Отёки плода

Краткое содержание статьи: Статья представляет клинический обзор отёков плода (водянки плода, hydrops fetalis) — тяжелого состояния, связанного с избыточным накоплением жидкости в тканях и полостях плода. Водянка плода делится на иммунную форму, чаще вызванную резус-конфликтом, и неиммунную, связанную с разнообразными причинами: сердечно-сосудистыми патологиями, хромосомными аномалиями, гематологическими нарушениями, внутриутробными инфекциями и причинами, связанными с грудной клеткой. Диагностика базируется на ультразвуковом исследовании, допплерометрии, лабораторных тестах и при необходимости инвазивных процедурах (амниоцентез, кордоцентез). Определение причины водянки важно для прогноза и ведения беременности. Для оптимального контроля рекомендована консультация мультидисциплинарной команды специалистов в перинатальном центре.

Автор:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Редактор статьи:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

H1: Отёки плода (Водянка плода, Hydrops Fetalis): Клинический обзор

Схематическое изображение плода в матке с признаками генерализованного отека

Список сокращений

ВПС - Врожденный порок сердца
ГБПН - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
ИВП - Иммунная водянка плода
НИВП - Неиммунная водянка плода
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
СМА - Средняя мозговая артерия
ПСПК в СМА - Пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЦМВ - Цитомегаловирус
TORCH-инфекции - Группа инфекций, опасных для плода (Toxoplasmosis, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes)

Краткий глоссарий

Асцит - Патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Гидроторакс (плевральный выпот) - Скопление жидкости в плевральной полости (между легкими и грудной стенкой).
Перикардиальный выпот - Скопление жидкости в полости перикарда (сердечной сумки).
Анасарка - Массивный, генерализованный отек кожи и подкожной клетчатки.
Многоводие (полигидрамнион) - Избыточное количество околоплодных вод.
Плацентомегалия - Увеличение размеров и толщины плаценты.
Аллоиммунизация - Выработка антител в организме матери против антигенов плода, унаследованных от отца.
Кордоцентез - Инвазивная процедура получения образца крови из пуповины плода для диагностики.

H2: 1. Определение

Отёк плода, или водянка плода (лат. hydrops fetalis), представляет собой тяжелое, жизнеугрожающее состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в серозных полостях и мягких тканях плода. Диагноз устанавливается при ультразвуковом выявлении жидкости как минимум в двух из следующих анатомических пространств: брюшная полость (асцит), плевральная полость (гидроторакс), полость перикарда (перикардиальный выпот), а также при наличии генерализованного отека кожи и подкожной клетчатки (анасарка) толщиной 5 мм и более. Часто водянка сопровождается многоводием и плацентомегалией (утолщение плаценты > 4-5 см).

Водянка плода не является самостоятельным заболеванием, а скорее клиническим синдромом - конечным проявлением широкого спектра различных патологических состояний, нарушающих жидкостный баланс в организме плода.

Исторически водянку плода классифицировали на два основных типа: иммунную (ИВП) и неиммунную (НИВП). Эта классификация основана на этиологическом факторе, лежащем в основе развития патологии.

Иммунная водянка плода (ИВП) обусловлена аллоиммунизацией, чаще всего по резус-фактору (Rh-конфликт), когда в крови Rh-отрицательной матери вырабатываются антитела против эритроцитов Rh-положительного плода, что приводит к массивному гемолизу и тяжелой анемии. Неиммунная водянка плода (НИВП) включает все остальные случаи, не связанные с эритроцитарной аллоиммунизацией, и в настоящее время составляет около 90% всех случаев водянки.

Широкое внедрение профилактики резус-конфликта с помощью анти-D-иммуноглобулина резко снизило частоту ИВП, выдвинув на первый план НИВП, диагностика и ведение которой представляют значительно большие трудности из-за разнообразия причин.

Таким образом, определение водянки плода базируется на ультразвуковых критериях избыточного накопления жидкости и разделении на иммунную и неиммунную формы, что является первым и ключевым шагом в диагностическом поиске.

H2: 2. Причины (Этиология)

Этиология водянки плода чрезвычайно разнообразна и включает десятки различных заболеваний и состояний. Понимание первопричины имеет решающее значение для определения прогноза и выбора тактики ведения.

H3: Иммунная водянка плода (ИВП)

Основной причиной ИВП является гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПН), развивающаяся вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов. Наиболее частый и тяжелый вариант - резус-конфликт (несовместимость по антигену D). Антитела матери класса IgG проникают через плаценту, атакуют эритроциты плода, вызывая их разрушение (гемолиз). Развивается тяжелая анемия, которая приводит к гипоксии тканей. В ответ на это компенсаторно активируются очаги экстрамедуллярного (вне костного мозга) кроветворения, в первую очередь в печени и селезенке, что ведет к их увеличению (гепатоспленомегалия) и нарушению синтеза белка, в частности альбумина. Снижение онкотического давления плазмы из-за гипоальбуминемии в сочетании с сердечной недостаточностью на фоне анемии и гипоксии приводит к выходу жидкости в интерстициальное пространство и серозные полости.

Несмотря на успехи в профилактике, ИВП все еще встречается при сенсибилизации к другим антигенам эритроцитов (c, E, Kell) или при отсутствии адекватной профилактики Rh-конфликта.

H3: Неиммунная водянка плода (НИВП)

Причины НИВП многочисленны и могут быть сгруппированы по системам органов. Патофизиологической основой является нарушение баланса между гидростатическим и онкотическим давлением в капиллярах, повышение проницаемости сосудов или лимфатическая обструкция.

Схематическое изображение основных причин неиммунной водянки плода

H4: Сердечно-сосудистые аномалии (20-40%)

Это наиболее частая причина НИВП.

Структурные ВПС: Аномалии, приводящие к объемной перегрузке или обструкции оттока (например, гипоплазия левых отделов сердца, атриовентрикулярная септальная недостаточность, тетрада Фалло, крупные артериовенозные мальформации). Это вызывает повышение центрального венозного давления и развитие сердечной недостаточности.
Нарушения ритма сердца: Тахиаритмии (наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий) и брадиаритмии (полная атриовентрикулярная блокада) нарушают насосную функцию сердца, что ведет к застою крови и отекам.
Кардиомиопатии: Заболевания сердечной мышцы снижают ее сократительную способность.

Патологии сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной НИВП, и их своевременное выявление с помощью фетальной эхокардиографии критически важно для прогноза.

H4: Хромосомные аномалии (анеуплоидии) (10-15%)

Синдром Тернера (моносомия X, 45,X0): Классическая причина НИВП, часто ассоциированная с кистозной гигромой шеи. Патогенез связан с дисплазией лимфатических сосудов.
Трисомия 21 (синдром Дауна): Водянка часто связана с сопутствующими ВПС (например, АВ-канал).
Трисомия 18 (синдром Эдвардса) и 13 (синдром Патау): Также часто сопровождаются тяжелыми ВПС.

При выявлении водянки плода, особенно в сочетании с другими аномалиями развития, необходимо проведение кариотипирования для исключения хромосомной патологии.

H4: Гематологические нарушения (10%)

Тяжелая анемия плода является одной из ключевых причин развития водянки, независимо от ее генеза.

Альфа-талассемия (гемоглобинопатия Бартса): Наиболее тяжелая форма, при которой отсутствует синтез альфа-цепей глобина. Приводит к глубочайшей анемии и практически всегда летальна без внутриутробного лечения.
Другие гемоглобинопатии и ферментопатии: Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), серповидно-клеточная анемия.
Фетально-материнская геморрагия: Массивная кровопотеря плода в кровоток матери.

Гематологические причины водянки связаны с тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом и тканевой гипоксии.

H4: Инфекционные заболевания (5-10%)

Внутриутробные инфекции могут вызывать водянку через различные механизмы, включая анемию (миелосупрессия), миокардит, гепатит (нарушение синтеза белка).

Парвовирус B19: Классическая причина НИВП. Вирус поражает эритроидные клетки-предшественники в костном мозге, вызывая транзиторную апластическую анемию.
Цитомегаловирус (ЦМВ): Может вызывать гепатит, миокардит и анемию.
Другие: Токсоплазмоз, сифилис, вирус простого герпеса.

Скрининг на TORCH-инфекции и парвовирус B19 является обязательной частью диагностического алгоритма при НИВП.

H4: Патологии грудной клетки

Объемные образования или аномалии развития грудной клетки могут сдавливать сердце и крупные сосуды, нарушая венозный возврат, а также вызывать гипоплазию легких.

Врожденная диафрагмальная грыжа.
Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легкого (CCAM/CPAM).
Легочная секвестрация.
Хилоторакс (первичный или вторичный): Скопление лимфы в плевральной полости.

Патологии грудной клетки приводят к развитию водянки преимущественно за счет механического сдавления органов средостения и нарушения лимфооттока.

Таблица 1. Основные причины неиммунной водянки плода (НИВП)

Категория причин	Примеры заболеваний	Основной патогенетический механизм
Сердечно-сосудистые	ВПС (гипоплазия левых отделов), аритмии (СВТ, АВ-блокада), кардиомиопатии, опухоли сердца	Сердечная недостаточность, повышение венозного давления
Хромосомные	Синдром Тернера (45,X0), трисомия 21, 18, 13	Лимфатическая дисплазия, сопутствующие ВПС
Гематологические	Альфа-талассемия, парвовирус B19, фето-материнское кровотечение	Тяжелая анемия, гипоксия, сердечная недостаточность
Инфекционные	Парвовирус B19, ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис	Анемия, миокардит, гепатит (гипоальбуминемия)
Патологии грудной клетки	Диафрагмальная грыжа, CCAM/CPAM, хилоторакс	Сдавление сердца и сосудов, нарушение венозного возврата
Опухоли	Сакрококкцигеальная тератома, хорионангиома плаценты	Артериовенозное шунтирование, сердечная недостаточность
Метаболические	Лизосомные болезни накопления (болезнь Гоше, мукополисахаридоз)	Гепатоспленомегалия, инфильтрация тканей
Идиопатические	Причина не установлена	Неизвестен

H2: 3. Диагностика

Диагностический поиск при водянке плода - это комплексный, многоэтапный процесс, направленный на установление первопричины.

H3: Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является основным методом выявления водянки и оценки ее тяжести. Экспертное УЗИ позволяет не только подтвердить диагноз, но и выявить возможные причины (например, структурные аномалии сердца или других органов).

Критерии диагноза:

Наличие жидкости как минимум в двух полостях (асцит, гидроторакс, перикардиальный выпот).
Генерализованный отек кожи и подкожной клетчатки (толщина кожной складки ≥ 5 мм).
Часто сопутствующие признаки: многоводие и плацентомегалия.

Во время УЗИ обязательна детальная оценка анатомии плода, фетометрия, оценка состояния плаценты и количества околоплодных вод. Ключевым компонентом является расширенная эхокардиография плода для выявления ВПС и аритмий, так как это самая частая причина НИВП.

Ультразвуковое изображение плода с гидротораксом (жидкость в плевральной полости)

H3: Допплерометрия

Допплеровское исследование кровотока в сосудах плода является неотъемлемой частью диагностики.

Пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (ПСПК в СМА): Это неинвазивный, высокочувствительный метод диагностики анемии у плода. При анемии кровь становится менее вязкой, и для обеспечения адекватной оксигенации тканей сердце увеличивает выброс. Это приводит к ускорению кровотока, что и регистрируется в СМА. Значение ПСПК в СМА выше 1,5 МоМ (multiples of the median) для данного срока гестации с высокой вероятностью указывает на анемию средней или тяжелой степени.

Измерение ПСПК в СМА является "золотым стандартом" неинвазивного скрининга на анемию плода и позволяет своевременно заподозрить гематологическую или инфекционную (парвовирус B19) причину водянки.

H3: Лабораторная диагностика у матери

Определение группы крови и резус-фактора, скрининг на антиэритроцитарные антитела (непрямая проба Кумбса): Первоочередное исследование для исключения ИВП.
Серологическое исследование на TORCH-инфекции и парвовирус B19 (IgM, IgG).
Тест Клейхауэра-Бетке: Для выявления фетальных эритроцитов в кровотоке матери и диагностики фето-материнской геморрагии.

Материнское обследование направлено на выявление иммунологических и инфекционных причин, которые могут быть скорректированы или требуют специфического лечения.

H3: Инвазивная пренатальная диагностика

При неясной этиологии НИВП и для подтверждения диагноза прибегают к инвазивным процедурам.

Амниоцентез: Получение околоплодных вод для кариотипирования плода (стандартное, молекулярное - хромосомный микроматричный анализ), а также для ПЦР-диагностики инфекций (ЦМВ, парвовирус В19, токсоплазмоз).
Кордоцентез (пункция сосудов пуповины): "Золотой стандарт" для диагностики анемии (прямое измерение гемоглобина), тромбоцитопении, гипопротеинемии, а также для проведения быстрого кариотипирования и биохимического анализа крови плода. Процедура сопряжена с риском осложнений, поэтому выполняется по строгим показаниям, часто в центрах, где возможно немедленное внутриутробное переливание крови.

Инвазивная диагностика позволяет получить образцы биологического материала плода для точной верификации генетической, гематологической и инфекционной патологии, но ее проведение должно быть взвешено с учетом потенциальных рисков.

H2: 4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика водянки плода - это, по сути, поиск ее первопричины. Алгоритм строится пошагово, от простого к сложному.

Исключение иммунной водянки: Первый шаг - анализ крови матери на антиэритроцитарные антитела. Отрицательный результат позволяет сфокусироваться на поиске причин НИВП.
Детальное УЗИ и эхокардиография плода: Поиск структурных аномалий, опухолей, признаков инфекции (кальцификаты в печени и мозге), оценка функции сердца и ритма.
Оценка на анемию: Измерение ПСПК в СМА. Если показатель > 1.5 МоМ, высока вероятность анемии (парвовирус B19, альфа-талассемия, кровотечение).
Инвазивная диагностика: Если причина неясна, проводится амниоцентез для кариотипирования и ПЦР на инфекции. При подозрении на тяжелую анемию или необходимости комплексной оценки крови плода - кордоцентез.

Таблица 2. Дифференциально-диагностический подход при НИВП

Предполагаемая причина	Ключевые диагностические тесты	Характерные находки
Анемия плода	Допплерометрия (ПСПК в СМА > 1.5 МоМ), кордоцентез	Высокая ПСПК в СМА, низкий гемоглобин/гематокрит в крови плода
Сердечная недостаточность	Фетальная эхокардиография, допплерометрия венозного протока	Структурный порок сердца, тахи- или брадиаритмия, кардиомегалия, реверсный кровоток в венозном протоке
Хромосомная аномалия	Амниоцентез/кордоцентез (кариотипирование, ХМА)	Анеуплоидия (45,X0; трисомия 21, 18), сопутствующие маркеры (кистозная гигрома, ВПС)
Внутриутробная инфекция	Серология матери, ПЦР амниотической жидкости/крови плода	Положительные IgM у матери, выявление ДНК/РНК возбудителя у плода, УЗ-маркеры (кальцификаты)
Обструкция венозного/лимфатического оттока	УЗИ, МРТ плода	Опухоль средостения, кистозная гигрома, хилоторакс, диафрагмальная грыжа

Систематический подход, включающий неинвазивные и инвазивные методы, позволяет установить причину водянки в 60-80% случаев, что является основой для дальнейшего консультирования и планирования ведения.

H2: 5. Возможные заболевания (Клинические ассоциации)

Водянка плода является неспецифическим проявлением множества заболеваний. Ниже приведены наиболее клинически значимые из них.

H3: Синдром Тернера (45,X0)

Это наиболее частая хромосомная аномалия, ассоциированная с НИВП, особенно в первом и втором триместрах. Характерным признаком является большая кистозная гигрома шеи (нарушение развития яремных лимфатических мешков), которая приводит к лимфатической обструкции и генерализованному отеку. В большинстве случаев водянка при синдроме Тернера разрешается спонтанно к третьему триместру, но может оставаться отек стоп и кистей, а также высокий риск сопутствующих ВПС (коарктация аорты).

Сочетание водянки и кистозной гигромы шеи у плода женского пола является сильным показанием к проведению кариотипирования для исключения синдрома Тернера.

H3: Парвовирусная инфекция B19

Эта инфекция, вызывающая у детей легкое заболевание ("пятая болезнь"), может быть губительной для плода. Вирус тропен к эритроидным предшественникам, вызывая остановку их созревания и, как следствие, тяжелую апластическую анемию. Анемия приводит к сердечной недостаточности и водянке. Диагноз подтверждается ПЦР-анализом амниотической жидкости.

Водянка, вызванная парвовирусом B19, является одним из немногих потенциально излечимых состояний. Внутриутробное переливание крови (кордоцентез с гемотрансфузией) позволяет скорректировать анемию и спасти плод в >80% случаев.

H3: Альфа-талассемия (делеция 4 генов альфа-глобина)

Это наследственное заболевание крови, распространенное в Юго-Восточной Азии, Средиземноморье и на Ближнем Востоке. Полное отсутствие синтеза альфа-цепей гемоглобина приводит к образованию аномального гемоглобина Бартса (γ4), который не способен эффективно переносить кислород. Развивается тяжелейшая анемия и гипоксия с самых ранних сроков, что неизбежно ведет к развитию водянки и внутриутробной гибели без лечения.

Диагностика альфа-талассемии возможна с помощью ДНК-анализа (амниоцентез, биопсия хориона), что особенно важно при семейном анамнезе и в эндемичных регионах.

H3: Врожденные пороки сердца

Как уже отмечалось, это ведущая причина НИВП. Механизмы могут быть разными: при обструктивных пороках (стеноз аорты, гипоплазия левых отделов) или клапанной недостаточности развивается застойная сердечная недостаточность с повышением венозного давления. При аритмиях нарушается эффективное наполнение и опорожнение камер сердца. Опухоли, такие как рабдомиома, также могут нарушать гемодинамику.

Прогноз при кардиогенной водянке плода крайне неблагоприятный, так как он отражает декомпенсацию сердечной деятельности.

H2: 6. К какому врачу обращаться

Ведение беременности, осложненной водянкой плода, требует мультидисциплинарного подхода и должно осуществляться в перинатальном центре III уровня, где есть все необходимые специалисты и оборудование.

Акушер-гинеколог и специалист по медицине плода (перинатолог): Основные врачи, которые координируют диагностику, ведение беременности, определяют тактику (консервативное ведение, внутриутробное вмешательство, сроки и способ родоразрешения).
Врач ультразвуковой диагностики: Проводит экспертное УЗИ и допплерометрию для выявления причины и мониторинга состояния плода.
Генетик: Консультирует семью по результатам кариотипирования, объясняет риски и прогноз при хромосомных аномалиях.
Детский кардиолог: Проводит фетальную эхокардиографию, оценивает состояние сердца плода и консультирует по поводу прогноза и возможного постнатального лечения.
Неонатолог-реаниматолог: Консультирует родителей до родов о состоянии будущего ребенка, планирует и проводит реанимационные мероприятия в родильном зале и дальнейшее интенсивное лечение новорожденного.
Инфекционист: Привлекается при подтверждении внутриутробной инфекции для назначения специфической терапии матери (если это возможно) и консультирования.

Командная работа специалистов различного профиля является залогом предоставления оптимальной помощи при таком сложном состоянии, как водянка плода.

H2: 7. Список литературы

Клинические рекомендации "Неиммунная водянка плода (НВФ)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/679_1 (дата обращения: 20.03.2025).
Клинические рекомендации "Изосерологическая несовместимость по резус-принадлежности (Резус-изоиммунизация). Гемолитическая болезнь плода". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2023. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/750_1 (дата обращения: 20.03.2025).
Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A. 2012;158A(3):597-605. doi:10.1002/ajmg.a.34438. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22302722/ (дата обращения: 21.03.2025).
Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #7: Nonimmune Hydrops Fetalis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(2):127-139. doi:10.1016/j.ajog.2014.12.018. - URL: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(14)02473-1/fulltext (дата обращения: 22.03.2025).
Sparks TN, Thao K, Norton ME. Nonimmune Hydrops Fetalis: Identifying the Underlying Genetic Etiology. Clin Perinatol. 2019;46(4):851-864. doi:10.1016/j.clp.2019.08.006. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7323565/ (дата обращения: 22.03.2025).
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (Eds.). (2022). Williams Obstetrics, 26th Edition. McGraw-Hill Education.
Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to red-cell alloimmunization. N Engl J Med. 2000;342(1):9-14. doi:10.1056/NEJM200001063420102. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001063420102 (дата обращения: 23.03.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович