. Иногда термин "метроррагия" используется для обозначения кровотечений, которые настолько нерегулярны, что невозможно определить четкую цикличность.

4.1.4. Постменопаузальные кровотечения

Любое вагинальное кровотечение, возникающее через 12 месяцев или более после последней менструаций.

4.1.5. Посткоитальные кровотечения

Кровотечения, которые возникают сразу или в течение нескольких часов после полового акта. Хотя они могут быть формой ИМБ, их специфическая связь с коитусом часто указывает на патологию шеики матки (эктопия, полипы, цервицит, рак шеики матки) или влагалища.

4.1.6. Кровотечения, связанные с беременностью

Имплантационное кровотечение, угроза выкидыша, выкидыш, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь. Эти состояния требуют обязательного исключения при любых аномальных кровотечениях у женщин репродуктивного возраста.

4.2. Исключение экстрагенитальных источников кровотечения

Важно убедиться, что кровотечение деиствительно исходит из половых путей.

• Кровотечения из уретры: Часто связаны с заболеваниями мочевыводящей системы (цистит, уретрит, мочекаменная болезнь). Кровь обычно смешана с мочой.
• Кровотечения из прямой кишки: Могут быть признаком геморроя, анальных трещин, дивертикулита, колита или рака прямой кишки. Кровь обычно обнаруживается в кале или на туалетной бумаге.
• Кровотечения из кожи или слизистых оболочек: Например, при травмах, дерматологических заболеваниях.

Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика кровотечений из половых путей

Признак/Состояние	Межменструальное кровотечение (ИМБ)	Меноррагия	Постменопаузальное кровотечение	Посткоитальное кровотечение
Время возникновения	Между регулярными менструациями	Во время регулярных менструаций	После 12 месяцев аменорей	Сразу после полового акта
Объем кровопотери	От скудных "мажущих" выделений до умеренных, редко обильные	Обильные, >80 мл за цикл, сгустки	Варьирует, может быть обильным	Обычно скудные, "мазня"
Продолжительность	Варьирует, обычно короткая (1-3 дня)	>7 дней	Варьирует, часто эпизодическое	Кратковременная (часы)
Регулярность	Нерегулярное, ациклическое	Циклическое, но обильное/длительное	Ациклическое, любое кровотечение является аномалией	Эпизодическое, связано с коитусом
Сопутствующие симптомы	Могут быть без симптомов, иногда легкие боли, дискомфорт	Часто анемия, боли внизу живота (дисменорея), слабость	Редко другие симптомы, иногда боли при атрофий влагалища	Отсутствие боли или легкий дискомфорт
Основные причины	Гормональный дисбаланс, полипы, миомы, инфекций, ИППП, рак, эктопия, беременность, медикаменты	Миомы, аденомиоз, коагулопатий, гормональный дисбаланс, ВМС	Атрофия эндометрия/влагалища, полипы, гиперплазия, рак, ЗГТ	Цервицит, полипы шеики матки, эктопия, рак шеики матки, атрофия влагалища
Диагностика	Тест на hCG, УЗИ, гистероскопия, биопсия, гормоны, ПАП-тест, мазки	ОАК, УЗИ, коагулограмма, биопсия, гистероскопия	УЗИ, биопсия эндометрия (обязательно), гистероскопия	Осмотр шеики матки в зеркалах, кольпоскопия, ПАП-тест

---

Тематическое исследование 2: Обильное межменструальное кровотечение у женщины среднего возраста

Пациентка К., 42 года, обратилась с жалобами на появление обильных межменструальных кровотечений в течение последних 4 месяцев. Кровотечения возникают через 10-14 дней после окончания менструаций, продолжаются 5-7 дней, сопровождаются выделением сгустков. Менструаций также стали обильнее и дольше. Отмечает общую слабость, быструю утомляемость. Контрацепцию не использует. В анамнезе 2 родов, 1 аборт.
При осмотре в зеркалах: шеика матки без видимой патологий. Бимануальное исследование: матка увеличена до 9 недель беременности, плотная, несколько бугристая.
Предварительный диагноз: Аномальные маточные кровотечения (меноррагия + ИМБ), вероятно, на фоне миомы матки. Анемия.
Диагностика: Тест на беременность отрицательный. ОАК: гемоглобин 90 г/л (анемия). УЗИ органов малого таза: матка увеличена, в ее толще определяются множественные миоматозные узлы, один из которых – субмукозный, размером 3 см, деформирует полость матки. Эндометрий неравномерно утолщен до 12 мм.
Результат: Пациентке проведена гистероскопия с удалением субмукозного миоматозного узла и раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия. Гистологическое исследование подтвердило леиомиому и гиперплазию эндометрия. Назначено лечение анемий. После операций кровотечения прекратились, состояние пациентки значительно улучшилось.

---

5. Возможные заболевания

В этом разделе мы более детально рассмотрим заболевания, которые могут быть причиной межменструальных кровотечений, систематизируя их в соответствий с классификацией FIGO PALM-COEIN [2, 10].

5.1. Структурные причины (PALM)

Эти причины диагностируются с помощью визуализирующих методов или гистологического исследования.

5.1.1. P (Polyps) — Полипы

Описание: Доброкачественные образования, состоящие из эндометриальной или цервикальной ткани. Могут быть одиночными или множественными, на ножке или широком оснований.
Характер ИМБ: Чаще всего вызывают скудные, мажущие выделения, особенно после полового акта (для цервикальных полипов) или физической активности. Могут приводить к удлинению менструаций или нерегулярным кровотечениям.
Диагностика: УЗИ (особенно с гидросонографией), гистероскопия с биопсией.
Актуальность: Распространены во всех возрастных группах, но чаще у женщин старше 30 лет.

5.1.2. A (Adenomyosis) — Аденомиоз

Описание: Прорастание эндометриальной ткани в мышечный слой матки (миометрий), приводящее к диффузному или очаговому утолщению стенки матки.
Характер ИМБ: Часто сопровождается меноррагией (обильными и длительными менструациями) и тяжелой дисменореей. Межменструальные кровотечения встречаются реже, но могут быть связаны с увеличенной площадью эндометрия и повышенной васкуляризацией миометрия.
Диагностика: УЗИ (трансвагинальное), МРТ органов малого таза.
Актуальность: Чаще встречается у рожавших женщин в возрасте 35-50 лет.

5.1.3. L (Leiomyoma) — Леиомиома (Миома матки)

Описание: Доброкачественные опухоли из гладкомышечной ткани матки. Классифицируются по расположению (субмукозные, интрамуральные, субсерозные).
Характер ИМБ:

Они нарушают нормальное отторжение эндометрия и сократительную способность матки. Интрамуральные и субсерозные миомы реже вызывают ИМБ, но могут способствовать меноррагий.
Диагностика: УЗИ (трансвагинальное), МРТ, гистероскопия (для субмукозных).
Актуальность: Очень распространены у женщин репродуктивного возраста, риск возрастает с возрастом.

5.1.4. M (Malignancy and Hyperplasia) — Малигнизация и Гиперплазия

Описание:

• Гиперплазия эндометрия: Патологическое утолщение эндометрия, вызванное избыточной эстрогеновой стимуляцией без адекватного влияния прогестерона. Может быть без атипий (доброкачественная) или с атипией (предраковое состояние).
• Рак эндометрия: Злокачественная опухоль внутренней оболочки матки.
• Рак шеики матки: Злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток шеики матки, часто ассоциирована с ВПЧ.

Характер ИМБ: Рак шеики матки чаще проявляется посткоитальными или спонтанными межменструальными кровотечениями.
Диагностика: ПАП-тест, кольпоскопия с биопсией шеики матки, УЗИ эндометрия, гистероскопия с биопсией эндометрия.
Актуальность: Риск возрастает с возрастом, особенно в пери- и постменопаузе. Требует немедленного и тщательного обследования.

5.2. Неструктурные причины (COEIN)

Эти причины не связаны с анатомическими изменениями, но обусловлены функциональными или системными нарушениями.

5.2.1. C (Coagulopathy) — Коагулопатия

Описание: Врожденные или приобретенные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда, тромбоцитопения, леикемия, почечная недостаточность).
Характер ИМБ: Могут вызывать не только межменструальные кровотечения, но и обильные менструаций, легкое появление синяков, кровотечения из других мест.
Диагностика: Коагулограмма, ОАК, консультация гематолога.
Актуальность: Могут проявиться в любом возрасте, особенно важно исключать у подростков с тяжелыми кровотечениями.

5.2.2. O (Ovulatory Dysfunction) — Овуляторная дисфункция

Описание: Нарушения овуляций, ведущие к гормонально