Головные боли

**Краткое содержание статьи:** Статья представляет клинический обзор головных болей (цефалгии), одной из наиболее распространенных жалоб в медицине. Рассмотрены основные виды головных болей — первичные (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль) и вторичные, возникающие как симптом других заболеваний. Подробно описаны патогенез, причины, диагностика с акцентом на сбор анамнеза и выявление «красных флагов», которые требуют срочного нейровизуального и лабораторного обследования. Дифференциальная диагностика основана на клинических характеристиках боли, представленных в международной классификации МКГБ-3. Обсуждаются заболевания, ассоциированные с головной болью, в том числе жизнеугрожающие состояния — субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоли мозга и гигантоклеточный артериит. Кроме того, описываются особенности диагностики и лечения у детей. Статья дает рекомендации по выбору врача в зависимости от характера головной боли, рассматривает современные терапевтические подходы, в частности связанные с применением моноклональных антител против CGRP — новых специфичных препаратов для профилактики мигрени. Отдельное внимание уделяется вопросам наследственности, влиянию внешних триггеров и опасности медикаментозно-индуцированной головной боли при избыточном использовании обезболивающих. В конце размещен подробный список научных источников.

Автор:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Редактор статьи:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

H1: Головные боли (Цефалгия): Клинический обзор

Список сокращений:

ГБ – Головная боль
ГБН – Головная боль напряжения
КГБ – Кластерная головная боль
ТВЦ – Тригеминальные вегетативные цефалгии
МКГБ-3 – Международная классификация головных болей, 3-е издание (ICHD-3)
ЦНС – Центральная нервная система
КТ – Компьютерная томография
МРТ – Магнитно-резонансная томография
ЛП – Люмбальная пункция
САК – Субарахноидальное кровоизлияние
НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты
CGRP – Кальцитонин-ген-родственный пептид (Calcitonin Gene-Related Peptide)
ЛОР – Оториноларинголог

Краткий глоссарий:

Цефалгия: Медицинский термин, обозначающий головную боль любой этиологии.
Аура: Комплекс преходящих очаговых неврологических симптомов, которые предшествуют или сопровождают приступ мигрени. Чаще всего носит зрительный характер (мерцающие точки, зигзаги).
Фонофобия: Повышенная чувствительность к звукам, характерная для мигрени.
Фотофобия: Повышенная чувствительность к свету, характерная для мигрени.
Аллодиния: Восприятие неболевых стимулов (например, легкого прикосновения) как болевых. Может возникать при мигрени.
Триггер: Фактор, провоцирующий начало приступа головной боли (например, стресс, определенные продукты, изменение погоды).
Абузусная головная боль: Головная боль, вызванная избыточным применением обезболивающих препаратов.

H2: 1. Определение

Головная боль, или цефалгия, является одной из самых распространенных жалоб в медицинской практике и представляет собой болевые ощущения, локализованные в области головы или шеи. Она не является самостоятельным заболеванием, а выступает в качестве симптома широкого спектра состояний — от функциональных расстройств до жизнеугрожающих патологий. Согласно Международной классификации головных болей 3-го издания (МКГБ-3), все цефалгии подразделяются на две основные группы: первичные и вторичные.

Первичные головные боли — это идиопатические расстройства, при которых боль сама по себе является основным заболеванием, а не следствием другой патологии. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения (ГБН) и кластерная головная боль. На долю первичных ГБ приходится более 90% всех случаев обращения за медицинской помощью по поводу цефалгии.

Таким образом, ключевым в определении головной боли является её классификация на первичную, где боль является самостоятельной нозологической единицей, и вторичную, где она выступает симптомом основного заболевания.

Вторичные (симптоматические) головные боли возникают как следствие или симптом другого заболевания. Причины могут варьироваться от относительно безобидных (синусит, похмельный синдром) до крайне опасных (опухоль головного мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние). Диагностика вторичных ГБ требует особого внимания для своевременного выявления и лечения основной патологии.

Понимание различий между первичными и вторичными головными болями является основополагающим для определения диагностической тактики и выбора адекватного лечения, так как вторичные формы могут требовать неотложного медицинского вмешательства.

H2: 2. Причины (Этиология и Патогенез)

Этиопатогенез головных болей сложен и различается в зависимости от их типа. Сама ткань мозга не имеет болевых рецепторов, поэтому боль возникает при раздражении болечувствительных структур головы и шеи: твердой мозговой оболочки, крупных артерий и венозных синусов, черепных нервов (V, IX, X), а также мышц и фасций головы и шеи.

H3: Причины первичных головных болей

H4: Мигрень

Патогенез мигрени до конца не изучен, однако центральную роль в нем играет активация тригеминоваскулярной системы. Нейрогенное воспаление, высвобождение вазоактивных нейропептидов, в частности кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), и сенситизация (повышение чувствительности) центральных и периферических нейронов тройничного нерва приводят к развитию характерной пульсирующей боли. Исследования показывают сильную генетическую предрасположенность, особенно при мигрени с аурой [1]. Триггерами могут выступать стресс, недостаток или избыток сна, гормональные колебания (менструальная мигрень), определенные продукты (сыр, шоколад, красное вино) и погодные изменения.

В основе мигрени лежит сложное нейрососудистое расстройство с генетической предрасположенностью, ключевым звеном которого является активация тригеминоваскулярной системы и высвобождение CGRP.

H4: Головная боль напряжения (ГБН)

Ранее считалось, что ГБН вызвана исключительно сокращением перикраниальных мышц (мышц скальпа и шеи). Современные представления указывают на более сложный механизм, включающий сенситизацию болевых путей в ЦНС. При эпизодической ГБН преобладает периферический механизм (мышечное напряжение), тогда как при хронической форме на первый план выходят центральные механизмы, связанные с нарушением обработки болевых сигналов в мозге. Психоэмоциональный стресс, тревога, депрессия и длительное статическое напряжение мышц шеи являются ведущими провоцирующими факторами.

Патогенез ГБН эволюционировал от чисто мышечной теории к концепции, включающей дисфункцию центральных ноцицептивных систем, особенно при переходе заболевания в хроническую форму.

H4: Кластерная головная боль (КГБ) и другие ТВЦ

Патофизиология КГБ связана с дисфункцией гипоталамуса, который отвечает за циркадные ритмы, что объясняет строгую периодичность и возникновение приступов в определенное время суток. Во время атаки происходит активация тригеминоваскулярной системы и парасимпатической нервной системы, что вызывает мучительную боль и характерные вегетативные симптомы (слезотечение, ринорея, птоз).

Кластерная головная боль является результатом циклической дисфункции гипоталамуса, приводящей к активации тригеминальных и парасимпатических путей, что и обусловливает её уникальную клиническую картину.

H3: Причины вторичных головных болей

Причины вторичных ГБ чрезвычайно разнообразны. Их можно систематизировать по группам:

Травматические: Черепно-мозговая травма (острая или хроническая посттравматическая ГБ).
Сосудистые: Субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, артериальная гипертензия (гипертонический криз), гигантоклеточный (височный) артериит, тромбоз венозных синусов.
Инфекционные: Менингит, энцефалит, системные инфекции, синусит.
Новообразования: Первичные или метастатические опухоли головного мозга.
Связанные с веществами: ГБ при отмене кофеина, алкоголя (похмелье), абузусная головная боль (из-за избытка анальгетиков).
Нарушения гомеостаза: Гипоксия, гипогликемия, артериальная гипертензия.
Патологии структур черепа и шеи: Заболевания глаз (глаукома), ушей, носовых пазух, зубов, шейный остеохондроз с мышечно-тоническим синдромом.
Психиатрические расстройства: Соматизированное расстройство.

Этиология вторичных головных болей охватывает широкий спектр патологий от сосудистых катастроф и инфекций ЦНС до метаболических нарушений, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

H2: 3. Диагностика

Основой диагностики головной боли, особенно первичной, является тщательный сбор анамнеза и неврологический осмотр. Инструментальные методы исследования назначаются преимущественно для исключения вторичного характера цефалгии.

H3: Сбор анамнеза и клинический осмотр

Анамнез — это ключ к правильному диагнозу. Врачу необходимо выяснить следующие характеристики боли (можно использовать мнемонику PQRST):

P (Provocation/Palliation): Что провоцирует или облегчает боль? (движение, свет, звук, отдых).
Q (Quality): Каков характер боли? (пульсирующая, давящая, жгучая, стреляющая).
R (Region/Radiation): Где болит? (одна сторона, вся голова, затылок, виски), куда отдает?
S (Severity): Насколько сильная боль по шкале от 0 до 10?
T (Timing): Когда началась, как часто возникает, какова продолжительность приступа, время суток?

Также важны сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь), наличие ауры, семейный анамнез, эффект от приема лекарств и наличие "красных флагов". Ведение дневника головной боли является высокоинформативным методом для оценки частоты, тяжести приступов и выявления триггеров.

Тщательно собранный анамнез и ведение дневника головной боли являются наиболее ценными диагностическими инструментами, позволяющими в большинстве случаев установить диагноз первичной цефалгии без дополнительных обследований.

H3: "Красные флаги" (Red Flags)

"Красные флаги" — это симптомы и признаки, указывающие на высокую вероятность вторичной, потенциально опасной головной боли. Их выявление является абсолютным показанием к проведению нейровизуализации.

Система SNOOP10 для выявления "красных флагов" [2]:

S (Systemic symptoms): системные симптомы (лихорадка, потеря веса, озноб) или вторичные факторы риска (ВИЧ, онкология).
N (Neurologic symptoms): очаговая неврологическая симптоматика (слабость в конечностях, нарушение речи, двоение в глазах, угнетение сознания).
O (Onset): внезапное, "громоподобное" начало (максимальная интенсивность за секунды).
O (Older age): первое появление ГБ в возрасте старше 50 лет.
P (Pattern change): изменение привычного характера, частоты или интенсивности ГБ.
P (Positional): боль, зависящая от положения тела (усиливается в вертикальном или горизонтальном положении).
P (Precipitated by Valsalva): провокация кашлем, чиханием, натуживанием.
P (Papilledema): отек диска зрительного нерва при офтальмоскопии.
P (Progressive): прогрессирующее ухудшение, несмотря на лечение.
P (Pregnancy): возникновение новой ГБ во время беременности или в послеродовом периоде.

Своевременное распознавание "красных флагов" является критически важным для ранней диагностики жизнеугрожающих состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние, опухоль или менингит, и требует немедленного дообследования.

H3: Инструментальные и лабораторные методы

Нейровизуализация (КТ, МРТ): Не является рутинным методом при типичной картине первичной ГБ. КТ головного мозга — метод выбора при острой "громоподобной" головной боли для исключения кровоизлияния. МРТ головного мозга более информативна для выявления опухолей, воспалительных, демиелинизирующих процессов и аномалий развития. МР-ангиография и КТ-ангиография используются для оценки состояния сосудов.
Люмбальная пункция (ЛП): Проводится при подозрении на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит) или САК (если КТ не выявила кровь, но подозрения остаются). Исследуется состав и давление спинномозговой жидкости.
Лабораторные анализы: Общий анализ крови, С-реактивный белок, СОЭ назначаются при подозрении на системный воспалительный процесс (например, гигантоклеточный артериит).

Инструментальные методы, в первую очередь нейровизуализация, применяются не для подтверждения первичной ГБ, а для исключения вторичных причин, особенно при наличии "красных флагов".

H2: 4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика первичных головных болей основывается на анализе клинических характеристик, представленных в МКГБ-3.

H3: Сравнительная таблица основных первичных головных болей

Характеристика	Мигрень	Головная боль напряжения (ГБН)	Кластерная головная боль (КГБ)
Локализация	Преимущественно односторонняя (60-70%)	Двусторонняя, диффузная ("шлем", "обруч")	Строго односторонняя, в периорбитальной области
Характер боли	Пульсирующая, распирающая	Давящая, сжимающая, непульсирующая	Жгучая, сверлящая, невыносимая
Интенсивность	От умеренной до выраженной (мешает повседневной активности)	От легкой до умеренной (не нарушает активности)	Крайне высокая, "суицидальная" (10/10)
Длительность приступа	4–72 часа	От 30 минут до 7 дней	15–180 минут
Частота	От единичных приступов в год до 15 и более в месяц (хроническая)	Эпизодическая (15 дней/мес)	Сериями ("кластерами"), от 1 до 8 приступов в сутки в течение недель/месяцев
Сопутствующие симптомы	Тошнота, рвота, фото- и фонофобия	Отсутствуют или легкая фото- или фонофобия. Тошноты нет.	На стороне боли: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, птоз, миоз. Психомоторное возбуждение.
Поведение во время приступа	Пациент стремится к покою, уединению в темной тихой комнате	Пациент может продолжать обычную деятельность	Пациент беспокоен, не может найти себе места, раскачивается, ходит

Четкие клинические критерии, такие как локализация, характер, интенсивность боли и сопутствующие симптомы, позволяют с высокой точностью дифференцировать основные типы первичных головных болей.

H3: Особенности у детей

Дифференциальная диагностика ГБ у детей имеет свои особенности. Мигрень у детей может быть двусторонней, а приступы короче (иногда менее 2 часов). Часто преобладают не болевые симптомы, а тошнота, рвота, боли в животе (абдоминальная мигрень). ГБН у детей часто связана со школьным стрессом и переутомлением. Важно исключать вторичные причины, такие как нарушения зрения, ЛОР-патологии и, реже, серьезные заболевания ЦНС.

Педиатрическая головная боль часто имеет атипичную клиническую картину по сравнению со взрослыми, что требует особого внимания при сборе анамнеза и дифференциальной диагностике.

H2: 5. Возможные заболевания, ассоциированные с головной болью

Головная боль может быть ведущим или одним из симптомов множества заболеваний.

H3: Жизнеугрожающие состояния

Субарахноидальное кровоизлияние (САК): Характеризуется "громоподобной" головной болью, часто описываемой как "самая сильная боль в жизни", сопровождается ригидностью затылочных мышц, тошнотой, рвотой, возможна потеря сознания.
Менингит/Энцефалит: Интенсивная, диффузная головная боль, лихорадка, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), нарушение сознания.
Опухоль головного мозга: Обычно тупая, постоянная, прогрессирующая головная боль, усиливающаяся по утрам, при кашле. Часто сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (судороги, слабость в конечностях) и отеком диска зрительного нерва.
Гигантоклеточный (височный) артериит: Возникает у лиц старше 50 лет. Новая, односторонняя, пульсирующая боль в височной области, болезненность при пальпации височной артерии, боль в жевательных мышцах (перемежающаяся хромота жевательных мышц), возможное снижение зрения. Требует немедленной диагностики и лечения из-за риска слепоты.

Внезапная, интенсивная или прогрессирующая головная боль, особенно в сочетании с неврологическими или системными симптомами, требует экстренной оценки для исключения жизнеугрожающих состояний.

H3: Другие распространенные заболевания

Синусит: Головная боль локализуется в области лба, скул, переносицы, усиливается при наклоне головы вперед. Сопровождается заложенностью носа, выделениями, повышением температуры.
Острая закрытоугольная глаукома: Сильная боль в области глаза и соответствующей половины головы, снижение зрения, покраснение глаза, тошнота, рвота.
Цервикогенная головная боль: Боль, исходящая из шейного отдела позвоночника. Обычно односторонняя, провоцируется движениями в шее или длительным неудобным положением.
Медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль: Развивается у пациентов с первичной ГБ (чаще мигренью или ГБН) на фоне избыточного приема обезболивающих препаратов (более 10-15 дней в месяц в течение 3 месяцев). Боль становится ежедневной, тупой, диффузной.

Клиническая рекомендация: Пациентам с хронической ежедневной головной болью следует настоятельно рекомендовать вести учет принимаемых анальгетиков. Диагноз медикаментозно-индуцированной ГБ является показанием к полной отмене "виновного" препарата под наблюдением врача [3].

Широкий спектр соматических заболеваний, от ЛОР-патологий до офтальмологических проблем, может проявляться головной болью, что подчеркивает важность междисциплинарного подхода к диагностике.

H2: 6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от характера и симптомов головной боли.

Врач общей практики (терапевт, семейный врач): Первичное звено. К нему следует обращаться при неосложненных, эпизодических головных болях, соответствующих критериям ГБН или типичной мигрени. Врач может назначить базовое лечение и дать рекомендации.
Невролог: Специалист по диагностике и лечению заболеваний нервной системы. Консультация невролога необходима в следующих случаях:
- Частые и интенсивные головные боли, не поддающиеся стандартной терапии.
- Хроническая головная боль (более 15 дней в месяц).
- Наличие "красных флагов".
- Нетипичная клиническая картина.
- Подозрение на кластерную ГБ или другие редкие цефалгии.
Врач скорой помощи: Немедленное обращение за экстренной помощью требуется при "громоподобной" головной боли, ГБ с нарушением сознания, лихорадкой и ригидностью мышц шеи, а также ГБ после травмы головы.
Другие специалисты: При подозрении на вторичный характер ГБ может потребоваться консультация оториноларинголога (ЛОР), офтальмолога, стоматолога, инфекциониста или ревматолога.

Маршрутизация пациента зависит от клинической картины: первичный осмотр проводит врач общей практики, тогда как сложные, хронические или атипичные случаи требуют консультации невролога, а наличие "красных флагов" — экстренной медицинской помощи.

H2: 7. Вопросы и ответы (FAQ)

В: Может ли головная боль передаваться по наследству?

О: Да, особенно мигрень. Исследования показывают, что если один из родителей страдает мигренью, риск ее развития у ребенка составляет около 50%, а если оба родителя — до 75%. Это связано с наследованием генов, контролирующих возбудимость нейронов и работу ионных каналов.

В: Опасен ли ежедневный прием обезболивающих от головной боли?

О: Да, это очень опасно. Регулярный прием простых анальгетиков (более 15 дней в месяц) или комбинированных препаратов/триптанов (более 10 дней в месяц) может привести к развитию медикаментозно-индуцированной (абузусной) головной боли. Она труднее поддается лечению и требует полной отмены вызвавшего ее препарата.

В: Как новые исследования изменили подход к лечению мигрени?

О: Прорывом последних лет стало понимание ключевой роли CGRP в патогенезе мигрени. Это привело к созданию нового класса препаратов — моноклональных антител к CGRP или его рецептору (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб) и антагонистов CGRP-рецепторов (гепанты). Эти препараты показали высокую эффективность в профилактическом лечении мигрени, особенно у пациентов, не ответивших на стандартную терапию [4].

В: Влияет ли погода или питание на головную боль?

О: Да, для многих людей, особенно страдающих мигренью, эти факторы являются мощными триггерами. Изменения атмосферного давления, яркое солнце, сильный ветер могут провоцировать приступы. К пищевым триггерам часто относят выдержанные сыры, шоколад, цитрусовые, орехи, продукты с глутаматом натрия и алкоголь (особенно красное вино). Ведение дневника помогает выявить индивидуальные триггеры.

В: Что такое "шейная" головная боль и как ее лечить?

О: Это цервикогенная головная боль, источником которой являются патологические изменения в структурах шейного отдела позвоночника (суставы, связки, мышцы). Боль обычно односторонняя, непульсирующая, провоцируется движением шеи. Лечение включает немедикаментозные методы (лечебная физкультура, мануальная терапия, массаж), НПВП и миорелаксанты.

Современная медицина предлагает ответы на многие вопросы пациентов, подчеркивая роль генетики в мигрени, опасность самолечения анальгетиками и открывая новые горизонты в терапии благодаря таргетным препаратам.

H2: 8. Список литературы

Gormley, P., Anttila, V., Winsvold, B. S., et al. (2016). Meta-analysis of 375,000 individuals identifies 38 susceptibility loci for migraine. Nature Genetics, 48(8), 856–866. PubMed
Dodick, D. W. (2018). Headache as a Symptom of Serious Disease. JAMA, 320(13), 1365–1366. JAMA
Diener, H. C., & Limmroth, V. (2021). Medication-overuse headache: a worldwide problem. Nature Reviews Neurology, 17(9), 517–519. Nature Medicine
Goadsby, P. J., Reuter, U., Hallström, Y., et al. (2017). A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. The New England Journal of Medicine, 377(22), 2123–2132. NEJM
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). (2018). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(1), 1–211. Google Scholar
Ashina, M., Katsarava, Z., Do, T. P., et al. (2021). Migraine: epidemiology and systems of care. The Lancet, 397(10283), 1485–1495. PubMed

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович