### Список сокращений
- ЛОР – Оториноларинголог
- ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- ЛФР – Ларингофарингеальный рефлюкс
- КТ – Компьютерная томография
- МРТ – Магнитно-резонансная томография
- ВПЧ – Вирус папилломы человека
- ААО-HNS – Американская академия оториноларингологии – хирургии головы и шеи
Краткий глоссарий
- Дисфония – Медицинский термин, обозначающий любое качественное нарушение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость, слабость). Охриплость является наиболее частым типом дисфонии.
- Афония – Полная потеря голоса.
- Гортань – Участок дыхательной системы, расположенный между глоткой и трахеей, содержащий голосовой аппарат.
- Голосовые складки (связки) – Две складки слизистой оболочки, покрывающие мышцу и связку в гортани, которые вибрируют при прохождении воздуха для создания звука.
- Стробоскопия – Метод исследования вибрации голосовых складок с использованием прерывистого (стробоскопического) света, позволяющий детально оценить их функцию.
- Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – Заброс кислого или щелочного содержимого желудка в глотку и гортань, вызывающий воспаление и раздражение.
Охриплость (Дисфония): Клинический обзор
![Анатомическое строение гортани с голосовыми складками]()
1. Определение
Охриплость, или дисфония, представляет собой субъективное восприятие аномального, грубого, напряженного или слабого качества голоса. Это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на нарушение функции голосового аппарата, в частности, на патологические изменения в вибрации голосовых складок. Нормальное голосообразование (фонация) требует точной координации дыхания и симметричного, периодического смыкания и размыкания голосовых складок, создающих так называемую "слизистую волну". Любой процесс, нарушающий их массу, подвижность, натяжение или вызывающий неполное смыкание, приводит к турбулентному потоку воздуха и, как следствие, к изменению тембра голоса.
Таким образом, охриплость является клиническим проявлением нарушения нормальной физиологии фонации, вызванного широким спектром патологических состояний гортани и смежных структур.
Патофизиологически дисфония возникает из-за апериодичности вибраций одной или обеих голосовых складок. Это может быть связано с увеличением их массы (отек, новообразование), нарушением нейромышечного контроля (парез, паралич) или изменением вязкоэластичных свойств слизистой оболочки. В результате генерируемый звуковой сигнал теряет свою гармоническую структуру, что и воспринимается на слух как хриплый, сиплый или сдавленный голос. Тяжесть дисфонии может варьироваться от легкого изменения тембра до полной потери голоса (афонии).
Следовательно, патофизиологическая основа охриплости заключается в нарушении периодичности колебаний голосовых складок, что приводит к акустическим искажениям звукового сигнала.
2. Причины
Этиология охриплости чрезвычайно разнообразна и включает функциональные, органические и психогенные факторы. Причины также существенно различаются в зависимости от возраста пациента. У взрослых наиболее частыми причинами являются острый ларингит, голосовое перенапряжение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в то время как у детей преобладают узелки голосовых складок ("узелки крикунов") и острые вирусные инфекции.
Причины охриплости многофакторны и имеют четкую возрастную зависимость, что необходимо учитывать при сборе анамнеза и планировании диагностики.
Основные категории причин
Воспалительные заболевания
- Острый ларингит: Наиболее распространенная причина острой охриплости, обычно вирусной этиологии (риновирус, аденовирус, вирус гриппа). Характеризуется диффузным отеком и гиперемией голосовых складок.
- Хронический ларингит: Развивается вследствие длительного воздействия раздражителей, таких как табачный дым, промышленные поллютанты, хронический кашель или ЛФР. Слизистая оболочка гортани претерпевает метапластические изменения.
- Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР): Заброс желудочного содержимого в гортаноглотку вызывает химическое раздражение и хроническое воспаление задних отделов гортани. Пациенты часто не предъявляют классических жалоб на изжогу. Исследование, опубликованное в The Laryngoscope, подтверждает высокую распространенность ЛФР у пациентов с хронической дисфонией неясной этиологии [1].
Воспалительные процессы, как острые, так и хронические, являются ведущей причиной охриплости за счет прямого воздействия на структуру и функцию голосовых складок.
Структурные изменения (доброкачественные новообразования)
- Узелки голосовых складок: Симметричные, двусторонние образования на границе передней и средней трети голосовых складок. Возникают в результате хронической голосовой травмы (крик, пение, длительная речь) и являются, по сути, мозолями. Типичны для детей и лиц голосоречевых профессий (учителя, певцы).
- Полипы голосовых складок: Обычно односторонние образования, часто на ножке, возникающие в результате острой голосовой травмы или однократного сильного перенапряжения. Могут быть геморрагическими.
- Кисты голосовых складок: Инкапсулированные образования внутри складки, содержащие слизь или эпителиальные клетки. Часто требуют хирургического лечения.
- Отек Рейнке: Диффузный полиповидный отек подслизистого пространства голосовых складок (пространства Рейнке), почти исключительно связанный с курением. Приводит к значительному понижению тембра голоса, особенно у женщин.
Доброкачественные структурные изменения являются частой причиной хронической охриплости, возникающей в результате механической травматизации голосовых складок.
Неврологические нарушения
- Паралич или парез голосовой складки: Одностороннее поражение встречается значительно чаще. Причины включают повреждение возвратного гортанного нерва во время операций на щитовидной железе, органах средостения, шее (ятрогенная причина), вирусные нейропатии, опухоли верхушки легкого (синдром Панкоста) или идиопатические случаи.
- Спазматическая дисфония: Фокальная дистония, характеризующаяся непроизвольными спазмами мышц гортани во время речи, что придает голосу сдавленный, прерывистый характер.
- Эссенциальный тремор: Ритмическое дрожание голоса, часто сочетающееся с тремором рук или головы.
- Болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз (БАС): Системные нейродегенеративные заболевания, проявляющиеся слабым, монотонным, придыхательным голосом.
Неврологическая патология, затрагивающая иннервацию гортани, является важной и часто сложной для диагностики причиной дисфонии.
Злокачественные новообразования
- Рак гортани: Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным типом. Основные факторы риска – курение и злоупотребление алкоголем. Охриплость – ранний и постоянный симптом при локализации опухоли на голосовых складках.
Любая охриплость, длящаяся более 2-3 недель, особенно у пациента старше 40 лет с факторами риска (курение, алкоголь), требует обязательного эндоскопического осмотра гортани (ларингоскопии) для исключения онкологического процесса. Это положение закреплено в клинических рекомендациях Американской академии оториноларингологии (AAO-HNS) [2].
Исключение злокачественного новообразования гортани является первоочередной задачей при обследовании пациента с персистирующей охриплостью.
Особенности у детей
У детей, помимо острого ларингита и узелков, следует учитывать врожденные аномалии (ларингомаляция, кисты, перепонки гортани) и рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП), вызываемый ВПЧ 6 и 11 типов.
Этиология охриплости в детском возрасте имеет свою специфику, требующую исключения врожденных состояний и папилломатоза гортани.
Сравнительная таблица причин охриплости
| Причина |
Типичная возрастная группа |
Характер течения |
Ключевые особенности |
| Острый вирусный ларингит |
Все возрасты |
Острое (до 2 недель) |
Связь с ОРВИ, кашель, боль в горле |
| Узелки голосовых складок |
Дети, взрослые (певцы, учителя) |
Хроническое |
Связь с голосовой нагрузкой, улучшение после отдыха |
| Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) |
Взрослые |
Хроническое, персистирующее |
"Комок" в горле, покашливание, отсутствие изжоги |
| Паралич голосовой складки |
Взрослые, пожилые |
Острое или постепенное |
Придыхательный, слабый голос, поперхивание |
| Рак гортани |
Взрослые > 40 лет, курильщики |
Прогрессирующее |
Стойкая охриплость, возможны боль, дисфагия, кровохарканье |
| Рецидивирующий респираторный папилломатоз |
Дети (ювенильный), взрослые |
Рецидивирующее |
Прогрессирующая охриплость, возможен стридор |
3. Диагностика
Диагностический поиск при охриплости основывается на тщательном сборе анамнеза и объективном осмотре, ключевую роль в котором играют инструментальные методы визуализации гортани.
Анамнез и физикальное обследование
Врач должен уточнить следующие моменты:
- Начало и длительность симптомов: Острое (дни) или хроническое (недели, месяцы).
- Характер голоса: Слабый, грубый, сдавленный, дрожащий.
- Сопутствующие симптомы: Боль в горле, дисфагия (нарушение глотания), одинофагия (боль при глотании), кашель, одышка, стридор, потеря веса.
- Профессиональный анамнез: Является ли пациент лицом голосоречевой профессии.
- Вредные привычки: Курение (стаж, количество), употребление алкоголя.
- Медицинский анамнез: Перенесенные операции на шее и грудной клетке, интубация трахеи, наличие ГЭРБ, неврологических или аутоиммунных заболеваний.
При физикальном обследовании оценивается общее состояние, проводится пальпация шеи для выявления новообразований или лимфаденопатии.
Тщательно собранный анамнез позволяет сузить круг дифференциальной диагностики и определить наиболее вероятную причину охриплости еще до инструментального обследования.
Инструментальные методы
Визуализация гортани является обязательным этапом обследования при охриплости, длящейся более двух недель, или при наличии "красных флагов" (курение, потеря веса, дисфагия).
- Непрямая ларингоскопия: Осмотр гортани с помощью гортанного зеркала. Метод требует навыка и может быть затруднен у пациентов с выраженным рвотным рефлексом.
- Гибкая фиброларингоскопия: Осмотр через тонкий эндоскоп, вводимый через нос. Позволяет оценить гортань в условиях естественной фонации и глотания, хорошо переносится пациентами.
- Жесткая (ригидная) эндоскопия: Проводится через ротовую полость с помощью эндоскопа с угловой оптикой. Дает увеличенное изображение высокого разрешения, но не позволяет оценить динамические функции.
- Видеоларингостробоскопия: "Золотой стандарт" в диагностике нарушений голоса. Использует стробоскопический источник света, который вспыхивает с частотой, близкой к частоте колебаний голосовых складок. Это создает эффект "замедленного движения", позволяя детально оценить характер вибраций, симметричность, периодичность и наличие слизистой волны. Метод незаменим для диагностики тонких структурных изменений (кисты, рубцы) и функциональных нарушений. Недавние исследования подчеркивают важность стробоскопии для дифференциальной диагностики доброкачественных образований, что помогает избежать ненужных биопсий [3].
Видеоларингостробоскопия является наиболее информативным методом оценки функции голосовых складок, позволяя выявить патологию, невидимую при стандартном осмотре.
Дополнительные исследования
- КТ или МРТ шеи и грудной клетки: Назначаются при подозрении на паралич голосовой складки для исключения сдавления возвратного гортанного нерва на всем его протяжении (опухоли щитовидной железы, легких, средостения).
- Биопсия: Проводится при подозрении на злокачественное новообразование для гистологической верификации диагноза.
- Акустический анализ голоса: Объективная оценка параметров голоса (частота основного тона, джиттер, шиммер), используется для документирования состояния и отслеживания динамики лечения.
- Электромиография гортани (ЛЭМГ): Используется для дифференциальной диагностики нейрогенных нарушений, например, для различения паралича и фиксации сустава.
Дополнительные методы исследования применяются целенаправленно на основании данных анамнеза и ларингоскопии для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика охриплости основывается на совокупности анамнестических данных, клинической картины и, что наиболее важно, результатов ларингоскопии.
Таблица дифференциальной диагностики основных причин охриплости
| Заболевание |
Анамнез и клиника |
Данные ларингоскопии |
| Острый ларингит |
Острое начало, связь с ОРВИ, саморазрешение в течение 7-10 дней. |
Диффузная гиперемия и отек обеих голосовых складок, возможно наличие вязкой слизи. |
| Узелки голосовых складок |
Хроническая охриплость у лиц с высокой голосовой нагрузкой. |
Симметричные белесоватые утолщения на границе передней и средней трети складок. |
| Полип голосовой складки |
Часто острое начало после крика или форсирования голоса. |
Обычно одностороннее, гладкое образование, часто на ножке, может быть геморрагическим. |
| ЛФР |
Хроническая охриплость, покашливание, "комок" в горле, симптомы усиливаются утром. |
Гиперемия и отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства ("задний ларингит"). |
| Односторонний паралич |
Внезапное или постепенное начало, придыхательный, слабый голос, поперхивание жидкостью. |
Неподвижность одной голосовой складки, которая может находиться в срединном, парамедианном или латеральном положении. |
| Рак гортани |
Прогрессирующая охриплость > 3 недель, пациент-курильщик. |
Экзофитное, инфильтративное или язвенное образование на одной из складок, ограничение ее подвижности. |
5. Возможные заболевания
Рассмотрим более подробно некоторые ключевые заболевания, проявляющиеся охриплостью.
Острый и хронический ларингит
Острый ларингит в 90% случаев имеет вирусную природу. Лечение симптоматическое: голосовой покой, увлажнение воздуха, обильное питье. Антибиотики не показаны, за исключением случаев подозрения на бактериальную суперинфекцию. Хронический ларингит требует выявления и устранения этиологического фактора (отказ от курения, лечение ЛФР, защита от профессиональных вредностей).
Лечение ларингита напрямую зависит от его формы: для острого ключевым является голосовой покой, для хронического — устранение первопричины.
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР)
ЛФР, или "тихий рефлюкс", является одной из самых частых причин хронической охриплости. В отличие от ГЭРБ, изжога не является ведущим симптомом. Диагноз часто ставится на основании характерной ларингоскопической картины и ответа на пробную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) и изменением образа жизни (диета, подъем головного конца кровати).
Эффективная диагностика и лечение ЛФР требуют комплексного подхода, включающего как медикаментозную терапию, так и модификацию диеты и образа жизни.
Рак гортани
Рак гортани, особенно на ранних стадиях (T1, T2), локализующийся на голосовых складках, имеет благоприятный прогноз при своевременном лечении. Охриплость является его "сигнальным" симптомом. Лечение зависит от стадии и может включать эндоскопическую лазерную хирургию, лучевую терапию или открытые резекции гортани. Журнал Nature Medicine в своих обзорах подчеркивает, что ранняя диагностика, ставшая возможной благодаря повышению осведомленности о симптоме охриплости, кардинально улучшает показатели выживаемости [4].
Своевременное обращение к врачу при стойкой охриплости является ключом к ранней диагностике и успешному лечению рака гортани.
6. К какому врачу обращаться
Первичную оценку пациента с охриплостью может провести врач общей практики (терапевт) или педиатр. Они могут диагностировать и лечить простые случаи, например, острый вирусный ларингит.
Однако при сохранении охриплости более 2-3 недель, отсутствии явной связи с ОРВИ или наличии "красных флагов" пациент должен быть незамедлительно направлен к оториноларингологу (ЛОР-врачу).
Оториноларинголог (ЛОР) является ключевым специалистом в диагностике и лечении заболеваний гортани. Он выполняет ларингоскопию и определяет дальнейшую тактику.
В зависимости от выявленной патологии могут потребоваться консультации других специалистов:
- Фониатр: Узкий специалист, занимающийся исключительно проблемами голоса. Проводит углубленную диагностику (стробоскопия, акустический анализ) и консервативное лечение (голосовая терапия).
- Гастроэнтеролог: Для диагностики и лечения ГЭРБ/ЛФР.
- Невролог: При подозрении на неврологическую природу дисфонии.
- Онколог и радиолог: Для ведения пациентов со злокачественными новообразованиями.
- Фонопед (логопед): Специалист по реабилитации голоса, проводит занятия по постановке правильной техники голосообразования, что является основным методом лечения узелков и функциональных дисфоний.
Маршрутизация пациента с охриплостью зависит от длительности и характера симптомов, но ключевым специалистом является оториноларинголог, проводящий визуализацию гортани.
7. Вопросы и ответы
Вопрос 1: Как долго можно быть охрипшим, прежде чем идти к врачу?
Ответ: Если охриплость возникла на фоне простуды и проходит вместе с другими симптомами в течение 7-10 дней, специального обращения не требуется. Однако если охриплость сохраняется более 2-3 недель, визит к ЛОР-врачу обязателен для исключения серьезной патологии, в первую очередь рака гортани.
Вопрос 2: Могут ли электронные сигареты вызывать охриплость?
Ответ: Да. Хотя долгосрочные эффекты вейпинга еще изучаются, известно, что аэрозоль электронных сигарет содержит пропиленгликоль, глицерин, ароматизаторы и другие химические вещества, которые могут вызывать раздражение и хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, приводя к охриплости, подобно обычному табачному дыму.
Вопрос 3: Что такое "гигиена голоса" и как ее соблюдать?
Ответ: Гигиена голоса – это комплекс мер, направленных на сохранение здоровья голосового аппарата. Основные правила:
- Достаточная гидратация (пить много воды).
- Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
- Избегание крика, шепота (шепот также напрягает связки) и разговоров в шумной обстановке.
- Регулярные периоды голосового отдыха при больших нагрузках.
- Своевременное лечение ГЭРБ/ЛФР и аллергии.
Вопрос 4: Является ли охриплость у ребенка всегда результатом крика?
Ответ: Хотя "узелки крикунов" являются частой причиной хронической охриплости у детей, это не единственная возможная причина. Необходимо исключать рецидивирующий респираторный папилломатоз, врожденные аномалии (кисты, перепонки) или паралич голосовой складки. Поэтому любой случай стойкой охриплости у ребенка требует осмотра ЛОР-врача с проведением фиброларингоскопии.
8. Список литературы
- Belafsky, P. C., Postma, G. N., & Koufman, J. A. (2002). The validity and reliability of the Reflux Finding Score (RFS). The Laryngoscope, 112(8), 1313-1317. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12172251/
- Stachler, R. J., Francis, D. O., Schwartz, S. R., et al. (2018). Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 158(1_suppl), S1-S42. https://doi.org/10.1177/0194599817751030
- Patel, R. R., & Dailey, S. H. (2018). Stroboscopy. Otolaryngologic Clinics of North America, 51(1), 71-84. https://doi.org/10.1016/j.otc.2017.09.002
- Johnson, D. E., Burtness, B., Leemans, C. R., et al. (2020). Head and neck squamous cell carcinoma. Nature Reviews Disease Primers, 6(1), 92. https://www.nature.com/articles/s41572-020-00224-3
- Feierabend, R. H., & Shah, V. (2009). Hoarseness in adults. American Family Physician, 80(4), 363-370. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0815/p363.html
- Reiter, R., Hoffmann, T. K., Pickhard, A., & Brosch, S. (2015). Hoarseness—causes and treatments. Deutsches Ärzteblatt International, 112(33-34), 555-562. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4576881/
- Schwartz, S. R., Cohen, S. M., Dailey, S. H., et al. (2009). Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 141(3_suppl), S1-S31. (Архивная, но фундаментальная версия рекомендаций). https://journals.sagepub.com/doi/10.1016/j.otohns.2009.06.744
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое охриплость и почему она возникает?
Охриплость — это любое изменение голоса, когда он становится грубым, слабым или напряженным. Это не болезнь, а симптом того, что голосовые складки (связки) в гортани работают неправильно. Голос появляется, когда складки симметрично вибрируют. Если на них
2
Какие самые распространенные причины охриплости?
Причины зависят от возраста. У взрослых это чаще всего острый ларингит (воспаление на фоне простуды), перенапряжение голоса или заброс желудочного содержимого в гортань (рефлюкс). У детей — это «узелки крикунов», которые появляются из-за частого крика, и
3
Когда охриплость является поводом для срочного обращения к врачу?
Необходимо незамедлительно обратиться к ЛОР-врачу, если охриплость не проходит более 2-3 недель. Это особенно важно для людей старше 40 лет, которые курят или употребляют алкоголь, так как стойкая охриплость может быть первым и единственным симптомом рака
4
К какому врачу нужно идти с проблемой охриплости?
Основной специалист, который занимается диагностикой и лечением охриплости, — это оториноларинголог (ЛОР-врач). Сначала можно обратиться к терапевту или педиатру, но если симптом не проходит, именно ЛОР проведет необходимый осмотр гортани. В некоторых слу
5
Как врач определяет, почему голос стал хриплым?
"Золотым стандартом" является визуальный осмотр гортани. Врач использует специальный инструмент — эндоскоп (тонкую трубку с камерой), который вводится через нос или рот, чтобы детально рассмотреть голосовые складки. Самый информативный метод — видеоларинг
6
Может ли курение вызвать постоянную охриплость?
Да, курение — одна из главных причин хронической охриплости. Табачный дым вызывает постоянное раздражение и воспаление гортани (хронический ларингит), а также может привести к специфическому отеку голосовых складок (Отек Рейнке). Самое опасное — курение я
