Пренатальный скрининг I триместра: комплексная оценка рисков (11-13+6 недель беременности)
Введение: Сущность и цели пренатального скрининга I триместра
Пренатальный скрининг первого триместра, также известный как комбинированный тест, представляет собой комплексное неинвазивное обследование беременной женщины и плода, проводимое в строго определенные сроки - с 11 недель 0 дней до 13 недель 6 дней беременности. Основной целью данного скрининга является формирование группы высокого риска по наиболее распространенным хромосомным аномалиям (анеуплоидиям) у плода, таким как синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Патау (трисомия 13). Кроме того, современный скрининг I триместра позволяет оценить риски развития серьезных акушерских осложнений, в первую очередь преэклампсии.
Важно понимать, что пренатальный скрининг не является диагностическим тестом. Его результаты указывают на вероятность (риск) наличия патологии, но не ставят окончательный диагноз. Высокий риск по результатам скрининга является показанием для проведения дальнейшего, более углубленного обследования, включая консультацию генетика и, при необходимости, инвазивные диагностические процедуры.
Исторически, основным фактором риска хромосомных аномалий считался возраст матери (старше 35 лет). Однако внедрение комбинированного скрининга в мировую практику позволило перейти от возрастной селекции к универсальному обследованию всех беременных. Этот подход значительно повысил эффективность выявления патологий, поскольку до 70% детей с синдромом Дауна рождаются у женщин моложе 35 лет. Современные алгоритмы, рекомендованные ведущими мировыми организациями, такими как Fetal Medicine Foundation (FMF) [1] и American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [2], позволяют выявлять до 90-95% случаев синдрома Дауна при уровне ложноположительных результатов около 5%.
Таким образом, пренатальный скрининг I триместра - это фундаментальный этап антенатального наблюдения, направленный на раннее выявление групп риска по хромосомным аномалиям и акушерским осложнениям, что позволяет своевременно принять решение о дальнейшей тактике ведения беременности.
Компоненты комбинированного скрининга I триместра
Комбинированный скрининг получил свое название благодаря тому, что он объединяет данные двух различных методов исследования: ультразвукового и биохимического, которые дополняются информацией о материнских факторах.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) экспертного уровня
УЗИ является ключевым компонентом скрининга и должно проводиться специалистом, имеющим соответствующую сертификацию (например, FMF) на аппаратуре высокого разрешения. Срок проведения строго регламентирован: копчико-теменной размер (КТР) плода должен находиться в диапазоне от 45 до 84 мм, что соответствует 11 неделям 0 дням - 13 неделям 6 дням гестации (Клинические рекомендации "Нормальная беременность", 2023) [3].
Основные ультразвуковые маркеры:
- Копчико-теменной размер (КТР): Основной параметр для точного определения гестационного возраста плода. Некорректное измерение КТР приводит к ошибкам в расчете рисков, так как все остальные маркеры являются срокозависимыми.
- Толщина воротникового пространства (ТВП): Наиболее важный и чувствительный маркер хромосомных аномалий в I триместре. ТВП представляет собой скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода. Увеличение ТВП (как правило, более 95-го перцентиля для данного КТР) ассоциировано с высоким риском трисомий 21, 18, 13, а также других генетических синдромов и врожденных пороков развития, в частности, пороков сердца.
- Визуализация носовой кости (НК): Отсутствие (гипоплазия или аплазия) носовой кости у плода в данном сроке является мощным маркером синдрома Дауна. У 60-70% плодов с трисомией 21 носовая кость в 11-13 недель не визуализируется, в то время как у здоровых плодов это встречается лишь в 1-3% случаев (Nicolaides KH, 2011) [4].
- Оценка кровотока в венозном протоке (ВП): Венозный проток - это небольшой сосуд, несущий оксигенированную кровь от плаценты к сердцу плода. Аномальный (реверсный или нулевой) кровоток в фазу сокращения предсердий (а-волна) ассоциирован с повышенным риском хромосомных аномалий и пороков сердца.
- Оценка кровотока на трикуспидальном клапане (ТК): Наличие трикуспидальной регургитации (обратного заброса крови через клапан) также является маркером, повышающим риск хромосомных аномалий и сердечных дефектов.
- Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода: Для плодов с трисомией 21 характерна умеренная тахикардия, в то время как для трисомий 18 и 13 - брадикардия.
Экспертное УЗИ в I триместре - это не просто фетометрия, а детальная оценка анатомии и специфических маркеров, требующая высокой квалификации врача и соблюдения строгих протоколов измерения.
![Ультразвуковое изображение плода с измерением толщины воротникового пространства (ТВП).]()
Биохимический скрининг (анализ материнской сыворотки)
Для биохимического анализа производится забор венозной крови у беременной. В сыворотке определяются уровни двух специфических белков, ассоциированных с беременностью.
Биохимические маркеры:
- Свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека (св. β-ХГЧ): Этот гормон вырабатывается клетками трофобласта (будущей плаценты). При неосложненной беременности его уровень растет до 10-11 недели, а затем начинает снижаться. Для трисомии 21 характерен повышенный уровень св. β-ХГЧ, а для трисомий 18 и 13 - значительно сниженный.
- Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A): Этот белок также продуцируется плацентой и его уровень в норме постоянно растет на протяжении всей беременности. Характерным признаком наличия у плода трисомий 21, 18 и 13 является значительное снижение концентрации PAPP-A в крови матери.
Результаты биохимических маркеров оцениваются не в абсолютных значениях, а в виде скорректированных медиан (MoM - Multiples of Median). MoM показывает, насколько уровень маркера у конкретной женщины отклоняется от медианного (среднего) значения для данного срока беременности при неосложненной беременности. Нормальными считаются значения MoM в диапазоне от 0,5 до 2,0.
Комбинация данных УЗИ и биохимического анализа позволяет достичь максимальной точности скрининга, так как эти маркеры являются независимыми предикторами риска.
Расширенный скрининг I триместра: оценка риска преэклампсии
Современные протоколы скрининга, рекомендованные FMF и NICE [5], включают также оценку риска развития преэклампсии - грозного осложнения беременности. Для этого в алгоритм расчета, помимо уже упомянутых данных, вводятся дополнительные параметры:
- Данные анамнеза матери: возраст, вес, рост, этническая принадлежность, наличие хронических заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания), наличие преэклампсии в предыдущих беременностях.
- Среднее артериальное давление (САД): измеряется на обеих руках по стандартной методике.
- Индекс пульсации в маточных артериях (PI): оценивается с помощью допплерометрии во время УЗИ.
- Плацентарный фактор роста (PlGF): дополнительный биохимический маркер, уровень которого снижается при высоком риске преэклампсии.
Интеграция этих данных позволяет с высокой точностью выделить группу риска по развитию ранней (до 34 недель) преэклампсии и своевременно назначить профилактическую терапию низкими дозами аспирина, эффективность которой доказана в крупных исследованиях, таких как ASPRE trial (Rolnik et al., NEJM, 2017) [6].
Показания к проведению скрининга I триместра
В соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" [7] и международными рекомендациями, пренатальный скрининг I триместра рекомендован всем беременным женщинам вне зависимости от их возраста и анамнеза. Это универсальный скрининг, направленный на максимальный охват популяции.
Универсальный подход к скринингу является мировым стандартом, так как он позволяет выявить большинство случаев хромосомных аномалий, которые возникают спорадически у женщин без каких-либо факторов риска.
Ограничения и особенности метода
Несмотря на высокую эффективность, комбинированный скрининг имеет ряд ограничений, о которых необходимо информировать пациентку.
- Это скрининг, а не диагностика: Метод не дает ответа "да/нет", а лишь оценивает вероятность.
- Ложноположительные результаты: Примерно у 5% женщин результат скрининга будет указывать на высокий риск, в то время как у плода нет хромосомной патологии. Это приводит к необоснованному беспокойству и необходимости проведения инвазивных процедур, сопряженных с риском осложнений.
- Ложноотрицательные результаты: В 5-10% случаев скрининг может показать низкий риск при наличии у плода синдрома Дауна. Чувствительность метода не достигает 100%.
- Факторы, влияющие на результат:
- Многоплодная беременность: Расчет рисков при двойне или тройне сложнее и менее точен, особенно для биохимических маркеров. Требуются специальные алгоритмы расчета для моно- и дихориальных двоен (НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта) [8].
- Беременность после ЭКО: Уровни биохимических маркеров могут быть изменены, что требует коррекции при расчете рисков.
- Ожирение или низкий вес матери: Масса тела влияет на концентрацию маркеров в крови, что учитывается программой расчета.
- Курение: Может изменять уровни PAPP-A и св. β-ХГЧ.
- Сахарный диабет 1 типа: Снижает уровень PAPP-A.
Понимание ограничений метода и факторов, влияющих на его точность, является ключевым для корректной интерпретации результатов и адекватного консультирования пациентки.
Подготовка к исследованию
Специальная сложная подготовка к комбинированному скринингу I триместра не требуется, однако для получения максимально точных результатов рекомендуется соблюдать несколько простых правил.
- Для УЗИ: Наполнение мочевого пузыря обычно не требуется. В некоторых случаях (при ретроверсии матки или избыточной массе тела) для лучшей визуализации врач может попросить выпить стакан воды или провести исследование трансвагинальным датчиком.
- Для биохимического анализа: Кровь рекомендуется сдавать натощак или через 2-3 часа после легкого приема пищи. За 1-2 дня до исследования желательно исключить из рациона жирную, жареную пищу и придерживаться стандартной диеты. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах.
Соблюдение простых рекомендаций по подготовке минимизирует вероятность получения искаженных результатов, особенно для биохимических маркеров.
Этапы проведения скрининга
Процедура скрининга обычно проходит в один или два этапа.
Одномоментный скрининг
Пациентка в один день проходит ультразвуковое исследование и сдает венозную кровь. Этот подход удобен для женщины, но результаты становятся известны через несколько дней, после получения данных из лаборатории и их обработки в программе расчета риска.
Двухэтапный скрининг
Сначала проводится УЗИ. Если по данным УЗИ выявляются грубые аномалии или значительное увеличение ТВП (например, >3,5 мм), пациентку немедленно направляют на консультацию к генетику для решения вопроса об инвазивной диагностике, не дожидаясь результатов биохимии. Если по УЗИ все в пределах нормы, женщина сдает кровь, и итоговый комбинированный риск рассчитывается позже.
Процесс расчета риска
Все полученные данные - возраст матери, анамнез, результаты УЗИ (КТР, ТВП, НК и др.), уровни св. β-ХГЧ и PAPP-A в МоМ - вводятся в специализированную сертифицированную программу (например, Astraia, PRISCA). Программа, используя сложные алгоритмы и базы данных, рассчитывает индивидуальный риск для каждой конкретной анеуплоидии (Трисомия 21, 18, 13) и, при расширенном скрининге, для преэклампсии.
Использование сертифицированного программного обеспечения и строгое следование протоколу на всех этапах - от забора крови до измерения УЗ-маркеров - является гарантией качества и точности скрининга.
Интерпретация результатов скрининга
Результат скрининга представляется в виде количественной оценки риска, например, 1:5000, 1:250, 1:50.
Понятие порогового значения (cut-off)
Для разделения пациенток на группы низкого и высокого риска используется пороговое значение. В большинстве стран, включая Россию, порогом отсечки для хромосомных аномалий является риск 1:100.
- Низкий риск: Риск ниже порогового значения (например, 1:101, 1:1000, 1:10000). Это означает, что вероятность рождения ребенка с данной хромосомной аномалией крайне мала. Таким пациенткам рекомендуется стандартное наблюдение и проведение УЗИ II триместра в 18-21 неделю.
- Высокий риск: Риск равен или выше порогового значения (например, 1:100, 1:50, 1:2). Это не диагноз, а лишь указание на то, что вероятность патологии у плода повышена и требуется дальнейшее обследование.
Интерпретация результатов должна проводиться исключительно врачом, который может объяснить пациентке значение полученных цифр и предложить дальнейший план действий.
Тактика при высоком риске
При получении результата высокого риска по комбинированному скринингу пациентке предлагаются следующие шаги (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017) [9]:
- Консультация врача-генетика: Специалист подробно объясняет результаты скрининга, оценивает все риски и обсуждает с семьей возможные варианты дальнейших действий.
- Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ): Это более точный скрининговый метод, основанный на анализе внеклеточной ДНК плода в крови матери. Его точность в отношении синдрома Дауна превышает 99%. НИПТ позволяет значительно сократить число инвазивных процедур, назначаемых по ложноположительным результатам комбинированного скрининга.
- Инвазивная пренатальная диагностика: Это единственные методы, позволяющие поставить окончательный диагноз.
- Биопсия ворсин хориона (БВХ): Проводится в 10-13 недель. Позволяет получить кариотип плода в короткие сроки. Риск осложнений (прерывания беременности) составляет около 0,5-1%.
- Амниоцентез: Проводится после 16 недель беременности. Считается более безопасной процедурой, риск осложнений - около 0,2-0,5%.
Выбор дальнейшей тактики при высоком риске всегда является информированным и добровольным решением самой женщины (или супружеской пары) после получения полной и объективной информации обо всех доступных опциях.
Сравнительные таблицы
Таблица 1. Характерные изменения маркеров I триместра при основных трисомиях
| Маркер |
Норма |
Синдром Дауна (Трисомия 21) |
Синдром Эдвардса (Трисомия 18) |
Синдром Патау (Трисомия 13) |
| ТВП |
В пределах нормы для КТР |
Значительно увеличена |
Значительно увеличена |
Значительно увеличена |
| Носовая кость |
Визуализируется |
Часто отсутствует |
Часто отсутствует |
Часто отсутствует |
| св. β-ХГЧ (МоМ) |
0,5 - 2,0 |
> 2,0 (повышен) |
|
|
| PAPP-A (МоМ) |
0,5 - 2,0 |
|
|
|
| ЧСС плода |
В норме |
Умеренная тахикардия |
Брадикардия |
Тахикардия |
Таблица 2. Сравнение методов пренатального обследования на хромосомные аномалии
| Характеристика |
Комбинированный скрининг I триместра |
Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) |
Инвазивная диагностика (БВХ, амниоцентез) |
| Тип исследования |
Скрининг (оценка риска) |
Скрининг (высокоточный) |
Диагностика (окончательный диагноз) |
| Метод |
УЗИ + биохимия крови матери |
Анализ фетальной ДНК в крови матери |
Анализ клеток плода (хорион, амниотическая жидкость) |
| Чувствительность (на Т21) |
~90-95% |
>99% |
~100% |
| Ложноположит. результат |
~5% |
| 0% (технические ошибки крайне редки) |
| Инвазивность |
Неинвазивный |
Неинвазивный |
Инвазивный |
| Риск для плода |
Отсутствует |
Отсутствует |
Риск прерывания беременности (0.2-1%) |
| Назначение |
Всем беременным |
Группе высокого риска или по желанию |
Строго по показаниям (высокий риск по скринингу, УЗ-маркеры) |
Доступность и стоимость исследования
В Российской Федерации пренатальный скрининг I триместра входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) и проводится бесплатно для всех беременных женщин в медико-генетических консультациях или перинатальных центрах, имеющих соответствующее оборудование и лицензию.
В частных медицинских центрах стоимость комбинированного скрининга может варьироваться в зависимости от региона, уровня клиники и оборудования. Средняя стоимость комплексного исследования (УЗИ + биохимия + расчет риска) составляет от 5 000 до 15 000 рублей (по данным на 2024 год). Расширенный скрининг с оценкой риска преэклампсии (с маркером PlGF) может стоить дороже.
Доступность скрининга в рамках ОМС делает этот важный этап обследования доступным для каждой беременной женщины в России, что соответствует лучшим мировым практикам.
Заключение и перспективы развития
Пренатальный скрининг I триместра является высокоэффективным, безопасным и стандартизированным методом оценки рисков наиболее частых хромосомных аномалий у плода и серьезных акушерских осложнений. Его внедрение в широкую клиническую практику кардинально изменило подходы к ведению беременности, позволив перейти от запоздалой диагностики к раннему прогнозированию и профилактике.
Перспективы развития пренатального скрининга связаны с дальнейшей интеграцией неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) в общую систему обследования. В некоторых странах НИПТ уже предлагается как скрининг первого выбора для всех беременных или как обязательный второй этап для женщин из группы промежуточного риска. Постоянное совершенствование алгоритмов расчета рисков, включение новых маркеров и расширение спектра выявляемых состояний делают пренатальную диагностику все более точной и информативной.
В конечном итоге, главная цель пренатального скрининга - предоставить семье максимально полную информацию о здоровье будущего ребенка на самых ранних этапах, давая возможность принять взвешенное и информированное решение относительно дальнейшей тактики.
Список сокращений
- БВХ - Биопсия ворсин хориона
- ВП - Венозный проток
- КТР - Копчико-теменной размер
- МоМ - (Multiples of Median) Скорректированная медиана
- НИПТ - Неинвазивный пренатальный тест
- НК - Носовая кость
- ОМС - Обязательное медицинское страхование
- PAPP-A - (Pregnancy-associated plasma protein-A) Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А
- PlGF - (Placental growth factor) Плацентарный фактор роста
- св. β-ХГЧ - Свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека
- ТВП - Толщина воротникового пространства
- ТК - Трикуспидальный клапан
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- FMF - (Fetal Medicine Foundation) Фонд Медицины Плода
Краткий глоссарий
- Анеуплоидия - Нарушение нормального числа хромосом в клетках организма (например, трисомия).
- Инвазивная диагностика - Диагностические процедуры, связанные с проникновением через естественные барьеры организма (кожу, плаценту) для получения материала плода (ворсин хориона, амниотической жидкости).
- Кариотип - Полный хромосомный набор клетки, характеризующийся числом, размерами и формой хромосом.
- Медиана (MoM) - Статистический показатель, который делит выборку на две равные части. В скрининге используется для стандартизации результатов биохимических маркеров в зависимости от срока беременности.
- Преэклампсия - Тяжелое осложнение второй половины беременности, характеризующееся высоким артериальным давлением и появлением белка в моче, представляющее угрозу для жизни матери и плода.
- Скрининг - Массовое обследование для выявления лиц с повышенным риском какого-либо заболевания.
- Трисомия - Вариант анеуплоидии, при котором в клетках присутствует дополнительная, третья хромосома вместо нормальной пары (например, трисомия по 21-й хромосоме вызывает синдром Дауна).
Список литературы
Российские источники:
- Клинические рекомендации "Нормальная беременность". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2023. - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"". - http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011120037 (дата обращения: 15.01.2025).
- Информационный портал НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта. Раздел пренатальной диагностики. - https://ott.ru/directions/prenatalnaya-diagnostika/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Сайт медицинской лаборатории "Инвитро". Описание теста "Пренатальный скрининг трисомий I триместра беременности (PRISCA-1)". - https://www.invitro.ru/analizy-i-ceny/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. (Электронные версии доступны на платформах медицинских библиотек, например, "Консультант врача").
Иностранные источники:
- The Fetal Medicine Foundation (FMF). First trimester screening. - https://fetalmedicine.org/research/assess/11-13-weeks (дата обращения: 15.01.2025).
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 226: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities. - https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/10/screening-for-fetal-chromosomal-abnormalities (дата обращения: 15.01.2025).
- Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1):7-15. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21210473/ (дата обращения: 15.01.2025).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal care. NICE guideline [NG201]. - https://www.nice.org.uk/guidance/ng201 (дата обращения: 15.01.2025).
- Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct;50(4):492-495. (Оригинальная статья в NEJM: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704559) (дата обращения: 15.01.2025).
- Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, et al. First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down's syndrome screening. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD012600. - https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012600/full (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Мой результат скрининга показал «высокий риск». Значит ли это, что мой ребенок точно болен?
Нет, «высокий риск» — это не диагноз. Это статистический показатель, который говорит о повышенной вероятности наличия определенной патологии у плода. Такой результат является основанием для консультации с врачом-генетиком, который подробно объяснит ситуац
2
Зачем мне делать этот скрининг, если я молодая и в моей семье не было генетических заболеваний?
Данный скрининг рекомендуется всем беременным женщинам независимо от возраста и семейной истории. Большинство хромосомных аномалий (до 70-80%) возникают спорадически, то есть случайно, у женщин без каких-либо факторов риска. Скрининг позволяет оценить инд
3
Насколько безопасны УЗИ и анализ крови для моего будущего ребенка?
Комбинированный скрининг первого триместра является полностью неинвазивным методом. И ультразвуковое исследование, и забор венозной крови у матери — это стандартные процедуры, которые абсолютно безопасны и не несут никакого риска для здоровья и развития п
4
Если я получу результат «низкий риск», могу ли я быть на 100% уверена, что ребенок здоров?
Результат «низкий риск» означает, что вероятность наличия у плода наиболее частых хромосомных аномалий крайне мала. Однако ни один скрининговый метод не может дать 100% гарантии. Он лишь с высокой точностью (более 90%) формирует группу низкого риска. Важн
5
По УЗИ у меня все показатели в норме, но анализ крови (ХГЧ или PAPP-A) показал отклонения. Что это значит?
Скрининг называется комбинированным, так как итоговый риск рассчитывается специальной программой с учетом всех данных в совокупности: результатов УЗИ, показателей крови, вашего возраста и других индивидуальных факторов. Иногда значительное отклонение одно
6
В чем разница между этим скринингом и НИПТ (неинвазивным пренатальным тестом)? Может, лучше сразу сделать НИПТ?
Комбинированный скрининг — это комплексное обследование, которое оценивает не только риск хромосомных аномалий, но и позволяет на УЗИ детально изучить анатомию плода и рассчитать риск акушерских осложнений, например, преэклампсии. НИПТ — это более точный
