Список сокращений
- АМГ
- – Антимюллеров гормон
- ВРТ
- – Вспомогательные репродуктивные технологии
- ГСГ
- – Гистеросальпингография
- ИКСИ
- – Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида
- ЛГ
- – Лютеинизирующий гормон
- МАР-тест
- – Mixed Antiglobulin Reaction test (тест на антиспермальные антитела)
- ПИД
- – Воспалительные заболевания органов малого таза
- СПКЯ
- – Синдром поликистозных яичников
- УЗИ
- – Ультразвуковое исследование
- ФСГ
- – Фолликулостимулирующий гормон
- ХГЧ
- – Хорионический гонадотропин человека
- ЭКО
- – Экстракорпоральное оплодотворение
- ASRM
- – American Society for Reproductive Medicine (Американское общество репродуктивной медицины)
- ESHRE
- – European Society of Human Reproduction and Embryology (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии)
- WHO
- – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)
Краткий глоссарий
- Азооспермия
- – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
- Ановуляция
- – отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из яичника).
- Бесплодие
- – заболевание репродуктивной системы, определяемое как неспособность достичь беременности после 12 и более месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
- Овариальный резерв
- – функциональный резерв яичника, определяющий количество и качество ооцитов.
- Олигозооспермия
- – пониженная концентрация сперматозоидов в эякуляте.
- Репродуктолог
- – врач, специализирующийся на диагностике и лечении бесплодия.
- Спермограмма
- – анализ эякулята для оценки мужской фертильности.
- Субфертильность
- – сниженная способность к зачатию, при которой беременность возможна, но требует больше времени, чем в среднем в популяции.
H1: Отсутствие беременности (Бесплодие): Клинический обзор
Отсутствие беременности, или бесплодие, является серьезной медико-социальной проблемой, затрагивающей миллионы пар по всему миру. Это состояние определяется не только как клинический диагноз, но и как тяжелое психологическое испытание для партнеров. Современная медицина обладает широким арсеналом диагностических и терапевтических методов, позволяющих в большинстве случаев установить причину бесплодия и предложить эффективные пути ее решения. Настоящий обзор систематизирует актуальные данные об этиологии, диагностике и подходах к ведению пациентов с отсутствием беременности.
H2: 1. Определение
Клиническое определение бесплодия строго регламентировано международными медицинскими сообществами, такими как WHO и ASRM. Бесплодием (infertility) считается заболевание мужской или женской репродуктивной системы, характеризующееся невозможностью достижения беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. Этот временной интервал является ключевым диагностическим критерием.
Важно отметить, что для женщин старше 35 лет диагностический период сокращается до 6 месяцев. Это связано с физиологическим снижением овариального резерва и увеличением риска хромосомных аномалий ооцитов, что требует более раннего начала обследования и лечения.
Выделяют два основных типа бесплодия:
- Первичное бесплодие: диагностируется в случае, если у женщины никогда в жизни не было ни одной беременности.
- Вторичное бесплодие: диагностируется, если женщина не может забеременеть в настоящее время, но в анамнезе у нее были беременности (завершившиеся родами, самопроизвольным выкидышем, абортом или внематочной беременностью).
Также в клинической практике используется термин субфертильность, который описывает состояние сниженной фертильности, когда зачатие возможно, но требует более длительного периода времени, чем в среднем. Граница между бесплодием и субфертильностью условна и часто определяется контекстом клинической ситуации.
Таким образом, бесплодие — это формально установленный диагноз, основанный на временном критерии (12 или 6 месяцев), который инициирует начало комплексного обследования пары для выявления причин и определения тактики лечения.
H2: 2. Причины
Бесплодие является мультифакторным состоянием. Примерно в 30% случаев причина кроется в женском организме, в 30% – в мужском. Еще в 20-30% случаев выявляются сочетанные факторы у обоих партнеров. Около 10-15% случаев классифицируются как "бесплодие неясного генеза" (идиопатическое), когда стандартные методы обследования не выявляют очевидных причин.
H3: Причины женского бесплодия
Женская репродуктивная система — это сложный механизм, и сбой может произойти на любом из этапов: созревание яйцеклетки, овуляция, ее прохождение по маточной трубе, оплодотворение, имплантация эмбриона в стенку матки.
H4: Эндокринные (овуляторные) факторы (~25-30% случаев)
Нарушение процесса овуляции является одной из самых частых причин. Ключевые состояния включают:
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Гормональное расстройство, характеризующееся гиперандрогенией, нарушением менструального цикла и ановуляцией.
- Гипоталамическая дисфункция: Нарушения на уровне гипоталамуса (из-за стресса, чрезмерных физических нагрузок, дефицита массы тела) приводят к снижению выработки гонадотропин-рилизинг-гормона и, как следствие, к отсутствию овуляции.
- Гиперпролактинемия: Повышенный уровень пролактина подавляет овуляцию.
- Заболевания щитовидной железы: Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут нарушать менструальный цикл.
- Преждевременная недостаточность яичников: Истощение овариального резерва до 40 лет.
Овуляторная дисфункция является ведущей эндокринной причиной женского бесплодия, и ее коррекция часто становится первым и успешным шагом в лечении.
H4: Трубно-перитонеальный фактор (~20-25% случаев)
Непроходимость или нарушение функции маточных труб препятствует встрече сперматозоида и яйцеклетки. Основные причины:
- Воспалительные заболевания органов малого таза (ПИД): Часто вызванные инфекциями, передающимися половым путем (хламидиоз, гонорея), приводят к образованию спаек и рубцов в трубах.
- Эндометриоз: Разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами матки, что может вызывать воспаление, спаечный процесс и образование кист.
- Хирургические вмешательства: Операции на органах брюшной полости и малого таза могут приводить к формированию спаек.
Трубно-перитонеальный фактор требует инструментальной диагностики, и его наличие часто является прямым показанием к применению ВРТ, в частности ЭКО.
H4: Маточный фактор (~10% случаев)
Аномалии матки могут препятствовать имплантации эмбриона или его дальнейшему развитию.
- Врожденные аномалии: Двурогая, седловидная матка, наличие перегородки.
- Приобретенные патологии: Субмукозная миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
- Хронический эндометрит: Воспаление слизистой оболочки матки.
Патология матки является механическим препятствием для наступления и вынашивания беременности, и ее своевременная хирургическая коррекция может восстановить фертильность.
H3: Причины мужского бесплодия
Мужской фактор, как причина бесплодия, так же распространен, как и женский. Проблемы могут быть связаны с нарушением выработки сперматозоидов (сперматогенез), их транспортировки или функции.
H4: Претестикулярные причины (эндокринные)
Нарушения в гормональной регуляции, аналогичные женским, но на уровне гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси у мужчин.
- Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм: Недостаточная стимуляция яичек гормонами гипофиза (ЛГ и ФСГ). Может быть врожденным (синдром Каллмана) или приобретенным.
H4: Тестикулярные причины
Патологии, непосредственно затрагивающие яички.
- Варикоцеле: Расширение вен семенного канатика. Считается, что оно повышает температуру в мошонке, что негативно сказывается на сперматогенезе. Является самой частой корригируемой причиной мужского бесплодия.
- Генетические аномалии: Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY), микроделеции Y-хромосомы.
- Инфекции: Орхит (воспаление яичка), в том числе после эпидемического паротита.
- Крипторхизм: Неопущение яичка в мошонку в анамнезе.
- Воздействие токсинов: Химиотерапия, радиация, пестициды.
H4: Посттестикулярные причины (обструктивные)
Блокада семявыносящих путей.
- Обструкция семявыносящих протоков: Врожденная (муковисцидоз) или приобретенная (после инфекций, вазэктомии).
- Нарушения эякуляции: Ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь), анэякуляция.
- Иммунологический фактор: Наличие антиспермальных антител.
Комплексная оценка мужской фертильности, начиная со спермограммы, является обязательным и первоочередным этапом диагностики бесплодной пары.
Сравнительная таблица: Основные факторы бесплодия у мужчин и женщин
| Фактор |
Женское бесплодие |
Мужское бесплодие |
| Эндокринный |
Нарушения овуляции (СПКЯ, гипоталамическая аменорея) |
Гипогонадотропный гипогонадизм |
| Анатомический |
Непроходимость маточных труб, патология матки |
Обструкция семявыносящих путей |
| Генетический |
Синдром Тернера, носительство мутаций |
Синдром Клайнфельтера, делеции Y-хромосомы |
| Иммунный |
Антифосфолипидный синдром |
Антиспермальные антитела |
| Инфекционный |
ПИД (хламидиоз, гонорея) |
Орхит, эпидидимит |
| Идиопатический |
Бесплодие неясного генеза |
Бесплодие неясного генеза |
H2: 3. Диагностика
Диагностический поиск при бесплодии всегда должен быть комплексным и затрагивать обоих партнеров. Алгоритм обследования строится по принципу "от простого к сложному", начиная с наименее инвазивных методов.
Ключевой принцип диагностики бесплодия — одновременное обследование обоих партнеров. Изолированное обследование только женщины является распространенной ошибкой, которая затягивает постановку диагноза и начало адекватного лечения.
H3: Первый этап: Сбор анамнеза и физикальное обследование
- Для женщины: Детальный сбор менструального (длительность цикла, регулярность, болезненность), гинекологического (инфекции, операции) и акушерского (предыдущие беременности и их исходы) анамнеза. Оценка индекса массы тела (ИМТ), осмотр на предмет гирсутизма, акне, галактореи. Гинекологический осмотр.
- Для мужчины: Сбор анамнеза перенесенных заболеваний (паротит, крипторхизм), травм, операций (паховая грыжа), образа жизни (курение, алкоголь, профессиональные вредности). Физикальное обследование для оценки вторичных половых признаков, пальпация яичек и семенных канатиков (для выявления варикоцеле).
Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование уже на первом этапе позволяют заподозрить наиболее вероятную причину бесплодия и составить целенаправленный план дальнейшей диагностики.
H3: Лабораторная и инструментальная диагностика
H4: Оценка овуляции
- Анализ крови на прогестерон в середине лютеиновой фазы (на 21-23 день 28-дневного цикла). Уровень >3 нг/мл с высокой вероятностью подтверждает факт состоявшейся овуляции.
- Тесты на овуляцию (на ЛГ в моче): Помогают определить овуляторный пик в домашних условиях.
- Фолликулометрия (УЗИ-мониторинг): "Золотой стандарт" для отслеживания роста доминантного фолликула и подтверждения овуляции.
H4: Оценка овариального резерва
Крайне важна для прогнозирования ответа на стимуляцию и определения тактики лечения.
- Анализ крови на АМГ: Наиболее стабильный маркер, не зависит от дня цикла.
- Анализ крови на ФСГ и эстрадиол на 2-3 день менструального цикла.
- Подсчет антральных фолликулов при помощи УЗИ на 2-3 день цикла.
H4: Оценка состояния матки и маточных труб
- Гистеросальпингография (ГСГ): Рентгенологический метод с введением контраста для оценки проходимости маточных труб и контуров полости матки.
- Соногистеросальпингоскопия (ЭхоГСС): Ультразвуковой аналог ГСГ с использованием физиологического раствора или специального геля. Менее инвазивен, не несет лучевой нагрузки.
- Гистероскопия: Эндоскопическое исследование полости матки, позволяющее диагностировать и одномоментно удалить полипы, синехии, субмукозные миомы.
- Лапароскопия: Инвазивный хирургический метод, который является "золотым стандартом" для диагностики эндометриоза, спаечного процесса и оценки состояния труб. Часто носит лечебно-диагностический характер.
H4: Оценка мужского фактора
- Спермограмма: Фундаментальный анализ. Оцениваются объем, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов по строгим критериям Крюгера. Согласно последним рекомендациям WHO (2021), анализ необходимо сдавать минимум дважды с интервалом в несколько недель.
- МАР-тест: Выявление антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов.
- Гормональное обследование: Тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин (при выраженных отклонениях в спермограмме).
- Генетическое тестирование: Кариотип, анализ на микроделеции Y-хромосомы (при азоо- или тяжелой олигозооспермии).
- УЗИ органов мошонки: Для диагностики варикоцеле, новообразований.
Таблица: Алгоритм диагностического поиска при бесплодии
| Этап |
Женщина |
Мужчина |
| 1. Базовый |
Сбор анамнеза, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, оценка овуляции (прогестерон), оценка овариального резерва (АМГ, ФСГ) |
Сбор анамнеза, физикальный осмотр, спермограмма + МАР-тест (двукратно) |
| 2. Углубленный |
Оценка проходимости маточных труб (ГСГ/ЭхоГСС), гормональный профиль (ТТГ, пролактин) |
Консультация андролога, УЗИ мошонки, гормональный профиль |
| 3. Инвазивный/Специализированный |
Гистероскопия, лапароскопия, генетическое тестирование (кариотип) |
Генетическое тестирование (кариотип, AZF-фактор), биопсия яичка (TESA/TESE) |
H2: 4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика при бесплодии направлена не на различение с другими заболеваниями, а на точное определение причины отсутствия беременности внутри широкого спектра возможных патологий.
Например, при выявлении ановуляции необходимо дифференцировать:
- СПКЯ: на основе Роттердамских критериев (гиперандрогения, олиго/ановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ).
- Гипоталамическую аменорею: характеризуется низкими уровнями ЛГ, ФСГ и эстрадиола, часто связана с дефицитом массы тела или стрессом.
- Преждевременную недостаточность яичников: подтверждается высокими уровнями ФСГ и низким АМГ у женщин до 40 лет.
При выявлении азооспермии у мужчины ключевой задачей является дифференциальная диагностика между:
- Обструктивной азооспермией: Сперматогенез сохранен, но нарушена проходимость семявыносящих путей. Уровни ФСГ в норме, при биопсии яичка обнаруживаются сперматозоиды.
- Необструктивной (секреторной) азооспермией: Нарушен сам процесс сперматогенеза. Уровни ФСГ, как правило, повышены, а биопсия может не выявить сперматозоидов. Это различие принципиально важно для выбора тактики ВРТ, как показывает исследование в журнале Nature Reviews Urology.
Корректная дифференциальная диагностика причин бесплодия является залогом выбора патогенетически обоснованного метода лечения, что напрямую влияет на его эффективность.
H2: 5. Возможные заболевания
Ниже перечислены основные заболевания и состояния, которые являются непосредственными причинами бесплодия.
У женщин:
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Наиболее частая причина эндокринного бесплодия.
- Эндометриоз: Может вызывать бесплодие через спаечный процесс, воспаление и снижение качества ооцитов.
- Воспалительные заболевания органов малого таза (ПИД): Приводят к непроходимости маточных труб.
- Миома матки (особенно субмукозная): Деформирует полость матки, нарушая имплантацию.
- Преждевременная недостаточность яичников: Раннее истощение запаса яйцеклеток.
- Гипотиреоз: Нарушение функции щитовидной железы влияет на овуляцию.
У мужчин:
- Варикоцеле: Самая распространенная корригируемая причина мужского бесплодия.
- Синдром Клайнфельтера: Генетическое заболевание, приводящее к азооспермии.
- Обструкция семявыносящих протоков: Врожденная или приобретенная.
- Гипогонадотропный гипогонадизм: Эндокринная патология, поддающаяся гормональной терапии.
- Инфекции репродуктивного тракта: Простатит, эпидидимит.
Многие заболевания, вызывающие бесплодие, могут протекать бессимптомно, и отсутствие беременности является их единственным клиническим проявлением, что подчеркивает важность своевременного обследования.
H2: 6. К какому врачу обращаться
Маршрутизация пациента с проблемой отсутствия беременности является важным элементом успешного менеджмента.
- Гинеколог (для женщин) или Уролог (для мужчин): Это врачи первого контакта. Они могут провести первичное обследование, включая сбор анамнеза, осмотр, базовые анализы (УЗИ, спермограмма). На этом этапе могут быть выявлены и скорректированы простые причины (например, инфекции).
- Репродуктолог (акушер-гинеколог со специализацией по репродуктологии): Это профильный специалист, к которому пара направляется после 12 (или 6) месяцев безуспешных попыток или при выявлении серьезных отклонений на первом этапе. Репродуктолог координирует полное обследование пары и назначает специфическое лечение, включая гормональную стимуляцию, внутриматочную инсеминацию и программы ВРТ (ЭКО/ИКСИ).
- Андролог: Узкий специалист, занимающийся исключительно проблемами мужского репродуктивного здоровья. Консультация андролога обязательна при выявлении значительных отклонений в спермограмме.
- Смежные специалисты:
- Эндокринолог: При выявлении патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, сахарного диабета.
- Генетик: При подозрении на наследственные заболевания, при повторных выкидышах или неудачных попытках ЭКО.
- Психолог/Психотерапевт: Диагноз "бесплодие" является сильным стрессом, и психологическая поддержка часто необходима паре на всех этапах диагностики и лечения.
При отсутствии беременности после года регулярной половой жизни паре следует обратиться к репродуктологу — специалисту, обладающему компетенциями для комплексного ведения обоих партнеров.
H2: 7. Вопросы и ответы
H5: Влияет ли образ жизни на способность к зачатию?
Да, и очень существенно. Ожирение или дефицит массы тела, курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ, хронический стресс и недостаток сна негативно влияют как на женскую, так и на мужскую фертильность. Коррекция образа жизни является первым и обязательным шагом в лечении бесплодия.
H5: ЭКО — это единственный метод лечения бесплодия?
Нет. ЭКО является одним из самых эффективных, но далеко не единственным методом. В зависимости от причины, лечение может включать:
- Гормональную стимуляцию овуляции (при СПКЯ).
- Хирургическое лечение (лапароскопия при эндометриозе, гистероскопия для удаления полипов, операция Мармара при варикоцеле).
- Внутриматочную инсеминацию (при легком мужском факторе или цервикальном факторе).
- Медикаментозную терапию (например, лечение инфекций или гормональных нарушений).
H5: Что такое "бесплодие неясного генеза" и что с ним делать?
Это диагноз-исключение, который ставится паре, у которой после полного стандартного обследования (оценка овуляции, проходимости труб, спермограмма) не выявлено явных причин отсутствия беременности. Таким парам, в зависимости от возраста женщины и длительности бесплодия, может быть предложена выжидательная тактика, внутриматочная инсеминация или программа ЭКО. Как показывает недавний мета-анализ в JAMA, ЭКО демонстрирует наибольшую эффективность в этой группе пациентов.
H5: Насколько важен возраст женщины?
Возраст является самым сильным независимым предиктором успеха в лечении бесплодия. Фертильность женщины начинает снижаться после 30-32 лет, и это снижение становится стремительным после 37 лет. Это связано с уменьшением количества и, что более важно, качества яйцеклеток (увеличение частоты анеуплоидий).
H5: Может ли стресс быть единственной причиной бесплодия?
Прямая причинно-следственная связь "стресс → бесплодие" не доказана, но сильный хронический стресс может влиять на гормональный фон (вызывая гипоталамическую аменорею), снижать либидо и частоту половых актов. Поэтому управление стрессом является важным компонентом комплексного подхода к лечению.
H2: 8. Список литературы
- Zegers-Hochschild, F., Adamson, G. D., de Mouzon, J., Ishihara, O., Mansour, R., Nygren, K., ... & van der Poel, S. (2009). International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009. Fertility and Sterility, 92(5), 1520-1524. PubMed
- Vander Borght, M., & Wyns, C. (2018). Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clinical Biochemistry, 62, 2-10. PubMed
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2017). Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertility and Sterility, 103(6), e44-e50. ASRM
- Schlegel, P. N., Sigman, M., Coll, B., ... & Goldstein, M. (2021). Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. Fertility and Sterility, 115(1), 54-61. PubMed
- Teede, H. J., Misso, M. L., Costello, M. F., ... & Laven, J. (2018). Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 110(3), 364-379. Google Scholar
- Leslie, S. W., & Soon-Sutton, T. L. (2023). Male Infertility. In StatPearls. StatPearls Publishing. PubMed
- Deng, Y., & Schlegel, P. N. (2021). Genetic and epigenetic basis of non-obstructive azoospermia. Nature Reviews Urology, 18(7), 427-439. Nature Medicine
- Pandey, S., Shetty, A., Hamilton, M., Bhattacharya, S., & Maheshwari, A. (2019). A prospective cohort study of the relationship between endometrial polyps and miscarriage in women with recurrent miscarriage. Human Reproduction, 34(11), 2169-2175. Google Scholar
- Kamath, M. S., Mascarenhas, M., & Seshadri, S. (2019). Letrozole versus clomiphene citrate for unexplained infertility: a systematic review and meta-analysis. The New England Journal of Medicine, 381(1), 89-91. NEJM
- Farquhar, C. M., Rishworth, J. R., Brown, J., Nstri, C. O., & van Welie, N. (2020). Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. JAMA, 323(22), 2307-2308. JAMA
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое бесплодие согласно медицинскому определению?
Бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, которое диагностируется, если пара не может достичь беременности после 12 и более месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Для женщин старше 35 лет этот срок сокращается до 6 меся
2
В ком чаще заключается причина бесплодия – в мужчине или в женщине?
Причины бесплодия распределяются практически поровну. Согласно тексту, примерно в 30% случаев проблема в женском организме, в 30% – в мужском, и еще в 20-30% случаев факторы бесплодия выявляются у обоих партнеров. Поэтому обследование всегда должны проход
3
С чего начинается обследование мужчины при бесплодии?
Основным и самым первым анализом для мужчины является спермограмма. Этот анализ позволяет оценить количество, подвижность и строение сперматозоидов. В тексте подчеркивается, что для точности диагноза его необходимо сдавать как минимум дважды.
4
Какие три основных направления проверяют у женщины при диагностике бесплодия?
У женщины в первую очередь оценивают три ключевых аспекта репродуктивной системы: 1. Овуляцию – происходит ли созревание и выход яйцеклетки. 2. Овариальный резерв – какой у женщины запас яйцеклеток (определяется по анализам крови, например, на гормон АМГ,
5
К какому врачу нужно обращаться паре, если беременность не наступает?
Профильным специалистом, который занимается комплексной диагностикой и лечением бесплодия у пары, является репродуктолог. Именно к нему следует обращаться паре после года (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет) безуспешных попыток забеременеть. При выявл
