20.02.2026

20.07.2026

4 мин

0,0

Потеря беременности

Краткое содержание статьи Статья представляет клинический обзор проблемы потери беременности (ПБ), охватывая ключевые аспекты определения, классификации, причин, диагностики, дифференциальной диагностики, связанных заболеваний и ведения пациенток. Потеря беременности — гетерогенное состояние, включающее спонтанное прекращение гестации до 22 недель срока, что делит случаи на ранний/поздний выкидыш и антенатальную гибель плода. Особое внимание уделяется привычному невынашиванию беременности (ПНБ) — двум и более последовательным потерям, требующим комплексного обследования. Основные причины включают генетические (хромосомные аномалии эмбриона и структурные перестройки у родителей), анатомические (врожденные и приобретенные патологии матки), эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет, СПКЯ), иммунологические (антфосфолипидный синдром и другие тромбофилии) и факторы образа жизни (ожирение, курение, стресс). Значимо рассмотрение мужского фактора — уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. Диагностика базируется на клинических данных, динамике β-ХГЧ и трансвагинальном УЗИ, с системным поиском причин ПНБ через генетическое, анатомическое, эндокринное и иммунологическое обследование пары. Дифференциальная диагностика включает исключение внематочной беременности и трофобластической болезни. Потеря беременности может свидетельствовать о серьезных системных патологиях (АФС, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет и др.), что требует мультидисциплинарного ведения. Значимым аспектом является вовлечение психолога для эмоциональной поддержки пациентов.

Автор:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Потеря беременности: Клинический обзор

Список сокращений

АФС - Антифосфолипидный синдром
ВРТ - Вспомогательные репродуктивные технологии
КР - Клинические рекомендации
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПБ - Потеря беременности
ПНБ - Привычное невынашивание беременности
СА - Самопроизвольный аборт (выкидыш)
СПКЯ - Синдром поликистозных яичников
ТТГ - Тиреотропный гормон
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ХГЧ - Хорионический гонадотропин человека
ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology
NICE - National Institute for Health and Care Excellence (Великобритания)

Краткий глоссарий

Анэмбриония - форма неразвивающейся беременности, при которой в плодном яйце отсутствует эмбрион.
Биохимическая беременность - очень ранняя потеря беременности, происходящая до того, как беременность может быть визуализирована с помощью УЗИ. Определяется только по положительному тесту на ХГЧ с последующим его быстрым снижением.
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) - наличие в анамнезе у женщины двух и более последовательных спонтанных потерь беременности в сроке до 22 недель.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - спонтанное прерывание беременности до 22 полных недель гестации. Разделяется на ранний (до 12 недель) и поздний (с 12 до 22 недель).
Антенатальная гибель плода - гибель плода после 22 недель беременности до начала родовой деятельности.

1. Определение

Общая характеристика потери беременности

Потеря беременности (ПБ) - это гетерогенное понятие, охватывающее спонтанное прекращение гестации до достижения плодом жизнеспособности. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), границей жизнеспособности считается срок 22 полные недели беременности или масса плода 500 граммов и более. Потери до этого срока классифицируются как самопроизвольные аборты (выкидыши), а после - как антенатальная гибель плода. ПБ является одной из наиболее распространенных проблем в репродуктивной медицине, оказывающей значительное медицинское и психоэмоциональное воздействие на пациентов.

Потеря беременности представляет собой спонтанное прерывание гестации до срока жизнеспособности плода, установленного на отметке 22 недели, и является серьезной мультифакторной клинической проблемой.

Классификация потерь беременности по сроку гестации

Клиническая классификация ПБ основана на сроке гестации, в котором произошло событие. Это имеет фундаментальное значение, поскольку этиология потерь на разных сроках существенно различается.

Биохимическая (доимплантационная) беременность: Потеря происходит после имплантации, но до ультразвуковой визуализации гестационного мешка. Диагностируется на основании транзиторного повышения уровня β-ХГЧ в крови или моче. Частота таких потерь высока и может достигать 50% от всех зачатий, однако многие женщины не подозревают о них, воспринимая задержку менструации.
Клинический самопроизвольный аборт (выкидыш): Потеря беременности после ее ультразвукового или клинического подтверждения.
- Ранний выкидыш: Происходит в первом триместре, до 12 полных недель гестации. Это наиболее частый тип клинически распознаваемой ПБ, на его долю приходится около 80% всех выкидышей.
- Поздний выкидыш: Происходит между 12 и 22 неделями гестации. Встречается реже, но часто связан с более специфическими причинами, такими как анатомические аномалии матки или истмико-цервикальная недостаточность.

Классификация потерь беременности по сроку гестации (биохимическая, ранний и поздний выкидыш) имеет решающее значение для определения вероятных причин и дальнейшей диагностической тактики.

Привычное невынашивание беременности (ПНБ)

Особой формой является привычное невынашивание беременности (ПНБ), определяемое как две или более последовательные потери беременности. Ранее использовался критерий трех и более потерь, однако современные клинические рекомендации, включая гайдлайн ESHRE (2017) (дата обращения: 15.01.2025) и Клинические рекомендации РФ (2021) (дата обращения: 15.01.2025), рекомендуют начинать обследование уже после двух последовательных неудач. Частота ПНБ в популяции составляет 1-3%.

ПНБ требует более углубленного и системного подхода к диагностике, так как вероятность случайного повторения события снижается, а вероятность наличия системной патологии у женщины или пары возрастает.

Привычное невынашивание беременности - это состояние, требующее комплексного обследования пары уже после двух последовательных потерь для выявления и коррекции потенциальных причин.

2. Причины

Этиология потери беременности многофакторна и сложна. Примерно в 50% случаев привычного невынашивания установить точную причину не удается, что классифицируется как идиопатическое ПНБ.

Генетические и хромосомные аномалии

Это ведущая причина спорадических потерь в первом триместре, на долю которой приходится 50-60% всех ранних выкидышей. Наиболее частыми являются числовые аномалии хромосом (анеуплоидии), возникающие спонтанно в процессе мейоза в гаметах родителей. К ним относятся трисомии (например, трисомия 16, 21, 22), моносомия X (синдром Шерешевского-Тернера) и полиплоидии. С возрастом матери риск анеуплоидий у эмбриона экспоненциально возрастает. В случае ПНБ также важен анализ кариотипа родителей, так как сбалансированные структурные перестройки (например, транслокации) у одного из партнеров могут приводить к формированию несбалансированных гамет и, как следствие, к нежизнеспособности эмбриона.

Хромосомные аномалии эмбриона являются основной причиной спорадических ранних выкидышей, а сбалансированные перестройки у родителей могут лежать в основе привычного невынашивания.

Схематическое изображение хромосомных аномалий

Анатомические факторы

Врожденные и приобретенные аномалии матки могут нарушать процесс имплантации и адекватного развития плода.

Врожденные аномалии развития матки: Встречаются у 10-15% женщин с ПНБ. Наибольшее клиническое значение имеют перегородка в полости матки (полная или неполная), которая нарушает васкуляризацию эндометрия в месте имплантации. Двурогая, однорогая и седловидная матка также ассоциированы с повышенным риском ПБ.
Приобретенные патологии:
- Субмукозная миома матки: Деформирует полость матки, нарушает кровоснабжение.
- Полипы эндометрия: Могут механически препятствовать имплантации.
- Внутриматочные синехии (синдром Ашермана): Спайки в полости матки, обычно результат травматичных внутриматочных вмешательств, снижают площадь функционального эндометрия.
- Истмико-цервикальная недостаточность: Несостоятельность внутреннего зева шейки матки, приводящая к ее безболевому раскрытию во втором триместре и позднему выкидышу.

Анатомические дефекты матки, как врожденные (перегородка), так и приобретенные (миома, синехии), являются важной и потенциально корригируемой причиной потерь беременности, особенно во втором триместре.

Эндокринные нарушения

Гормональный дисбаланс может негативно влиять как на качество ооцитов, так и на рецептивность эндометрия.

Патология щитовидной железы: Некомпенсированный гипотиреоз (повышенный ТТГ) и наличие антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) достоверно связаны с повышенным риском выкидыша.
Сахарный диабет: Декомпенсированный сахарный диабет (высокий уровень гликированного гемоглобина HbA1c) в период зачатия и на ранних сроках является тератогенным фактором и повышает риск ПБ.
Недостаточность лютеиновой фазы: Спорная, но обсуждаемая причина, связанная с недостаточной выработкой прогестерона желтым телом, что необходимо для поддержания беременности на ранних сроках.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Ассоциирован с повышенным риском выкидыша из-за гиперандрогении, инсулинорезистентности и, возможно, дисфункции эндометрия.

Коррекция эндокринных расстройств, таких как гипотиреоз и декомпенсированный сахарный диабет, является ключевым элементом профилактики потери беременности у пациенток с данной патологией.

Иммунологические и тромбофилические факторы

Иммунная система играет двойственную роль в беременности: с одной стороны, она должна толерантно относиться к полуаллогенному плоду, с другой - защищать от инфекций. Нарушения в этой системе могут приводить к отторжению.

Антифосфолипидный синдром (АФС): Аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину I) и клиническими проявлениями в виде тромбозов или акушерской патологии. АФС является наиболее значимой из корригируемых причин ПНБ. Механизм включает тромбоз сосудов плаценты, воспаление и прямое нарушение функции трофобласта.
Наследственные тромбофилии: Мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A. Их роль в ПНБ, особенно в ранних потерях, остается предметом дискуссий. Согласно последним данным исследования, опубликованного в The Lancet (2021) (дата обращения: 20.02.2025), рутинный скрининг на наследственные тромбофилии при ПНБ не рекомендуется, за исключением случаев с личным или семейным анамнезом тромбозов.

Антифосфолипидный синдром является доказанной и поддающейся лечению причиной привычного невынашивания, в то время как роль наследственных тромбофилий менее определена и требует индивидуального подхода.

Алгоритм диагностики причин потери беременности

Факторы образа жизни и мужской фактор

Образ жизни женщины: Ожирение (ИМТ > 30), курение, злоупотребление алкоголем, потребление высоких доз кофеина (>200-300 мг/сут) и сильный психоэмоциональный стресс ассоциированы с повышенным риском ПБ.
Мужской фактор: Ранее недооцениваемый аспект. Повышенный индекс фрагментации ДНК сперматозоидов может приводить к остановке развития эмбриона на ранних стадиях, даже при нормальных показателях стандартной спермограммы. Этот фактор приобретает все большее значение в диагностике ПНБ.

Модификация образа жизни и оценка состояния здоровья не только женщины, но и мужчины, включая анализ фрагментации ДНК сперматозоидов, являются важными компонентами комплексного подхода к проблеме потери беременности.

3. Диагностика

Подтверждение факта потери беременности

Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Клинические признаки: Кровотечение из половых путей различной интенсивности, тянущие или схваткообразные боли внизу живота. При гинекологическом осмотре оценивается состояние шейки матки (закрыта, приоткрыта), наличие и характер выделений.
Лабораторная диагностика: Серийное определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови. При нормально развивающейся маточной беременности его уровень удваивается примерно каждые 48-72 часа. Отсутствие адекватного прироста, плато или снижение уровня β-ХГЧ свидетельствует о нежизнеспособности беременности.
Инструментальная диагностика: Трансвагинальное УЗИ является «золотым стандартом». Критерии неразвивающейся беременности включают:
- Отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥ 25 мм.
- Отсутствие сердечной деятельности у эмбриона с копчико-теменным размером (КТР) ≥ 7 мм.
- Отсутствие появления эмбриона с сердцебиением через ≥ 2 недели после УЗИ, на котором было визуализировано плодное яйцо без желточного мешка.

Диагноз потери беременности основывается на комбинации клинической картины, динамики β-ХГЧ и данных УЗИ, которое является ключевым методом для подтверждения нежизнеспособности гестации.

Диагностический поиск причин привычного невынашивания

Обследование пары с ПНБ должно быть комплексным и систематическим.

Генетическое обследование:
- Кариотипирование обоих партнеров: Обязательный этап для исключения сбалансированных хромосомных перестроек.
- Цитогенетическое исследование абортивного материала: Рекомендуется по возможности, так как обнаружение анеуплоидии у плода может избавить пару от дальнейшего дорогостоящего и избыточного обследования.
Оценка анатомии матки:
- 3D УЗИ: Высокоинформативный неинвазивный метод для диагностики врожденных аномалий.
- Соногистерография (СГГ): УЗИ с введением контрастного вещества в полость матки для лучшей визуализации полипов, субмукозных миом, синехий.
- Гистероскопия: «Золотой стандарт» для диагностики и одномоментного лечения внутриматочной патологии.
Эндокринный скрининг:
- Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, св. Т4, АТ-ТПО).
- Оценка углеводного обмена (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин).
- Определение уровня пролактина, мужских половых гормонов (при подозрении на СПКЯ).
Скрининг на АФС и тромбофилии:
- Определение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину I классов IgG и IgM (дважды с интервалом не менее 12 недель).
- Тестирование на наследственные тромбофилии проводится по строгим показаниям.
Оценка мужского фактора:
- Спермограмма.
- Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов.

Системный диагностический поиск при ПНБ включает генетическое, анатомическое, эндокринное и иммунологическое обследование пары, а также оценку мужского репродуктивного здоровья.

Ультразвуковое изображение замершей беременности

4. Дифференциальная диагностика

Кровотечение в первом триместре беременности требует тщательной дифференциальной диагностики, так как оно может быть симптомом не только угрожающего или начавшегося выкидыша, но и других, потенциально жизнеугрожающих состояний.

Внематочная (эктопическая) беременность: Наиболее опасное состояние, которое необходимо исключить в первую очередь. Характеризуется триадой симптомов (не всегда полной): задержка менструации, боли внизу живота, кровянистые выделения. Уровень ХГЧ растет медленнее, чем при маточной беременности, а УЗИ не выявляет плодное яйцо в полости матки при уровне ХГЧ > 1500-2000 МЕ/л (пороговое значение).
Трофобластическая болезнь (пузырный занос): Патология, связанная с аномальным развитием трофобласта. Уровень ХГЧ аномально высок (часто > 100 000 МЕ/л), а УЗИ выявляет характерную картину «снежной бури» в полости матки без формирования нормального эмбриона.
Физиологические кровянистые выделения: Небольшие мажущие выделения могут наблюдаться в период имплантации или после полового акта из-за повышенной васкуляризации шейки матки. Они, как правило, скудные, кратковременные и не сопровождаются болью.
Патология шейки матки: Цервицит, эктропион, полипы или, в редких случаях, рак шейки матки могут вызывать контактные кровянистые выделения. Диагноз ставится при осмотре в зеркалах.

Основными состояниями в дифференциальной диагностике при кровотечении на ранних сроках являются внематочная беременность и трофобластическая болезнь, исключение которых является приоритетной задачей.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика кровотечения в первом триместре

Признак	Угрожающий/начавшийся выкидыш	Внематочная беременность	Пузырный занос
Клиническая картина	Боли внизу живота, в пояснице (схваткообразные/тянущие). Кровотечение от мажущего до обильного.	Чаще односторонние боли, иррадиация в прямую кишку. Возможны признаки внутреннего кровотечения (слабость, головокружение).	Токсикоз, несоответствие размеров матки сроку гестации. Редко - выделение пузырьков.
Уровень β-ХГЧ	Соответствует сроку или снижается/не удваивается.	Низкий прирост (не удваивается за 48 ч).	Чрезвычайно высокий уровень (>100 000 МЕ/л).
Данные УЗИ	Плодное яйцо в полости матки, возможно с деформацией, ретрохориальной гематомой. Сердцебиение может присутствовать или отсутствовать.	"Пустая" матка, наличие объемного образования в области придатков. Возможна свободная жидкость в малом тазу.	Характерная картина "снежной бури" в полости матки, тека-лютеиновые кисты яичников.
Тактика	Консервативная или активная в зависимости от типа выкидыша и жизнеспособности плода.	Срочная госпитализация, медикаментозное (метотрексат) или хирургическое лечение.	Вакуум-аспирация содержимого матки, последующий мониторинг ХГЧ.

5. Возможные заболевания

Потеря беременности часто является не самостоятельным диагнозом, а маркером или осложнением основного системного заболевания у женщины.

Антифосфолипидный синдром (АФС): Системное аутоиммунное заболевание, являющееся классическим примером связи ПНБ с системной патологией. Требует лечения низкомолекулярными гепаринами и низкими дозами аспирина с момента подтверждения беременности.
Системная красная волчанка (СКВ) и другие системные заболевания соединительной ткани: Могут приводить к ПБ через механизмы васкулопатии, тромбоза и воспаления в плаценте.
Некомпенсированный сахарный диабет: Высокие уровни глюкозы обладают прямым эмбриотоксическим действием и вызывают пороки развития, несовместимые с жизнью.
Заболевания щитовидной железы: Явный и субклинический гипотиреоз, а также неконтролируемый тиреотоксикоз нарушают процессы овуляции, имплантации и раннего эмбриогенеза.
Целиакия: Существуют данные о связи недиагностированной целиакии с ПНБ из-за мальабсорбции и системного воспаления. Скрининг может быть оправдан в случаях идиопатического ПНБ.

Повторяющиеся потери беременности могут быть первым клиническим проявлением серьезных системных заболеваний, таких как АФС или сахарный диабет, что требует междисциплинарного подхода к ведению пациентки.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных корригируемых причин ПНБ

Причина	Ключевые диагностические признаки	Основные подходы к лечению
Антифосфолипидный синдром (АФС)	Лабораторные критерии (положительные тесты на ВА, аКЛ, анти-β2ГП-I) + клинические критерии (ПНБ, тромбозы).	Низкие дозы аспирина + профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) с начала беременности.
Анатомические аномалии (перегородка матки)	3D УЗИ, соногистерография, гистероскопия.	Хирургическое лечение - гистерорезектоскопия (рассечение перегородки).
Эндокринные нарушения (гипотиреоз)	Повышенный уровень ТТГ (>2,5 мМЕ/л на этапе планирования).	Заместительная терапия препаратами левотироксина натрия для достижения целевого уровня ТТГ.
Истмико-цервикальная недостаточность	Анамнез (поздние выкидыши), данные УЗИ (укорочение и дилатация шейки матки во II триместре).	Хирургическая коррекция (серкляж) или установка акушерского пессария.

6. К какому врачу обращаться

Проблема потери беременности требует мультидисциплинарного подхода. Центральной фигурой является акушер-гинеколог, однако для выявления и коррекции причин могут потребоваться консультации смежных специалистов.

Акушер-гинеколог (репродуктолог): Основной врач, который координирует весь процесс диагностики и лечения. Он проводит первичное обследование, назначает необходимые анализы и консультации.
Генетик: Консультация необходима при подозрении на хромосомную патологию у пары (анализ кариотипа) или для интерпретации результатов генетического исследования абортивного материала.
Эндокринолог: Привлекается для диагностики и коррекции нарушений функции щитовидной железы, сахарного диабета, СПКЯ и других гормональных расстройств.
Гематолог/Ревматолог: Необходим для диагностики и ведения пациенток с АФС, наследственными тромбофилиями и другими системными аутоиммунными заболеваниями.
Психолог или психотерапевт:

Потеря беременности, особенно повторная, является тяжелой психологической травмой для женщины и ее партнера. Психологическая поддержка, работа с чувствами вины, горя и тревоги является неотъемлемой и крайне важной частью комплексной помощи. Исследования, опубликованные в журнале JAMA (2022) (дата обращения: 01.03.2025), показывают, что своевременная психотерапевтическая помощь снижает уровень депрессии и тревоги и повышает шансы на успешную последующую беременность.

Эффективное ведение пациенток с потерей беременности обеспечивается командной работой врачей различных специальностей под руководством акушера-гинеколога, с обязательным привлечением психолога для оказания эмоциональной поддержки.

7. Список литературы

Выкидыш. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/252_1 (дата обращения: 15.01.2025).
ESHRE Guideline Group on Recurrent Pregnancy Loss. Recurrent Pregnancy Loss. ESHRE Guideline. 2017. - URL: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss (дата обращения: 15.01.2025).
Coomarasamy A, Dhillon-Smith RK, Papadopoulou A, et al. Recurrent miscarriage: evidence-based evaluation and management. The Lancet. 2021;397(10285):1675-1682. doi:10.1016/S0140-6736(21)00681-4. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00681-4/fulltext (дата обращения: 20.02.2025).
NICE Guideline [NG126]. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126 (дата обращения: 18.01.2025).
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2012;98(5):1103-1111. - URL: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/ (дата обращения: 22.02.2025).
Quenby S, Gallos ID, Dhillon-Smith RK, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. The Lancet. 2021;397(10285):1658-1667. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00682-6/fulltext (дата обращения: 20.02.2025).
D'Ippolito S, Ticconi C, Scambia G, Di Simone N. The Controversial Role of Uterine Natural Killer Cells in Recurrent Pregnancy Loss: A Systematic Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(23):5691. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8658428/ (дата обращения: 10.03.2025). (Источник через PubMed/Google Scholar)
Cochrane Database of Systematic Reviews. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 11.03.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна