28.12.2025

28.05.2026

6 мин

0,0

Приступы кашля

Краткое содержание статьи: Статья представляет клинический обзор приступов кашля, охватывающий определение, причины (инфекционные, неинфекционные респираторные, а также не связанные с дыхательной системой), диагностику, дифференциальную диагностику, возможные заболевания, связанные со спазматическим кашлем, рекомендации по выбору врача и ответы на частые вопросы. Особое внимание уделено этиологии, клинической картине, методам обследования и алгоритмам диагностики, включая роль ОРВИ, коклюша, бронхиальной астмы, ГЭРБ и синдрома постназального затека. Также рассмотрены специфические признаки и диагностические тесты, а также необходимость комплексного подхода и своевременной маршрутизации пациента. Теги:

Автор:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

Редактор статьи:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

```html

Приступы кашля: Клинический обзор

Список сокращений

БА – Бронхиальная астма
ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИАПФ – Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КТ – Компьютерная томография
ЛОР – Оториноларинголог
ОАК – Общий анализ крови
ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция
ПНЗ – Постназальный затек
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
СРБ – С-реактивный белок

Краткий глоссарий

Кашлевой рефлекс – сложный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от инородных частиц, микроорганизмов и мокроты.
Пароксизм – внезапный, интенсивный приступ какого-либо болезненного состояния, в данном случае – кашля.
Продуктивный кашель – кашель с отделением мокроты.
Непродуктивный (сухой) кашель – кашель без отделения мокроты.
Реприза – шумный, свистящий вдох, следующий за серией кашлевых толчков, характерен для коклюша.
Спирометрия – метод исследования функции внешнего дыхания, включающий измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.
Бронхоспазм – непроизвольное сокращение гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к их сужению.

1. Определение

Приступ кашля (кашлевой пароксизм) – это внезапно возникающий, интенсивный и часто неконтролируемый эпизод кашля, который может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Кашель сам по себе является важнейшим защитным рефлексом, обеспечивающим санацию (очищение) трахеобронхиального дерева от секрета, инородных тел и раздражающих веществ. Кашлевой рефлекс инициируется стимуляцией ирритантных рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани, трахеи, крупных бронхов, а также плевры, перикарда, диафрагмы и наружного слухового прохода. Сигнал от этих рецепторов по афферентным волокнам блуждающего нерва поступает в кашлевой центр продолговатого мозга, откуда эфферентные импульсы координируют сокращение дыхательной мускулатуры, создавая форсированный выдох.

Приступ кашля представляет собой форсированную, пароксизмальную форму физиологического кашлевого рефлекса, указывающую на выраженное раздражение рецепторных зон дыхательных путей или других рефлексогенных зон.

Приступообразный характер кашля отличает его от обычного покашливания. Он характеризуется серией быстрых, следующих друг за другом кашлевых толчков, которые могут прерываться затрудненным, иногда свистящим вдохом (репризой). Такие приступы могут приводить к значительному дискомфорту, нарушению сна, рвоте, синкопальным состояниям (кратковременной потере сознания из-за снижения венозного возврата к сердцу), а у детей – к цианозу (посинению) носогубного треугольника. В клинической практике кашель классифицируют по длительности: острый (до 3 недель), подострый (от 3 до 8 недель) и хронический (более 8 недель) [1]. Приступообразный характер может наблюдаться при любой длительности, но он является ключевым диагностическим признаком для ряда заболеваний.

Классификация кашля по длительности на острый, подострый и хронический помогает сузить круг диагностического поиска, при этом приступообразный характер является важной качественной характеристикой самого кашля.

2. Причины

Этиология приступообразного кашля чрезвычайно разнообразна и варьируется в зависимости от возраста пациента и продолжительности симптомов. Причины можно условно разделить на несколько больших групп.

Инфекционные причины

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

ОРВИ являются самой частой причиной острого кашля. Вирусы (риновирусы, аденовирусы, вирус гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус) вызывают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к гиперсекреции слизи и повышению чувствительности кашлевых рецепторов. Кашель может быть сухим в начале заболевания и переходить в продуктивный. Иногда, особенно при трахеите, кашель приобретает мучительный, приступообразный характер.

ОРВИ – лидирующая причина острого приступообразного кашля, который обычно разрешается в течение 2-3 недель вместе с другими симптомами инфекции.

Коклюш (Pertussis)

Это бактериальная инфекция, вызываемая Bordetella pertussis. Коклюш – классическая причина тяжелых приступов спазматического кашля, особенно у детей. Заболевание протекает стадийно: после катарального периода (напоминающего ОРВИ) наступает пароксизмальный период, характеризующийся сериями кашлевых толчков, заканчивающихся шумной репризой. Приступы часто провоцируются ночью, могут сопровождаться рвотой, цианозом. У подростков и взрослых, особенно вакцинированных, клиника может быть стертой и проявляться лишь длительным навязчивым кашлем [2].

Приступообразный кашель длительностью более 2 недель, особенно с репризами или посткашлевой рвотой, требует обязательного исключения коклюша, в том числе у взрослых.

Бронхит и Пневмония

Воспаление бронхов или легочной ткани также вызывает кашель. При остром бронхите кашель сначала сухой, затем становится влажным. Приступообразный характер он приобретает при выраженном воспалении и отеке слизистой. При пневмонии кашель может быть как продуктивным (с отделением "ржавой" или гнойной мокроты), так и сухим, но приступы обычно сопровождаются другими признаками интоксикации: лихорадкой, одышкой, болью в грудной клетке.

Наличие лихорадки, одышки и болей в грудной клетке на фоне приступов кашля является показанием для рентгенографии с целью исключения пневмонии.

Неинфекционные респираторные причины

Бронхиальная астма (БА) и ее кашлевой вариант

БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся их гиперреактивностью. Приступы кашля, особенно ночные или утренние, являются одним из ключевых симптомов. Они часто сопровождаются свистящим дыханием, одышкой и чувством заложенности в груди. Кашлевой вариант астмы проявляется исключительно или преимущественно хроническим сухим приступообразным кашлем, без классических приступов удушья, что затрудняет диагностику [3].

Ночные и утренние приступы сухого кашля, провоцируемые аллергенами, холодным воздухом или физической нагрузкой, являются высокоспецифичным признаком бронхиальной астмы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Это заболевание, характерное для курильщиков, характеризуется необратимым ограничением воздушного потока. Кашель при ХОБЛ обычно хронический, продуктивный ("кашель курильщика"), наиболее выражен по утрам. Однако в периоды обострений, часто спровоцированных инфекциями, кашель может усиливаться и приобретать приступообразный характер, сопровождаясь усилением одышки.

У пациентов с длительным стажем курения хронический кашель с мокротой, усиливающийся приступами на фоне ОРВИ, с высокой вероятностью указывает на ХОБЛ.

Синдром постназального затека (ПНЗ)

Также известен как синдром кашля верхних дыхательных путей. Это состояние, при котором слизь из полости носа или придаточных пазух стекает по задней стенке глотки, раздражая кашлевые рецепторы. Пациенты жалуются на ощущение "комка" или стекания слизи в горле, частое покашливание. Приступы кашля чаще возникают в горизонтальном положении (ночью) и по утрам. Причинами ПНЗ могут быть риниты (аллергический, вазомоторный) и синуситы.

Приступы кашля, усиливающиеся в положении лежа и сопровождающиеся ощущением стекания по задней стенке глотки, являются ключевыми признаками синдрома постназального затека.

Причины, не связанные с дыхательной системой

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ является одной из трех самых частых причин хронического кашля. Заброс кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс) может вызывать кашель двумя механизмами: прямое раздражение гортани и трахеи микроаспиратами рефлюктата и рефлекторная стимуляция кашлевого центра через общие нервные пути пищевода и бронхов. Кашель при ГЭРБ часто сухой, приступообразный, усиливается после еды, в горизонтальном положении, при наклонах. Классические симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка) могут отсутствовать у 50-75% пациентов с рефлюкс-ассоциированным кашлем [4].

Эндоскопическое изображение пищевода при ГЭРБ

Приступообразный кашель, не связанный с респираторной патологией и усиливающийся после приема пищи или в положении лежа, требует исключения ГЭРБ даже при отсутствии изжоги.

Прием лекарственных препаратов

Наиболее известная группа препаратов, вызывающих кашель, – ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, каптоприл и др.), которые широко используются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Кашель обычно сухой, навязчивый, приступообразный, возникает у 5-20% пациентов, принимающих эти препараты. Механизм связан с накоплением брадикинина. Кашель появляется через несколько недель или месяцев после начала терапии и проходит в течение 1-4 недель после ее отмены.

У пациента с артериальной гипертензией, жалующегося на приступы сухого кашля, в первую очередь необходимо пересмотреть лекарственную терапию на предмет приема ингибиторов АПФ.

Другие причины

Инородное тело в дыхательных путях: Чаще встречается у детей. Характеризуется внезапным началом приступа неукротимого кашля, часто во время еды или игры. Может сопровождаться удушьем, свистящим дыханием.
Сердечная недостаточность: Застой крови в малом круге кровообращения приводит к отеку слизистой бронхов и появлению так называемого "сердечного кашля". Он обычно сухой или с небольшим количеством пенистой мокроты, усиливается в положении лежа (ортопноэ) и при физической нагрузке.
Психогенный (соматоформный) кашель: Диагноз исключения. Кашель обычно сухой, "лающий", возникает только в дневное время, отсутствует во сне, усиливается в стрессовых ситуациях.
Новообразования: Опухоли гортани, трахеи, бронхов или средостения могут сдавливать или прорастать дыхательные пути, вызывая упорный, приступообразный кашель.

Менее распространенные, но потенциально жизнеугрожающие причины, такие как инородное тело или опухоли, требуют высокой настороженности, особенно при атипичном течении кашля.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при приступообразном кашле строится на тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и целенаправленном использовании лабораторно-инструментальных методов.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Это краеугольный камень диагностики. Врач должен выяснить:

Длительность кашля: острый, подострый или хронический.
Характер кашля: сухой или продуктивный, наличие реприз, рвоты.
Провоцирующие факторы: время суток (ночь, утро), положение тела, физическая нагрузка, холодный воздух, аллергены, прием пищи, разговор.
Сопутствующие симптомы: лихорадка, одышка, свистящее дыхание, боль в груди, изжога, заложенность носа, потеря веса, кровохарканье.
Анамнез жизни: курение, профессиональные вредности, прием лекарств (особенно ИАПФ), наличие аллергических заболеваний (поллиноз, атопический дерматит) в анамнезе у пациента или родственников, недавние контакты с инфекционными больными, вакцинальный статус (АКДС).

При физикальном обследовании оценивается общее состояние, наличие цианоза, одышки. Проводится осмотр ЛОР-органов (наличие гиперемии, стекания слизи), аускультация легких (выявление сухих свистящих хрипов, влажных хрипов, ослабления дыхания), перкуссия грудной клетки.

Рентгенограмма грудной клетки при пневмонии

Тревожные симптомы ("красные флаги"), требующие немедленного углубленного обследования:

Кровохарканье
Необъяснимая потеря веса (>5% за 6 месяцев)
Лихорадка более 1 недели
Одышка в покое или при минимальной нагрузке
Охриплость голоса
Боль в грудной клетке
Рецидивирующие пневмонии
Наличие факторов риска туберкулеза или ВИЧ-инфекции

Тщательно собранный анамнез и внимательное физикальное обследование в большинстве случаев позволяют предположить наиболее вероятную причину кашля и составить план дальнейшего обследования.

Лабораторные и инструментальные методы

Общий анализ крови (ОАК): Может выявить признаки бактериальной инфекции (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ) или аллергического процесса (эозинофилия). Для коклюша характерен выраженный лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови и СРБ: Помогают оценить степень воспалительной реакции.
Микробиологическое исследование: Мазок из зева и носа на B. pertussis (ПЦР-диагностика является золотым стандартом в первые 3 недели болезни) [5]. Анализ мокроты (микроскопия и посев) для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография органов грудной клетки: Обязательный метод при кашле длительностью более 3 недель, а также при наличии "красных флагов". Позволяет выявить пневмонию, туберкулез, новообразования, признаки сердечной недостаточности. При недостаточной информативности может быть назначена КТ.
Спирометрия: Основной метод диагностики нарушений функции внешнего дыхания. Проводится для выявления обструктивных нарушений, характерных для БА и ХОБЛ. Проба с бронходилататором (например, сальбутамолом) помогает подтвердить обратимость обструкции, что характерно для астмы.
Аллергологическое обследование: Кожные пробы или анализ крови на специфические IgE для выявления сенсибилизации к ингаляционным аллергенам при подозрении на БА или аллергический ринит.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24-часовая рН-импедансометрия пищевода: Используются для диагностики ГЭРБ, особенно при отсутствии ответа на пробную терапию ингибиторами протонной помпы.
Бронхоскопия: Инвазивный метод, который показан при подозрении на инородное тело, опухоль, для взятия биопсии или проведения бронхоальвеолярного лаважа.

Выбор методов обследования зависит от предполагаемой причины, основанной на клинической картине, и проводится по принципу "от простого к сложному".

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика приступообразного кашля, особенно хронического, является сложной задачей. В таблице ниже представлены ключевые различия между наиболее частыми причинами.

Признак	Бронхиальная астма (кашлевой вариант)	ГЭРБ	Синдром постназального затека (ПНЗ)	Коклюш (у взрослых/подростков)
Характер кашля	Сухой, приступообразный, навязчивый	Сухой, приступообразный	Преимущественно влажный, с отхождением слизи	Сухой, спазматический, серии толчков с репризами или без, часто до рвоты
Время появления	Преимущественно ночью и ранним утром	После еды, в горизонтальном положении, ночью	В основном утром, после пробуждения, и при засыпании	В любое время, но чаще ночью
Провоцирующие факторы	Аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, резкие запахи	Прием пищи (особенно жирной, кислой), наклоны, горизонтальное положение	Изменение положения тела (из вертикального в горизонтальное)	Специфических триггеров может не быть, иногда провоцируется смехом, разговором
Сопутствующие симптомы	Может быть чувство заложенности в груди. Свистящие хрипы могут отсутствовать.	Изжога, отрыжка (часто отсутствуют), першение в горле, осиплость голоса	Ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, першение	Длительный катаральный период в анамнезе, посткашлевая рвота, субфебрилитет в начале
Ключевой диагностический тест	Спирометрия с бронхолитиком, оценка вариабельности пиковой скорости выдоха, положительный ответ на пробную терапию ингаляционными стероидами	24-часовая рН-импедансометрия, положительный ответ на пробную терапию ингибиторами протонной помпы (высокие дозы, 2-3 месяца)	Осмотр ЛОР-органов, положительный ответ на лечение (интраназальные стероиды, антигистаминные)	ПЦР-диагностика мазка из носоглотки, серологическое исследование (парные сыворотки)

Систематический анализ характеристик кашля и сопутствующих симптомов, подкрепленный целенаправленной диагностикой, является основой успешной дифференциальной диагностики приступообразного кашля.

5. Возможные заболевания

Краткий обзор клинических особенностей заболеваний, для которых характерен приступообразный кашель:

Коклюш

Даже у привитых лиц иммунитет со временем ослабевает, делая подростков и взрослых восприимчивыми. Клиническая картина у них стертая: нет классических реприз, но есть изнуряющий приступообразный кашель, длящийся неделями и месяцами, который часто ошибочно принимают за "остаточный" кашель после ОРВИ. Недавние исследования показывают, что Bordetella pertussis является причиной до 20% случаев подострого и хронического кашля у взрослых [6].

Бронхиальная астма

Кашель при БА – результат бронхоспазма и хронического эозинофильного воспаления. Триггером может стать что угодно – от пыльцы растений до стресса. Диагностика кашлевого варианта сложна, так как функция легких по данным спирометрии может быть в норме. В таких случаях проводят провокационные тесты (например, с метахолином) для выявления гиперреактивности бронхов.

ГЭРБ

Хронический кашель – одно из наиболее частых внепищеводных проявлений ГЭРБ. Важно понимать, что отсутствие изжоги не исключает диагноз. Пробная (эмпирическая) терапия ингибиторами протонной помпы в двойной дозе на срок не менее 8-12 недель является одновременно и лечебным, и диагностическим мероприятием.

ГЭРБ, БА и ПНЗ, по отдельности или в комбинации, являются причиной более 90% случаев хронического приступообразного кашля у некурящих пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины кашля и результатов первичного обследования.

Терапевт или педиатр: Это первый врач, к которому следует обратиться. Он проведет первичную диагностику, сможет исключить ОРВИ, острый бронхит, и при необходимости направит к узкому специалисту.
Пульмонолог: Специалист по заболеваниям легких. К нему следует обращаться при подозрении на БА, ХОБЛ, пневмонию, туберкулез, новообразования, а также при затяжном кашле неясной этиологии.
Аллерголог-иммунолог: Занимается диагностикой и лечением аллергических заболеваний. Консультация необходима при подозрении на аллергическую природу кашля (БА, аллергический ринит).
Оториноларинголог (ЛОР): Проводит диагностику и лечение заболеваний носа, глотки и гортани. Необходим для исключения синдрома постназального затека (риниты, синуситы), патологии гортани.
Гастроэнтеролог: Специализируется на заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Консультация показана при подозрении на ГЭРБ как причину кашля.
Кардиолог: Необходим для исключения сердечной недостаточности, если кашель сопровождается одышкой, отеками, усиливается в положении лежа.
Инфекционист: Консультация может потребоваться при подозрении на коклюш или туберкулез.

Маршрутизация пациента зависит от клинической картины: первичный осмотр проводит врач общей практики, который затем, на основе своих предположений, направляет пациента к профильному специалисту для верификации диагноза.

7. Вопросы и ответы

Вопрос: Всегда ли приступы кашля опасны?
Ответ: Не всегда. Большинство случаев острого приступообразного кашля вызваны ОРВИ и проходят самостоятельно. Однако приступы могут быть симптомом серьезных заболеваний (коклюш, астма, опухоль). Опасность представляют приступы, сопровождающиеся удушьем, цианозом, кровохарканьем, потерей сознания, а также любой кашель, длящийся более 3-4 недель.

Вопрос: В каких случаях при приступе кашля нужно вызывать скорую помощь?
Ответ: Немедленная медицинская помощь требуется, если приступ кашля сопровождается: выраженным затруднением дыхания или удушьем; посинением кожи (цианозом); нарушением сознания; кровохарканьем; подозрением на аспирацию инородного тела (особенно у детей).

Вопрос: Может ли кашель быть "на нервной почве"?
Ответ: Да, существует психогенный (соматоформный) кашель. Это диагноз исключения, который ставится после того, как все возможные органические причины были тщательно исследованы и отвергнуты. Такой кашель имеет характерные особенности: он отсутствует во сне, усиливается в стрессовых ситуациях и не поддается стандартной противокашлевой терапии.

Вопрос: Отличаются ли причины приступов кашля у детей и взрослых?
Ответ: Да, хотя многие причины общие (ОРВИ, БА). У детей чаще встречаются: аспирация инородного тела, коклюш в классической форме, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (бронхиолит), врожденные аномалии развития дыхательных путей. У взрослых на первый план выходят ХОБЛ, ГЭРБ, кашель на фоне приема ИАПФ и онкологические заболевания.

8. Список литературы

Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW; CHEST Expert Cough Panel. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018;153(1):196-209. doi:10.1016/j.chest.2017.10.016. [PubMed]
Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):326-382. doi:10.1128/CMR.18.2.326-382.2005. [PubMed]
Plevkova J, Kollarik M, Brozmanova M, et al. The role of trigeminal nasal TRP channels in the cough reflex. J Appl Physiol (1985). 2013;115(7):950-957. doi:10.1152/japplphysiol.00529.2013. [Google Scholar]
Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;150(6):1341-1360. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1458. [PubMed]
Cherry JD, Tan T, Liko J, et al. The 2019 report from the global pertussis initiative. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021;10(1):31-38. doi:10.1093/jpids/piaa089. [Google Scholar]
Braman SS. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):104S-115S. doi:10.1378/chest.129.1_suppl.104S. [PubMed]
Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136. Published 2020 Jan 2. doi:10.1183/13993003.01136-2019. [Nature Medicine] - (Note: This links to a relevant Nature Medicine article, while the primary source is ERJ).
Dicpinigaitis PV. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):169S-173S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.169S. [JAMA] - (Note: This links to a relevant JAMA article on cough, while the primary source is Chest).

```

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна