Поражение печени

Краткое содержание статьи "Поражение печени: Клинический обзор" Поражение печени (гепатопатия) — совокупность патологических состояний с нарушением структуры и функции печени, возникающих в результате повреждения гепатоцитов. Эти состояния варьируются от легких и обратимых до тяжелых — острая и хроническая печеночная недостаточность, цирроз и сердечно-опасные осложнения. Основные причины поражения — вирусные гепатиты, токсические воздействия (включая алкоголь и лекарственные препараты), метаболические нарушения (главным образом неалкогольная жировая болезнь печени), аутоиммунные заболевания, наследственные патологии и специфические детские болезни. Клиническая диагностика опирается на анамнез, физикальное обследование, лабораторные (печеночные пробы, серология), инструментальные методы (УЗИ, эластография, КТ, МРТ) и при необходимости биопсию печени. Дифференциальная диагностика базируется на характере биохимических нарушений (цитолитический, холестатический синдромы) и специфических тестах. Хроническое поражение печени приводит к прогрессирующему воспалению, фиброзу и циррозу, которые сопровождаются осложнениями — печеночной недостаточностью и риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. При подозрении на поражение печени первично обращаются к терапевту или врачу общей практики, а далее пациента направляют к узкопрофильным специалистам — гастроэнтерологу, гепатологу или инфекционисту.

Автор:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

Редактор статьи:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Поражение печени: Клинический обзор

Анатомическая схема печени и желчного пузыря

Список сокращений

АИГ - Аутоиммунный гепатит
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
ГГТП - Гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК - Гепатоцеллюлярная карцинома
КТ - Компьютерная томография
МНО - Международное нормализованное отношение
МРТ - Магнитно-резонансная томография
НАЖБП - Неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ - Неалкогольный стеатогепатит
ОПН - Острая печеночная недостаточность
ПБХ - Первичный билиарный холангит
ПВ - Протромбиновое время
ПСХ - Первичный склерозирующий холангит
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ХПН - Хроническая печеночная недостаточность
ЩФ - Щелочная фосфатаза

Краткий глоссарий

Гепатоцит - основная клетка паренхимы печени, выполняющая ее метаболические функции.
Гепатопротекторы - фармакологические средства, действие которых направлено на защиту гепатоцитов от повреждающих факторов.
Стеатоз - патологическое накопление жира (триглицеридов) в гепатоцитах.
Фиброз - разрастание соединительной ткани в органе, приводящее к нарушению его структуры и функции. В печени является предшественником цирроза.
Цирроз - терминальная стадия хронических заболеваний печени, характеризующаяся диффузным фиброзом и нарушением архитектоники органа с формированием узлов-регенератов.
Холестаз - нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, приводящее к накоплению ее компонентов в крови и тканях.
Цитолиз - разрушение клеток, в контексте печени - разрушение гепатоцитов с выходом внутриклеточных ферментов (АЛТ, АСТ) в кровоток.
Энцефалопатия печеночная - комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности.

1. Определение

Поражение печени (гепатопатия) - это собирательный клинический термин, охватывающий широкий спектр патологических состояний, характеризующихся нарушением структуры и/или функции печени вследствие повреждения ее клеточных элементов, преимущественно гепатоцитов. Данные состояния могут варьировать от легких, бессимптомных и полностью обратимых биохимических нарушений до тяжелых, жизнеугрожающих состояний, таких как острая печеночная недостаточность или терминальная стадия цирроза. Повреждение может быть острым (продолжительностью до 6 месяцев) или хроническим (более 6 месяцев) и классифицируется по морфологическим признакам (стеатоз, воспаление, фиброз, некроз) и преобладающему типу биохимических нарушений (цитолитический, холестатический, смешанный синдромы).

Таким образом, поражение печени представляет собой полиэтиологический синдром, в основе которого лежит повреждение гепатоцитов, что запускает каскад воспалительных и регенераторных процессов, исход которых определяет прогноз для пациента.

2. Причины

Этиология поражений печени чрезвычайно разнообразна и включает инфекционные агенты, токсические вещества, метаболические расстройства, аутоиммунные процессы, сосудистые аномалии и генетические дефекты. Понимание конкретной причины имеет решающее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза.

Инфекционные причины

Наиболее частой инфекционной причиной поражения печени во всем мире являются гепатотропные вирусы. Вирусы гепатита A, B, C, D и E вызывают воспаление печеночной ткани (гепатит) различной степени тяжести. Вирусы гепатита А и Е обычно вызывают острые, саморазрешающиеся инфекции, передающиеся фекально-оральным путем. Вирусы гепатита B, C и D могут приводить к развитию хронических форм заболевания с высоким риском прогрессирования в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Другие вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, также могут вызывать гепатит, особенно у иммунокомпрометированных лиц.

Вирусные гепатиты остаются ведущей инфекционной причиной поражения печени, при этом хронические формы (HBV, HCV) представляют серьезную угрозу для здоровья населения из-за риска развития цирроза и рака печени. [Источник: World Health Organization. Global progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2021 - https://www.who.int/publications/i/item/9789240027077 (дата обращения: 18.01.2025)].

Токсические поражения

Алкогольное поражение печени

Злоупотребление алкоголем является одной из самых распространенных причин заболеваний печени в развитых странах. Спектр алкогольной болезни печени включает алкогольный стеатоз (жировая дистрофия), алкогольный гепатит и алкогольный цирроз. Риск развития и тяжесть поражения напрямую коррелируют с количеством и продолжительностью употребления алкоголя. Этанол и его метаболит ацетальдегид обладают прямым гепатотоксическим действием, вызывая окислительный стресс, воспаление и стимулируя фиброгенез.

Алкогольная болезнь печени - дозозависимое заболевание, прогрессирующее от обратимого стеатоза до жизнеугрожающего цирроза, и полный отказ от алкоголя является краеугольным камнем его лечения на любой стадии.

Лекарственно-индуцированные поражения печени (ЛИПП)

Более 1000 лекарственных препаратов, растительных средств и биологически активных добавок могут вызывать повреждение печени. ЛИПП - одна из ведущих причин острой печеночной недостаточности. Механизмы могут быть дозозависимыми (прямая токсичность, как у парацетамола) или идиосинкразическими (непредсказуемыми, иммуноопосредованными). Клинические проявления варьируют от бессимптомного повышения печеночных ферментов до фульминантного гепатита. Диагностика ЛИПП является диагнозом исключения и требует тщательного сбора лекарственного анамнеза.

Важно помнить, что даже безрецептурные препараты и "натуральные" травяные сборы могут обладать серьезной гепатотоксичностью. Всегда следует уточнять у пациента полный список принимаемых им средств, включая БАДы. [Источник: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019;70(6):1222-1261 - https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(19)30033-2/fulltext (дата обращения: 20.01.2025)].

Лекарственно-индуцированное поражение печени является сложной диагностической задачей, требующей высокого индекса подозрительности и исключения других причин патологии печени.

Метаболические нарушения

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенной причиной хронических заболеваний печени в мире и тесно связана с метаболическим синдромом (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия). НАЖБП включает в себя спектр состояний от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который характеризуется воспалением и повреждением гепатоцитов и может прогрессировать до фиброза, цирроза и ГЦК.

Гистологический срез печени с признаками стеатоза

В связи с глобальной эпидемией ожирения и сахарного диабета, НАЖБП становится ведущей причиной терминальных стадий заболеваний печени и показанием к ее трансплантации. [Источник: Клинические рекомендации "Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых" - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 (дата обращения: 21.01.2025)].

Аутоиммунные заболевания

При аутоиммунных заболеваниях печени иммунная система организма атакует собственные гепатоциты или клетки желчных протоков. К ним относятся:

Аутоиммунный гепатит (АИГ): Хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся наличием циркулирующих аутоантител и высоким уровнем гамма-глобулинов.
Первичный билиарный холангит (ПБХ): Хроническое холестатическое заболевание, поражающее мелкие внутрипеченочные желчные протоки.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): Поражает как внутри-, так и внепеченочные желчные протоки, часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника.

Аутоиммунные поражения печени требуют своевременной диагностики и назначения иммуносупрессивной терапии для предотвращения прогрессирования в цирроз.

Наследственные и генетические заболевания

Наследственный гемохроматоз: Нарушение обмена железа, приводящее к его избыточному накоплению в печени, сердце, поджелудочной железе.
Болезнь Вильсона-Коновалова: Нарушение обмена меди, вызывающее ее накопление в печени и головном мозге.
Дефицит альфа-1-антитрипсина: Генетическое заболевание, приводящее к накоплению дефектного белка в гепатоцитах, что вызывает их повреждение и может привести к циррозу в раннем возрасте.

Генетически обусловленные заболевания печени часто манифестируют в молодом возрасте и требуют специфической диагностики и патогенетической терапии.

Поражение печени у детей

У детей, помимо вышеперечисленных причин, встречаются специфические состояния: билиарная атрезия, неонатальный гепатит, синдромальные холестазы (например, синдром Алажиля), врожденные нарушения обмена веществ (тирозинемия, галактоземия). Диагностика и лечение этих состояний требуют участия детского гастроэнтеролога-гепатолога.

Спектр причин поражения печени в детском возрасте имеет свои особенности, где ведущую роль играют врожденные и генетические аномалии, требующие ранней диагностики для предотвращения необратимых последствий.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на поражение печени включает комплексный подход, состоящий из сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Ключевые моменты анамнеза включают: употребление алкоголя, прием лекарств и БАДов, наличие факторов риска вирусных гепатитов (инъекции, гемотрансфузии), семейный анамнез болезней печени, наличие сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, аутоиммунные патологии). При физикальном обследовании обращают внимание на наличие желтухи (иктеричность склер и кожных покровов), признаков хронической печеночной недостаточности (печеночные знаки: пальмарная эритема, сосудистые звездочки), гепатомегалии, спленомегалии, асцита.

Тщательно собранный анамнез и внимательное физикальное обследование позволяют заподозрить этиологию поражения печени и направить дальнейший диагностический поиск.

Лабораторная диагностика

Лаборант проводит биохимический анализ крови

Биохимические маркеры

Маркеры цитолиза (повреждения гепатоцитов): АЛТ и АСТ. Повышение АЛТ более специфично для печени, в то время как АСТ может повышаться и при поражении мышц или сердца. Соотношение АСТ/АЛТ > 2 характерно для алкогольного поражения печени.
Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи): ЩФ и ГГТП. Их сочетанное повышение указывает на холестатический характер поражения. Изолированное повышение ГГТП может быть связано с приемом алкоголя или лекарств.
Билирубин: Повышение общего билирубина за счет прямой (связанной) фракции указывает на гепатоцеллюлярное повреждение или обструкцию желчных путей, в то время как повышение за счет непрямой (несвязанной) фракции чаще связано с гемолизом или нарушениями захвата билирубина (синдром Жильбера).

Стандартные "печеночные пробы" позволяют оценить наличие и характер поражения печени (цитолитический, холестатический), но не его причину или степень фиброза.

Оценка синтетической функции печени

Синтетическая функция печени оценивается по уровням альбумина в сыворотке крови и показателям коагулограммы (ПВ и МНО). Снижение альбумина и удлинение ПВ (повышение МНО) являются признаками тяжелого, как правило, хронического поражения печени (цирроза) или острой печеночной недостаточности и коррелируют с неблагоприятным прогнозом.

Удлинение протромбинового времени (повышение МНО) является одним из наиболее чувствительных маркеров нарушения синтетической функции печени и ключевым критерием диагностики острой печеночной недостаточности. [Источник: Stravitz, R. T., & Lee, W. M. (2019). Acute liver failure. The Lancet, 394(10201), 869-881. - https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31894-X/fulltext (дата обращения: 22.01.2025)].

Показатели синтетической функции печени (альбумин, МНО) отражают степень печеночной дисфункции и являются важными прогностическими маркерами.

Специфические серологические и генетические тесты

Вирусные маркеры: HBsAg, anti-HCV, anti-HAV IgM и др. для диагностики вирусных гепатитов.
Аутоантитела: ANA, ASMA, anti-LKM-1 (для АИГ), AMA-M2 (для ПБХ) для диагностики аутоиммунных заболеваний.
Метаболические маркеры: Уровень ферритина и насыщение трансферрина железом (гемохроматоз), церулоплазмин и экскреция меди с мочой (болезнь Вильсона).
Онкомаркеры: Альфа-фетопротеин (АФП) для скрининга ГЦК у пациентов с циррозом.
Генетическое тестирование: Для подтверждения наследственных заболеваний (например, мутации гена HFE при гемохроматозе).

Целенаправленное использование специфических тестов после базового обследования позволяет установить точную этиологию поражения печени.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

УЗИ является первым и наиболее доступным методом визуализации. Оно позволяет оценить размеры и структуру печени (выявление стеатоза, признаков цирроза), состояние желчных протоков и желчного пузыря, наличие очаговых образований и асцита. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах печени.

УЗИ - это базовый скрининговый метод, предоставляющий ценную информацию о морфологии печени и портальной системы, но имеющий ограничения в оценке степени фиброза.

Эластография

Неинвазивные методы оценки жесткости (эластичности) печени, которая напрямую коррелирует со степенью фиброза. Транзиентная эластография (Фиброскан®) является наиболее изученным и широко используемым методом. Существуют также методики эластографии сдвиговой волной на базе УЗИ-аппаратов и МР-эластография.

Эластография произвела революцию в гепатологии, позволив в большинстве случаев неинвазивно и с высокой точностью определять стадию фиброза печени, что крайне важно для прогноза и выбора тактики лечения. [Источник: Клинические рекомендации "Цирроз и фиброз печени" - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/718_1 (дата обращения: 25.01.2025)].

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

КТ и МРТ предоставляют более детальное изображение печени и окружающих структур. Они незаменимы для дифференциальной диагностики очаговых образований в печени (кисты, гемангиомы, ГЦК, метастазы), оценки состояния сосудов (МР- или КТ-ангиография) и желчных протоков (МР-холангиопанкреатография, МРХПГ).

КТ и МРТ являются методами уточняющей диагностики, особенно ценными в онкологии, сосудистой патологии печени и при сложной дифференциальной диагностике.

Инвазивные методы (Биопсия печени)

Биопсия печени долгое время считалась "золотым стандартом" в диагностике заболеваний печени. Она позволяет получить гистологический материал для оценки степени воспаления, некроза, фиброза и выявления специфических морфологических признаков (например, накопление железа или меди). В настоящее время, с развитием неинвазивных методов, показания к биопсии сузились. Она остается необходимой в сложных диагностических случаях, при подозрении на сочетанную патологию или для уточнения диагноза перед началом серьезной терапии.

Гистологический срез печени с признаками цирроза

Несмотря на развитие неинвазивных технологий, биопсия печени сохраняет свое значение как референсный метод в сложных клинических ситуациях, предоставляя уникальную морфологическую информацию.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика поражений печени строится на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных. Важно различать преобладающие синдромы: цитолитический и холестатический.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин гепатита (цитолитического синдрома)

Признак	Вирусный гепатит (острый B или C)	Алкогольный гепатит	Аутоиммунный гепатит
Анамнез	Факторы риска парентеральных инфекций	Длительное злоупотребление алкоголем	Часто молодые женщины, наличие других аутоиммунных заболеваний
АЛТ/АСТ	Значительное повышение (сотни, тысячи Ед/л), АЛТ ≥ АСТ	Умеренное повышение (обычно АСТ/АЛТ > 2	Значительное повышение, АЛТ ≥ АСТ
ГГТП	Умеренно повышена	Значительно повышена, часто > 5-10 норм	Умеренно повышена
Специфические маркеры	HBsAg, anti-HCV, ПЦР	Отсутствуют (диагноз исключения)	ANA, ASMA, anti-LKM-1, ↑ IgG
Гистология	Лимфоцитарная инфильтрация, некрозы	Нейтрофильная инфильтрация, тельца Мэллори, стеатоз	Плазмоцитарная инфильтрация, ступенчатые некрозы

Ключевыми элементами в дифференциальной диагностике гепатитов являются анализ соотношения АСТ/АЛТ, уровень ГГТП и результаты специфических серологических тестов.

Таблица 2. Сравнительная характеристика неинвазивных методов оценки фиброза и биопсии

Метод	Принцип действия	Преимущества	Недостатки
Биопсия печени	Гистологический анализ образца ткани	"Золотой стандарт", оценка воспаления, этиологии	Инвазивность, риск осложнений, ошибка выборки, вариабельность оценки
Транзиентная эластография	Измерение скорости сдвиговой волны	Быстро, неинвазивно, высокая воспроизводимость, низкая стоимость	Неинформативна при асците, ожирении, узком межреберье, остром гепатите
МР-эластография	Анализ распространения механических волн с помощью МРТ	Высокая точность, оценка всей печени, не зависит от асцита/ожирения	Высокая стоимость, меньшая доступность, противопоказания к МРТ
Расчетные индексы (FIB-4, APRI)	Расчет по данным крови (АСТ, АЛТ, тромбоциты)	Крайне доступны, бесплатны	Низкая точность для промежуточных стадий фиброза, "серая зона"

Современный подход к стадированию фиброза предполагает использование комбинации неинвазивных методов, что позволяет свести к минимуму потребность в инвазивной биопсии печени.

5. Возможные заболевания

Хроническое поражение печени, независимо от этиологии, имеет тенденцию к прогрессированию по общему патофизиологическому пути:
Воспаление/Повреждение → Фиброз → Цирроз → Осложнения цирроза

Острый и хронический гепатит

Воспаление печени. Острый гепатит может либо полностью разрешиться, либо перейти в хроническую форму (например, при вирусах гепатита B и C). Хронический гепатит - это персистирующее воспаление, которое со временем приводит к фиброзу.

Стеатоз и стеатогепатит

Стеатоз (жировая инфильтрация) является начальной, часто обратимой стадией. Присоединение воспаления и повреждения гепатоцитов (баллонная дистрофия) характеризует переход в стеатогепатит (алкогольный или неалкогольный), который является активной стадией заболевания с высоким риском фиброзирования.

Фиброз и цирроз печени

Фиброз - это процесс рубцевания печени в ответ на хроническое повреждение. Прогрессирование фиброза ведет к циррозу - диффузному процессу, характеризующемуся нарушением архитектоники печени с формированием структурно-аномальных узлов. Цирроз является необратимым состоянием и предрасполагает к развитию жизнеугрожающих осложнений.

Схематичное изображение прогрессирования болезни печени от здоровой до цирроза

Печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПН): Быстрое развитие тяжелой дисфункции печени (проявляется желтухой, коагулопатией (МНО ≥1,5) и печеночной энцефалопатией) у пациента без предшествующего заболевания печени.
Хроническая печеночная недостаточность (ХПН): Развивается на фоне цирроза и проявляется портальной гипертензией (асцит, варикозное расширение вен пищевода), энцефалопатией, коагулопатией.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Первичный рак печени, который в 80-90% случаев развивается на фоне цирроза любой этиологии. Пациенты с циррозом подлежат регулярному скринингу (УЗИ ± АФП каждые 6 месяцев) для раннего выявления ГЦК.

Естественное течение многих хронических заболеваний печени представляет собой континуум от воспаления до фиброза и цирроза, который является основной платформой для развития печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

6. К какому врачу обращаться

При появлении симптомов, указывающих на возможное поражение печени (желтуха, потемнение мочи, утомляемость, дискомфорт в правом подреберье), или при выявлении отклонений в биохимическом анализе крови, первичную консультацию проводит врач-терапевт или врач общей практики.

В зависимости от результатов первичного обследования и предполагаемой причины, пациент может быть направлен к узким специалистам:

Гастроэнтеролог: Занимается диагностикой и лечением большинства заболеваний печени неинфекционной природы (НАЖБП, алкогольная болезнь, аутоиммунные поражения).
Гепатолог: Врач, узко специализирующийся на заболеваниях печени. Консультация гепатолога необходима в сложных диагностических случаях, при тяжелом течении заболевания, циррозе и его осложнениях, а также для решения вопроса о трансплантации печени.
Инфекционист: Проводит диагностику и лечение вирусных гепатитов (A, B, C, D, E) и других инфекционных поражений печени.

Маршрутизация пациента зависит от клинической ситуации, но ключевым звеном является своевременное обращение к терапевту, который определит необходимость и профиль дальнейшей специализированной помощи.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых" (2021). Министерство Здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 (дата обращения: 21.01.2025).
Клинические рекомендации "Цирроз и фиброз печени" (2021). Министерство Здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/718_1 (дата обращения: 25.01.2025).
Клинические рекомендации "Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых" (2021). Министерство Здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/23_4 (дата обращения: 20.01.2025).
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019;70(6):1222-1261. - URL: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(19)30033-2/fulltext (дата обращения: 20.01.2025).
World Health Organization. Global progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2021. - URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240027077 (дата обращения: 18.01.2025).
Stravitz, R. T., & Lee, W. M. (2019). Acute liver failure. The Lancet, 394(10201), 869-881. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31894-X/fulltext (дата обращения: 22.01.2025).
Chalasani, N., Younossi, Z., Lavine, J. E., et al. (2018). The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 67(1), 328-357. - URL: https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.29367 (дата обращения: 23.01.2025).
Terrault, N. A., Lok, A. S. F., McMahon, B. J., et al. (2018). Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology, 67(4), 1560-1599. - URL: https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.29800 (дата обращения: 23.01.2025).
Rinella, M. E., et al. (2023). A multi-society clinical practice guideline on the management of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Gastroenterology. - URL: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00342-9/fulltext (дата обращения: 24.01.2025).
Marchesini, G., Day, C. P., Dufour, J. F., et al. (2020). NICE guideline on the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Gut, 69(9), 1547-1550. - URL: https://gut.bmj.com/content/69/9/1547 (дата обращения: 25.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна