Остановка дыхания во сне

Краткое содержание статьи: Статья посвящена остановке дыхания во сне (апноэ сна) — серьезному заболеванию, характеризующемуся повторяющимися паузами в дыхании во время сна. Выделяются три типа апноэ: обструктивное, центральное и смешанное. Рассмотрены причины, включая анатомические особенности, ожирение, болезни сердца и неврологические нарушения. Описаны симптомы у взрослых и детей, методы диагностики с акцентом на полисомнографию, а также дифференциальная диагностика с другими нарушениями сна. Подчёркнуты потенциальные осложнения, такие как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром и когнитивные нарушения. Представлены рекомендации по ведению пациентов, маршруты обращения к специалистам, а также ответы на распространённые вопросы о болезни и лечении, включая использование СИПАП-терапии.

Автор:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Редактор статьи:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Остановка дыхания во сне (Апноэ сна): Клинический обзор

Схематическое изображение верхних дыхательных путей в норме и при обструктивном апноэ сна

Список сокращений

АГ – Артериальная гипертензия
АГИ – Индекс апноэ-гипопноэ
ИБС – Ишемическая болезнь сердца
ИМТ – Индекс массы тела
ОАС – Обструктивное апноэ сна
ПСГ – Полисомнография
СИПАП (CPAP) – (Continuous Positive Airway Pressure) – режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.
ХСН – Хроническая сердечная недостаточность
ЦАС – Центральное апноэ сна
ЭКГ – Электрокардиография
ЭЭГ – Электроэнцефалография

Краткий глоссарий

Апноэ – полное прекращение воздушного потока через дыхательные пути продолжительностью 10 секунд и более.
Гипопноэ – частичное (более чем на 30%) снижение воздушного потока продолжительностью 10 секунд и более, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом (десатурацией) на 3-4% или более, либо микропробуждением головного мозга.
Индекс апноэ-гипопноэ (АГИ) – основной показатель тяжести апноэ сна. Рассчитывается как среднее количество эпизодов апноэ и гипопноэ за один час сна.
Микропробуждение (Arousal) – кратковременный переход от глубокой стадии сна к более поверхностной или полному бодрствованию, который пациент обычно не помнит.
Полисомнография – «золотой стандарт» диагностики нарушений дыхания во сне; комплексное исследование, регистрирующее различные физиологические параметры во время сна.
Сатурация (SpO2) – показатель насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, выраженный в процентах.

1. Определение

Остановка дыхания во сне, или апноэ сна, — это серьезное, потенциально опасное для жизни расстройство, характеризующееся многократными эпизодами прекращения (апноэ) или значительного уменьшения (гипопноэ) дыхания во время сна. Эти паузы могут длиться от 10 секунд до минуты и более, и повторяться сотни раз за ночь. Каждый такой эпизод приводит к снижению уровня кислорода в крови (гипоксемии) и фрагментации сна из-за частых микропробуждений, необходимых для возобновления дыхания.

В зависимости от механизма возникновения, выделяют три основных типа апноэ сна:

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — наиболее распространенный тип. Возникает из-за механического спадения (коллапса) верхних дыхательных путей на уровне глотки при сохранении дыхательных усилий.
Центральное апноэ сна (ЦАС) — более редкий тип, при котором дыхательные пути остаются открытыми, но головной мозг временно перестает посылать сигналы дыхательным мышцам. Дыхательные усилия отсутствуют.
Смешанное (комплексное) апноэ сна — состояние, при котором эпизод начинается как центральное апноэ (отсутствие дыхательных усилий) и заканчивается как обструктивное (появление усилий при перекрытых дыхательных путях).

Тяжесть заболевания оценивается по индексу апноэ-гипопноэ (АГИ):

Легкая степень: АГИ 5–14.9 эпизодов в час.
Средняя степень: АГИ 15–29.9 эпизодов в час.
Тяжелая степень: АГИ ≥ 30 эпизодов в час.

У детей критерии значительно строже: АГИ > 1 уже считается патологией.

Таким образом, апноэ сна представляет собой не просто храп, а циклическое расстройство дыхания с серьезными системными последствиями, обусловленными прерывистой гипоксией и нарушением структуры сна.

2. Причины (Этиология и патогенез)

Причины остановки дыхания во сне варьируются в зависимости от типа апноэ и возраста пациента.

Обструктивное апноэ сна (ОАС)

Патогенез ОАС многофакторный и включает анатомические и функциональные компоненты. Во время сна происходит физиологическое расслабление мышц, в том числе мышц глотки, которые в норме поддерживают просвет дыхательных путей. У предрасположенных лиц это расслабление приводит к их полному или частичному спадению.

Факторы риска у взрослых

Избыточный вес и ожирение: Жировые отложения в области шеи и глотки сужают просвет дыхательных путей. Это самый значимый фактор риска у взрослых [1].
Анатомические особенности:
- Увеличенные миндалины и аденоиды (чаще у детей, но встречается и у взрослых).
- Маленькая, смещенная кзади нижняя челюсть (ретрогнатия, микрогнатия).
- Крупный язык (макроглоссия).
- Длинное мягкое нёбо и язычок.
- Большая окружность шеи (>43 см у мужчин, >40 см у женщин).
Пол: Мужчины страдают ОАС в 2-3 раза чаще женщин до наступления менопаузы у последних, после чего риски выравниваются.
Возраст: Риск увеличивается с возрастом из-за снижения мышечного тонуса.
Употребление алкоголя и седативных препаратов: Эти вещества расслабляют мышцы глотки и подавляют рефлекс пробуждения, усугубляя апноэ.
Курение: Вызывает воспаление и отек дыхательных путей.
Положение во сне: Сон на спине способствует западению языка и мягкого нёба.

Ключевым патогенетическим звеном ОАС у взрослых является сочетание анатомической предрасположенности к сужению дыхательных путей с функциональной неспособностью мышц-дилататоров глотки противостоять отрицательному давлению на вдохе во время сна.

Особенности у детей

Основной причиной ОАС у детей является аденотонзиллярная гипертрофия (увеличение нёбных миндалин и аденоидов), которая создает механическое препятствие в относительно узких дыхательных путях ребенка. Другие причины включают:

Ожирение: Становится все более значимой причиной и у детей.
Краниофациальные аномалии: Синдромы Дауна, Пьера Робена, ахондроплазия.
Нервно-мышечные заболевания: Детский церебральный паралич, мышечные дистрофии.

В отличие от взрослых, где доминирует ожирение, у детей на первом месте стоит лимфоидная гипертрофия глотки, что обуславливает иные подходы к лечению, часто включающие хирургическое вмешательство (аденотонзиллэктомию).

Центральное апноэ сна (ЦАС)

ЦАС возникает из-за дисфункции дыхательного центра в продолговатом мозге. Мозг "забывает" дать команду на вдох.

Застойная сердечная недостаточность (ХСН): Наиболее частая причина ЦАС у взрослых, проявляющаяся в виде дыхания Чейна-Стокса (периодическое дыхание с нарастающей и убывающей амплитудой, чередующееся с апноэ). Патогенез связан с замедлением кровотока и нестабильностью хеморецепторной обратной связи [2].
Неврологические заболевания: Инсульт (особенно стволовой), опухоли мозга, травмы, дегенеративные заболевания (боковой амиотрофический склероз).
Высокогорье: Разреженный воздух приводит к гипервентиляции и снижению уровня CO2 в крови, что подавляет дыхательный центр.
Прием опиоидных анальгетиков: Опиоиды напрямую угнетают активность дыхательного центра.
Идиопатическое ЦАС: Причина остается неизвестной.

Патофизиология ЦАС коренится в нарушении работы центральной нервной системы, а не в механической обструкции, что требует принципиально иных диагностических и лечебных подходов по сравнению с ОАС.

3. Диагностика

Диагностика апноэ сна — это многоэтапный процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

Клиническая картина (Симптомы и признаки)

Симптомы можно разделить на ночные и дневные.

Мужчина, страдающий от дневной сонливости за рабочим столом

Ночные симптомы:
- Громкий, прерывистый храп: Самый частый, но не обязательный симптом.
- Свидетельства остановок дыхания: Замечаются партнером по сну.
- Всхрапывания, удушье, фырканье во сне: Момент восстановления дыхания после апноэ.
- Беспокойный сон, частые пробуждения.
- Ноктурия (частое ночное мочеиспускание): Связана с повышением внутригрудного давления и гормональными изменениями.
- Повышенная потливость во сне.

Дневные симптомы:
- Выраженная дневная сонливость: Засыпание в неподходящих ситуациях (на работе, за рулем).
- Утренние головные боли: Результат ночной гипоксемии и гиперкапнии (повышения CO2).
- Снижение концентрации внимания и памяти.
- Раздражительность, перепады настроения, депрессия.
- Снижение либидо, эректильная дисфункция.

Сравнительная таблица симптомов у взрослых и детей

Признак	Взрослые	Дети
Храп	Громкий, прерывистый, постоянный	Может быть, но не всегда громкий; иногда сопение, шумное дыхание
Дневная сонливость	Очень характерна, основной симптом	Менее выражена, чаще проявляется как гиперактивность, СДВГ-подобное поведение, агрессивность
Дыхание во сне	Явные остановки, всхрапывания	Парадоксальное дыхание (грудная клетка и живот движутся в противофазе), втяжение уступчивых мест грудной клетки
Положение во сне	Частое изменение положения	Необычные позы (с переразогнутой шеей), беспокойный сон
Последствия	АГ, ИБС, аритмии, метаболический синдром	Задержка роста и развития, трудности в обучении, энурез
Утреннее состояние	Головные боли, ощущение "невыспанности"	Трудности с утренним пробуждением, капризность

Клиническая картина апноэ сна у детей маскируется под поведенческие и когнитивные проблемы, в то время как у взрослых преобладают симптомы сонливости и кардиометаболические жалобы, что требует высокой настороженности от клиницистов разных специальностей.

Инструментальная диагностика

«Золотым стандартом» диагностики нарушений дыхания во сне является ночная полисомнография (ПСГ), проведенная в условиях сомнологической лаборатории.

ПСГ регистрирует множество параметров:

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): Стадии сна, микропробуждения.
Электроокулограмма (ЭОГ): Движения глаз (для определения фазы быстрого сна).
Электромиограмма (ЭМГ): Тонус подбородочных мышц.
Электрокардиограмма (ЭКГ): Нарушения сердечного ритма.
Регистрация дыхательного потока: С помощью носовых канюль и термодатчика.
Регистрация дыхательных усилий: С помощью датчиков на грудной клетке и брюшной стенке (позволяет отличить ОАС от ЦАС).
Пульсоксиметрия: Уровень сатурации кислорода (SpO2).
Датчик положения тела.
Микрофон для записи храпа.

В качестве альтернативы для пациентов с высоким риском ОАС и без серьезных сопутствующих заболеваний могут использоваться домашние системы мониторинга (кардиореспираторный мониторинг). Они регистрируют меньше параметров (обычно дыхательный поток, усилия, сатурацию, пульс), но удобны для пациента. Однако при отрицательном или сомнительном результате домашнего теста и сохраняющихся подозрениях показана полноценная ПСГ [3].

Для скрининга используются опросники, такие как Шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale) и опросник STOP-BANG.

Полисомнография остается эталонным методом, так как только она позволяет точно дифференцировать типы респираторных событий, оценить их влияние на структуру сна и сердечно-сосудистую систему, что является критически важным для выбора правильной тактики лечения.

4. Дифференциальная диагностика

Выраженную дневную сонливость и нарушения ночного сна могут вызывать и другие состояния, которые необходимо исключить.

Инфографика, сравнивающая симптомы апноэ, нарколепсии и бессонницы

Заболевание	Ключевые отличия от апноэ сна
Простой (первичный) храп	Храп без эпизодов апноэ/гипопноэ, без снижения сатурации и без дневной сонливости. Диагноз подтверждается ПСГ.
Нарколепсия	Сонливость носит характер "приступов" непреодолимого сна. Характерны катаплексия (внезапная потеря мышечного тонуса при сильных эмоциях), сонный паралич, гипнагогические галлюцинации. ПСГ не выявляет значимых дыхательных нарушений.
Синдром беспокойных ног / периодических движений конечностей во сне	Неприятные ощущения в ногах в покое, вызывающие непреодолимое желание ими двигать. Движения во сне могут приводить к пробуждениям и сонливости. Диагностируется по данным анамнеза и ПСГ (регистрация движений ног).
Недостаточная гигиена сна	Сонливость вызвана хроническим недосыпанием из-за поведенческих факторов (поздний отход ко сну, сменный график работы).
Психические расстройства (депрессия, тревожные расстройства)	Усталость и апатия могут имитировать сонливость. Часто сопровождаются инсомнией (трудностями засыпания или поддержания сна), а не гиперсомнией.
Ночные обострения ХОБЛ или астмы	Кашель, одышка, свистящее дыхание пробуждают пациента ночью. Спирометрия и данные анамнеза помогают в диагностике.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)	Ночной заброс желудочного содержимого может вызывать кашель, удушье и пробуждение.

Проведение дифференциальной диагностики крайне важно, так как симптомы, подобные апноэ сна, могут быть проявлением широкого спектра заболеваний, требующих совершенно разного лечения.

5. Возможные заболевания (Коморбидности и осложнения)

Нелеченное апноэ сна является независимым фактором риска развития и прогрессирования многих серьезных заболеваний. Патофизиологические механизмы осложнений включают интермиттирующую гипоксию, гипекапнию, оксидативный стресс, симпатическую гиперактивацию и системное воспаление.

Сердечно-сосудистые заболевания

Это наиболее изученная и опасная группа осложнений.

Артериальная гипертензия (АГ): ОАС является одной из самых частых вторичных причин АГ, особенно резистентной к лечению. Более 50% пациентов с ОАС страдают АГ [4].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда: Гипоксия и активация симпатической нервной системы повышают потребность миокарда в кислороде и способствуют атеросклерозу.
Нарушения ритма сердца: Особенно характерна фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) в ночное время.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): ОАС и ЦАС усугубляют течение ХСН, создавая порочный круг.
Инсульт: Тяжелое ОАС увеличивает риск ишемического инсульта в 2-4 раза.

Современные клинические рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC) настоятельно рекомендуют проводить скрининг на ОАС у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий и легочной гипертензией.

Метаболические нарушения

Сахарный диабет 2 типа: ОАС способствует развитию инсулинорезистентности, нарушая метаболизм глюкозы.
Метаболический синдром: Сочетание ожирения, АГ, дислипидемии и нарушения углеводного обмена часто сопутствует ОАС.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Ночная гипоксия является прямым повреждающим фактором для гепатоцитов.

Другие осложнения

Когнитивные нарушения: Снижение внимания, памяти, исполнительных функций. Появляются данные о связи тяжелого ОАС с повышенным риском развития деменции в пожилом возрасте [5].
Дорожно-транспортные происшествия: Риск ДТП у водителей с нелеченным ОАС повышен в 2-7 раз из-за дневной сонливости.
Осложнения при хирургических вмешательствах: Повышенный риск респираторных и сердечных осложнений во время и после операций под общей анестезией.
Ухудшение качества жизни.

Таким образом, апноэ сна не является изолированной проблемой, а системным заболеванием, которое через механизмы гипоксии и воспаления наносит удар по всем ключевым системам организма, значительно повышая риск инвалидизации и преждевременной смерти.

6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента с подозрением на апноэ сна включает несколько этапов и специалистов.

Врач общей практики (терапевт, педиатр): Это первый специалист, к которому следует обратиться при появлении симптомов (храп, остановки дыхания, сонливость). Он проведет первичный осмотр, оценит факторы риска (ИМТ, окружность шеи), заполнит скрининговые опросники и направит пациента дальше.
Сомнолог: Это профильный специалист, занимающийся диагностикой и лечением расстройств сна. Сомнолог интерпретирует данные ПСГ или домашнего мониторинга и назначает основное лечение (например, СИПАП-терапию).
Оториноларинголог (ЛОР-врач): Необходим для оценки состояния верхних дыхательных путей, выявления анатомических причин обструкции (искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин, аденоиды). В некоторых случаях может предложить хирургическое лечение.
Кардиолог: Обязателен для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ, ИБС, аритмии, ХСН). Кардиолог корректирует терапию основного заболевания с учетом наличия апноэ.
Невролог: Консультация невролога необходима при подозрении на центральное апноэ сна, связанное с неврологической патологией, или для дифференциальной диагностики с другими расстройствами сна (нарколепсия).
Эндокринолог: Привлекается при наличии ожирения, сахарного диабета, гипотиреоза для коррекции метаболических нарушений.

Эффективное ведение пациента с апноэ сна требует мультидисциплинарного подхода, где центральную координирующую роль играет сомнолог, работающий в тесной связке с терапевтами и узкими специалистами.

7. Вопросы и ответы

Вопрос 1: Если я не храплю, значит ли это, что у меня нет апноэ сна?

Ответ: Необязательно. Хотя громкий храп — самый частый симптом ОАС, его может и не быть, особенно у женщин или людей с нормальным весом. Кроме того, при центральном апноэ сна храп обычно отсутствует, так как нет дыхательных усилий. Основной маркер — это дневная сонливость и другие симптомы, а не наличие храпа.

Вопрос 2: Могут ли худые люди страдать апноэ сна?

Ответ: Да. Хотя ожирение — главный фактор риска, апноэ может развиться и у людей с нормальным весом из-за анатомических особенностей строения лицевого скелета и глотки (маленькая нижняя челюсть, крупный язык, увеличенные миндалины).

Вопрос 3: Апноэ сна можно вылечить полностью?

Ответ: Это зависит от причины. Если ОАС у ребенка вызвано увеличенными миндалинами, то аденотонзиллэктомия часто приводит к полному излечению. У взрослых, если причина в избыточном весе, значительное похудение может существенно уменьшить тяжесть апноэ или даже избавить от него. Однако в большинстве случаев ОАС у взрослых — это хроническое состояние, требующее постоянного лечения, например, СИПАП-терапии, которая эффективно контролирует симптомы и предотвращает осложнения.

Вопрос 4: Что такое СИПАП-терапия и как она работает?

Ответ: СИПАП (в английской транскрипции CPAP) — это "золотой стандарт" лечения среднетяжелого и тяжелого ОАС. Аппарат через маску подает в дыхательные пути постоянный поток воздуха под небольшим давлением. Этот воздушный поток "расправляет" спадающиеся стенки глотки, не давая им перекрывать доступ воздуха в легкие. Это не искусственная вентиляция легких, пациент дышит сам, а аппарат лишь создает "воздушную распорку".

Вопрос 5: Насколько опасно апноэ сна для детей?

Ответ: Очень опасно. В отличие от взрослых, у детей нелеченное апноэ может привести к задержке физического и нервно-психического развития, проблемам с обучением, поведенческим расстройствам (гиперактивность, агрессия), а в тяжелых случаях — к легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Поэтому своевременная диагностика и лечение у детей критически важны.

Ответы на распространенные вопросы помогают развеять мифы и подчеркнуть важность серьезного отношения к симптомам апноэ сна как у взрослых, так и у детей, мотивируя на своевременное обращение за медицинской помощью.

8. Список литературы

PubMed: Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-1235. doi:10.1056/NEJM199304293281704 - Ссылка на источник (Классическое исследование распространенности).
NEJM: Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, et al. Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):841-858. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.069 - Ссылка на источник (Обзор по ЦАС и сердечной недостаточности).
JCSM (Journal of Clinical Sleep Medicine): Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504. doi:10.5664/jcsm.6505 - Ссылка на источник (Клинические рекомендации по диагностике).
Nature Medicine: Linz D, McEvoy RD, Cowie MR, et al. Associations of Obstructive Sleep Apnea With Atrial Fibrillation and Continuous Positive Airway Pressure Treatment: A Review. JAMA Cardiol. 2018;3(6):532–540. doi:10.1001/jamacardio.2018.0098 - Ссылка на источник (Обзор по связи ОАС и АГ).
JAMA Neurology: Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL, et al. Sleep-disordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women. JAMA. 2011;306(6):613-619. doi:10.1001/jama.2011.1115 - Ссылка на источник (Исследование связи апноэ и когнитивных нарушений).
Google Scholar: Бузунов Р.В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. Москва, 2013. - Поисковый запрос в Google Scholar (Пример русскоязычного источника).
The Lancet: Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698. doi:10.1016/S2213-2600(19)30198-5 - Ссылка на источник (Современные данные по глобальной распространенности).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна