Опухоли паращитовидных желез: Клинический обзор
Список сокращений
- ПЩЖ - Паращитовидные железы
- ПГПТ - Первичный гиперпаратиреоз
- ВГПТ - Вторичный гиперпаратиреоз
- ТГПТ - Третичный гиперпаратиреоз
- ПТГ - Паратгормон (паратиреоидный гормон)
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ОФЭКТ/КТ - Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с КТ
- ПЭТ/КТ - Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ
- МЭН - Множественная эндокринная неоплазия
- СГГГ - Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
- РПЩЖ - Рак паращитовидной железы
- иПТГ - Интактный паратгормон
Краткий глоссарий
- Аденома паращитовидной железы - Доброкачественная опухоль из клеток паращитовидной железы, автономно продуцирующая паратгормон.
- Гиперкальциемия - Повышение уровня кальция в сыворотке крови выше референсных значений.
- Гиперплазия паращитовидных желез - Увеличение всех (обычно четырех) паращитовидных желез за счет увеличения количества нормальных клеток, приводящее к избыточной секреции ПТГ.
- Карцинома паращитовидной железы - Редкая злокачественная опухоль, исходящая из паренхиматозных клеток паращитовидной железы.
- Паратиреоидэктомия - Хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез.
- Паратгормон (ПТГ) - Гормон, секретируемый паращитовидными железами, основной регулятор кальциево-фосфорного обмена в организме.
- Сцинтиграфия с технецием-99m-сестамиби (99mTc-MIBI) - Метод радионуклидной визуализации, используемый для топической диагностики гиперфункционирующей ткани паращитовидных желез.
- Фиброзно-кистозный остит (болезнь Реклингхаузена) - Костное проявление тяжелого, длительно текущего гиперпаратиреоза, характеризующееся деминерализацией костей, образованием кист и фиброзной ткани.
1. Определение
Анатомия и физиология паращитовидных желез
Паращитовидные (околощитовидные) железы (ПЩЖ) представляют собой небольшие эндокринные железы, расположенные, как правило, на задней поверхности щитовидной железы. В большинстве случаев (около 85% людей) их четыре - по две с каждой стороны (верхняя и нижняя). Однако их количество и расположение могут варьировать, что иногда затрудняет диагностику и хирургическое лечение. Основная функция ПЩЖ заключается в синтезе и секреции паратгормона (ПТГ), который играет центральную роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена. ПТГ повышает уровень кальция в крови путем стимуляции его высвобождения из костной ткани (резорбция), увеличения реабсорбции в почечных канальцах и опосредованного усиления всасывания в кишечнике через активацию витамина D.
Паращитовидные железы являются ключевым регулятором гомеостаза кальция, а их дисфункция приводит к серьезным метаболическим нарушениям в организме.
Классификация опухолей паращитовидных желез
Опухоли паращитовидных желез - это новообразования, возникающие из паренхимы этих желез и, как правило, сопровождающиеся автономной, нерегулируемой гиперсекрецией ПТГ. Это состояние известно как первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). Классификация этих новообразований основана на их гистологическом строении и клиническом поведении.
Доброкачественные опухоли: Аденома
Аденома паращитовидной железы является наиболее частой причиной ПГПТ, составляя от 80% до 85% всех случаев. Это доброкачественная, моноклональная, инкапсулированная опухоль, обычно поражающая одну из четырех желез (солитарная аденома). Множественные аденомы встречаются реже (2-4% случаев) и могут быть ассоциированы с генетическими синдромами. Гистологически аденома состоит преимущественно из главных клеток, которые автономно производят избыточное количество ПТГ, игнорируя физиологические механизмы обратной связи по уровню кальция в крови.
Солитарная аденома - доминирующая причина первичного гиперпаратиреоза, представляющая собой локализованный и потенциально излечимый хирургическим путем источник гиперсекреции ПТГ.
Гиперплазия паращитовидных желез
Гиперплазия - это диффузное или узелковое увеличение всех четырех паращитовидных желез. На ее долю приходится около 10-15% случаев ПГПТ. В отличие от аденомы, гиперплазия является поликлональным процессом. Она часто встречается в контексте наследственных синдромов, таких как множественная эндокринная неоплазия 1-го и 2А-го типов (МЭН-1, МЭН-2А). Дифференцировать множественные аденомы от асимметричной гиперплазии до операции бывает крайне сложно.
Гиперплазия ПЩЖ - это системное поражение всех желез, часто генетически детерминированное, требующее более сложного хирургического подхода по сравнению с солитарной аденомой.
Злокачественные опухоли: Карцинома
Рак (карцинома) паращитовидной железы (РПЩЖ) - крайне редкое заболевание, составляющее менее 1% всех случаев ПГПТ. Это инвазивная опухоль с высоким риском рецидивов и метастазирования (в легкие, кости, печень). Клинически РПЩЖ характеризуется более выраженной гиперкальциемией и значительно более высоким уровнем ПТГ по сравнению с доброкачественными формами. Диагноз часто устанавливается интраоперационно или постфактум на основании гистологических признаков инвазии в капсулу, сосуды или окружающие ткани.
Паратиреоидная карцинома - редкая, но агрессивная причина тяжелого гиперпаратиреоза, диагностика которой требует высокой настороженности и подтверждается гистологическими признаками инвазии.
2. Причины
Этиология и факторы риска
Этиология опухолей паращитовидных желез многофакторна и включает как спорадические (случайные) мутации, так и наследственную предрасположенность.
Спорадические случаи
Большинство аденом паращитовидных желез (около 95%) являются спорадическими. Их развитие связано с соматическими мутациями в генах, контролирующих клеточный цикл и пролиферацию. Одной из наиболее изученных является мутация в гене *CCND1* (циклин D1), приводящая к его гиперэкспрессии и, как следствие, к неконтролируемому росту клеток. Также описаны соматические мутации в гене *MEN1*.
Спорадические аденомы ПЩЖ возникают в результате приобретенных соматических мутаций, чаще всего затрагивающих гены клеточного цикла, что приводит к формированию моноклональной опухоли.
Генетические синдромы
Примерно 5-10% случаев ПГПТ обусловлены наследственными синдромами. Выявление таких синдромов критически важно, так как они требуют специфического подхода к лечению и генетического консультирования семьи.
Наследственные синдромы являются причиной до 10% случаев ПГПТ и требуют комплексного обследования для выявления других ассоциированных опухолей и генетического скрининга родственников.
Воздействие ионизирующего излучения
Облучение области шеи в анамнезе, особенно в детском и подростковом возрасте (например, при лечении лимфомы Ходжкина или акне), является доказанным фактором риска развития аденом паращитовидных желез. Латентный период между облучением и развитием опухоли может составлять от 15 до 40 лет.
Ионизирующее излучение на область шеи в прошлом значительно повышает риск развития доброкачественных опухолей паращитовидных желез спустя десятилетия после экспозиции.
3. Диагностика
Диагностический процесс при подозрении на опухоль ПЩЖ включает три основных этапа: подтверждение диагноза ПГПТ с помощью лабораторных тестов, оценка системных осложнений и топическая диагностика (локализация) пораженной железы перед операцией.
Клиническая картина
Клинические проявления ПГПТ обусловлены хронической гиперкальциемией и избыточным действием ПТГ. Классически их описывают как "stones, bones, abdominal groans, and psychic moans" (камни, кости, стоны в животе и психические расстройства).
- Поражение почек ("камни"): Нефролитиаз (мочекаменная болезнь) является одним из самых частых проявлений. Также могут развиваться нефрокальциноз, полиурия и полидипсия.
- Поражение костной системы ("кости"): Остеопороз, боли в костях, патологические переломы. В тяжелых случаях развивается фиброзно-кистозный остит.
- Желудочно-кишечные проявления ("стоны в животе"): Тошнота, рвота, запоры, боли в животе, панкреатит, пептическая язва.
- Нейропсихические нарушения ("психические расстройства"): Слабость, утомляемость, депрессия, тревожность, нарушения памяти, эмоциональная лабильность. В тяжелых случаях - спутанность сознания, кома (гиперкальциемический криз).
- Сердечно-сосудистые проявления: Артериальная гипертензия, аритмии, кальцификация клапанов сердца и сосудов.
В настоящее время, благодаря рутинному скринингу уровня кальция в крови, более 80% случаев ПГПТ диагностируются на асимптомной или малосимптомной стадии (согласно данным Endocrine Society (дата обращения: 15.01.2025)).
Клиническая картина ПГПТ крайне разнообразна, от бессимптомного течения до тяжелых полиорганных нарушений, что требует высокой диагностической настороженности у врачей различных специальностей.
Лабораторная диагностика
Лабораторные тесты являются основой для постановки диагноза ПГПТ.
Биохимическим маркером первичного гиперпаратиреоза является одновременное повышение уровня общего или ионизированного кальция в сыворотке крови и неадекватно высокий (или находящийся на верхней границе нормы) уровень интактного паратгормона (иПТГ).
- Кальций сыворотки: Повышен (общий, скорректированный по альбумину, или ионизированный).
- Паратгормон (иПТГ): Повышен или неадекватно нормален на фоне гиперкальциемии.
- Фосфор сыворотки: Снижен или на нижней границе нормы.
- 25-гидроксивитамин D (25(OH)D): Уровень следует определять у всех пациентов, так как дефицит витамина D может маскировать гиперкальциемию и усугублять костные проявления.
- Суточная экскреция кальция с мочой: Повышена, что помогает в дифференциальной диагностике с семейной гипокальциурической гиперкальциемией (СГГГ).
Сочетание гиперкальциемии с неадекватно высоким уровнем ПТГ является патогномоничным для первичного гиперпаратиреоза и служит основанием для дальнейшей диагностики.
Инструментальная (топическая) диагностика
Цель инструментальных методов - не постановка диагноза, а определение локализации измененной железы (или желез) для планирования минимально инвазивного хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи
УЗИ - это первичный, доступный и неинвазивный метод визуализации. Опытный специалист может обнаружить увеличенные ПЩЖ (аденома выглядит как гипоэхогенное образование с четкими контурами). Чувствительность метода составляет 70-80%, но она значительно ниже при эктопии желез, многожелезистом поражении или после предыдущих операций на шее.
УЗИ шеи является методом первого выбора для топической диагностики опухолей ПЩЖ благодаря своей доступности и неинвазивности, однако его эффективность зависит от опыта оператора и анатомических особенностей пациента.
Сцинтиграфия с 99mTc-сестамиби
Это функциональный метод, основанный на способности патологически измененных клеток ПЩЖ (особенно аденом) активно накапливать и удерживать радиофармпрепарат 99mTc-сестамиби. Исследование часто проводится в двухфазном режиме (ранние и отсроченные снимки). Чувствительность метода достигает 80-90% для солитарных аденом.
Сцинтиграфия с 99mTc-сестамиби является высокочувствительным функциональным методом для выявления гиперфункционирующей ткани ПЩЖ, особенно при подозрении на эктопическое расположение аденомы.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ)
Совмещение сцинтиграфии с КТ (ОФЭКТ/КТ) позволяет точно сопоставить очаг гиперфиксации радиофармпрепарата с анатомическими структурами, что значительно повышает точность топической диагностики, особенно в сложных случаях (эктопия, рецидив). Согласно Клиническим рекомендациям РФ по гиперпаратиреозу (дата обращения: 18.01.2025), ОФЭКТ/КТ является одним из наиболее точных методов предоперационной визуализации.
ОФЭКТ/КТ, объединяя функциональные и анатомические данные, является золотым стандартом топической диагностики ПГПТ, обеспечивая высокую точность локализации патологического очага.
Другие методы визуализации
- КТ с контрастированием (включая 4D-КТ): Используется для точной анатомической локализации, особенно при отрицательных результатах УЗИ и сцинтиграфии или при планировании повторной операции. 4D-КТ, оценивающая динамику контрастирования, показывает высокую чувствительность.
- МРТ: Менее информативна, чем КТ, но может быть полезна у детей, беременных или при аллергии на йодсодержащий контраст.
- ПЭТ/КТ с 18F-фторхолином: Перспективный метод, применяемый в сложных диагностических случаях, при рецидивном или персистирующем ПГПТ, когда стандартные методы неинформативны. Исследования, опубликованные в Journal of Nuclear Medicine (дата обращения: 20.01.2025), показывают его высокую эффективность.
При неинформативности методов первой линии (УЗИ, сцинтиграфия) для локализации опухоли ПЩЖ применяются уточняющие методики, такие как КТ с контрастированием или ПЭТ/КТ с холином, для планирования хирургического лечения.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ПГПТ проводят с другими состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией. Ключевым моментом является оценка уровня ПТГ.
Заболевания для дифференциальной диагностики
- Вторичный и третичный гиперпаратиреоз: ВГПТ развивается компенсаторно в ответ на хроническую гипокальциемию (например, при хронической болезни почек, дефиците витамина D). ПТГ повышен, но кальций нормален или снижен. ТГПТ - это трансформация длительно существующего ВГПТ в автономную гиперсекрецию ПТГ с развитием гиперкальциемии.
- Гиперкальциемия злокачественных новообразований: Наиболее частая причина гиперкальциемии у госпитализированных пациентов. Может быть связана с продукцией ПТГ-подобного пептида (PTHrP), который имитирует действие ПТГ на рецепторы, но сам ПТГ при этом подавлен (
- Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГГ): Редкое генетическое заболевание, вызванное инактивирующей мутацией гена кальций-чувствительного рецептора (*CASR*). Характеризуется умеренной гиперкальциемией с рождения, нормальным или слегка повышенным ПТГ и, что ключевое, низкой экскрецией кальция с мочой (
- Другие причины: Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез) за счет внепочечного синтеза активной формы витамина D макрофагами; лекарственно-индуцированная гиперкальциемия (тиазидные диуретики, препараты лития); иммобилизация; тиреотоксикоз.
Основным критерием для дифференциальной диагностики причин гиперкальциемии является уровень ПТГ: при ПГПТ он повышен или неадекватно нормален, тогда как при большинстве других состояний (кроме СГГГ) он подавлен.
Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика причин гиперкальциемии
| Показатель |
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) |
Гиперкальциемия злокачественных новообразований |
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГГ) |
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) |
| Кальций сыворотки |
↑ |
↑↑ |
↑ (умеренно) |
↓ или N |
| Паратгормон (иПТГ) |
↑ или N (верхняя граница) |
↓↓ |
N или ↑ (умеренно) |
↑↑ |
| Фосфор сыворотки |
↓ или N (нижняя граница) |
N или ↓ |
N |
↑ (при ХБП) |
| Суточная экскреция кальция с мочой |
↑ или N |
↑ |
↓↓ |
N или ↓ |
| Клиническая картина |
Часто малосимптомная, нефролитиаз, остеопороз |
Быстрое прогрессирование, симптомы основного заболевания, тяжелая гиперкальциемия |
Бессимптомное течение, семейный анамнез |
Симптомы основного заболевания (ХБП, мальабсорбция) |
| Основной механизм |
Автономная продукция ПТГ опухолью ПЩЖ |
Продукция PTHrP опухолью или остеолитические метастазы |
Генетический дефект кальций-чувствительного рецептора |
Компенсаторная гиперсекреция ПТГ в ответ на гипокальциемию |
5. Возможные заболевания и осложнения
Хроническая гиперсекреция ПТГ и гиперкальциемия приводят к развитию ряда системных осложнений.
Поражение костной системы
ПТГ является мощным стимулятором остеокластов, что ведет к усиленной резорбции (разрушению) костной ткани. Это приводит к снижению минеральной плотности кости, преимущественно в кортикальных отделах (например, в лучевой кости), и развитию остеопороза. Риск патологических переломов предплечья, тел позвонков и шейки бедра значительно возрастает. Классическое, но в настоящее время редкое проявление - фиброзно-кистозный остит, характеризующийся субпериостальной резорбцией, образованием "бурых опухолей" (очагов фиброзной ткани с кровоизлияниями) и костных кист.
Длительный избыток паратгормона вызывает системное поражение скелета, приводя к остеопорозу и повышенному риску переломов, что является одним из абсолютных показаний к хирургическому лечению.
Поражение почек
Почки являются одним из основных органов-мишеней для ПГПТ. Хроническая гиперкальциурия (повышенное выделение кальция с мочой) создает условия для образования кальциевых камней (нефролитиаз), что является наиболее частым осложнением. Отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз) может привести к постепенному снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.
Поражение почек в виде нефролитиаза и нефрокальциноза является ключевым клиническим проявлением ПГПТ и может привести к необратимому снижению почечной функции.
Сравнительная таблица 2: Сравнение форм гиперпаратиреоза
| Характеристика |
Первичный (ПГПТ) |
Вторичный (ВГПТ) |
Третичный (ТГПТ) |
| Этиология |
Аденома, гиперплазия, карцинома ПЩЖ |
Хроническая болезнь почек (ХБП), дефицит витамина D, мальабсорбция |
Длительно существующий тяжелый ВГПТ |
| Секреция ПТГ |
Автономная, нерегулируемая |
Компенсаторная, в ответ на гипокальциемию |
Автономная, развившаяся из гиперплазии |
| Кальций сыворотки |
Повышен |
Снижен или нормален |
Повышен |
| Фосфор сыворотки |
Снижен или нормален |
Повышен (при ХБП) |
Повышен или нормален |
| Основная цель лечения |
Удаление пораженной ПЩЖ (паратиреоидэктомия) |
Коррекция причины (лечение ХБП, восполнение дефицита витамина D) |
Паратиреоидэктомия |
| Гистология ПЩЖ |
Аденома (чаще), гиперплазия |
Диффузная гиперплазия всех желез |
Узловая гиперплазия всех желез |
6. К какому врачу обращаться
Диагностикой и консервативным ведением пациентов с опухолями паращитовидных желез занимается врач-эндокринолог. Он проводит лабораторное обследование, определяет показания к операции и наблюдает пациентов после лечения.
При наличии показаний к хирургическому лечению пациент направляется к хирургу-эндокринологу или хирургу, специализирующемуся на операциях на органах шеи. Опыт хирурга в выполнении паратиреоидэктомий является ключевым фактором успеха операции.
В случае подтверждения злокачественной опухоли (карциномы) к ведению пациента подключается врач-онколог для определения дальнейшей тактики лечения, включая лучевую терапию и наблюдение.
Ведение пациентов с опухолями ПЩЖ требует мультидисциплинарного подхода с участием эндокринолога, хирурга-эндокринолога и, при необходимости, онколога.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Гиперпаратиреоз". Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/323_1 (дата обращения: 18.01.2025).
- Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. *J Bone Miner Res*. 2022;37(11):2293-2314. doi:10.1002/jbmr.4667 - URL: https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4667 (дата обращения: 21.01.2025).
- Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D'Amour P, Shoback DM, Thakker RV. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: an Endocrine Society clinical practice guideline. *J Clin Endocrinol Metab*. 2014;99(10):3569-3592. - URL: https://academic.oup.com/jcem/article/99/10/3569/2833306 (дата обращения: 15.01.2025).
- Marcocci C, Bollerslev J, D'Amour P, et al. Medical management of primary hyperparathyroidism: a consensus statement for the 5th International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. *J Bone Miner Res*. 2022;37(11):2329-2340. - PubMed Central: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10091010/ (дата обращения: 22.01.2025).
- Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. *Nat Rev Endocrinol*. 2018;14(2):115-125. doi:10.1038/nrendo.2017.104 - URL: https://www.nature.com/articles/nrendo.2017.104 (дата обращения: 19.01.2025).
- NICE guideline [NG132]. Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management. Published: 22 May 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng132 (дата обращения: 25.01.2025).
- Lee JA, Duh QY. Parathyroid Carcinoma. In: Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2023 Feb 1. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279093/ (дата обращения: 26.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
У меня нашли аденому паращитовидной железы. Это рак?
В подавляющем большинстве случаев (более 99%) опухоли паращитовидных желез являются доброкачественными аденомами. Злокачественные опухоли (карциномы) встречаются крайне редко. Окончательный ответ о природе опухоли дает гистологическое исследование ткани п
2
Почему у меня возникла эта опухоль? Я что-то делал не так?
В большинстве случаев (около 95%) аденомы возникают спорадически, то есть случайно, из-за мутации в одной из клеток железы. Это не связано с вашим образом жизни или питанием. Реже причиной могут быть наследственные факторы или лучевое воздействие на облас
3
У меня высокий кальций, но я ничего не чувствую. Обязательно ли это лечить?
Даже при отсутствии явных симптомов, хронически повышенный уровень кальция и паратгормона может постепенно наносить вред организму. В первую очередь страдают костная система (развивается остеопороз, повышается риск переломов) и почки (образуются камни, сн
4
Если у меня аденома, нужно ли обследовать моих детей или родственников?
Большинство аденом не являются наследственными. Однако, если опухоли множественные, возникли в молодом возрасте или в вашей семье были случаи заболеваний эндокринных желез, врач может порекомендовать генетическое консультирование, чтобы исключить наследст
5
Мне сделали УЗИ и сцинтиграфию, но анализы и так показывали проблему. Зачем нужны эти исследования?
Анализы крови подтверждают диагноз гиперпаратиреоза, то есть устанавливают, что проблема есть. А инструментальные исследования, такие как УЗИ и сцинтиграфия, нужны для того, чтобы точно определить, какая из четырех (или более) паращитовидных желез увеличе
6
Чем опасен высокий уровень паратгормона и кальция, если его не снижать?
Длительно существующий избыток этих веществ приводит к вымыванию кальция из костей, что делает их хрупкими (остеопороз). Также он создает повышенную нагрузку на почки, провоцируя образование камней и постепенное снижение их функции. Кроме того, могут стра
