Диастаз между костными отломками: Клинический обзор

Список сокращений

• КТ - Компьютерная томография
• ЛФК - Лечебная физкультура
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
• ОДА - Опорно-двигательный аппарат
• РКИ - Рандомизированное контролируемое исследование
• УЗИ - Ультразвуковое исследование

Краткий глоссарий

• Диастаз - (от др.-греч. διάστασις - «разделение», «расстояние») в травматологии: расхождение, наличие щели или зазора между костными отломками после перелома.
• Консолидация перелома - Процесс сращения костных отломков с образованием костной мозоли.
• Костная мозоль - Структура из соединительной и костной ткани, образующаяся в месте перелома и обеспечивающая его сращение.
• Остеосинтез - Хирургическая операция по соединению костных отломков с использованием различных фиксирующих конструкций (пластин, штифтов, винтов).
• Псевдоартроз (ложный сустав) - Патологическое состояние, характеризующееся отсутствием сращения перелома по истечении среднего срока, с формированием подвижности между отломками.
• Репозиция отломков - Медицинская манипуляция, направленная на сопоставление костных отломков для придания им анатомически правильного положения.
• Фрагмент (отломок) - Часть кости, образовавшаяся в результате перелома.

1. Определение

Что такое диастаз между костными отломками?

Диастаз между костными отломками, или щель между фрагментами, представляет собой клинико-рентгенологический признак, характеризующийся наличием видимого пространства (зазора) между концами костных фрагментов, образовавшихся в результате перелома. Этот термин описывает не сам перелом, а одну из его ключевых характеристик - степень смещения отломков по длине. Величина диастаза является критически важным прогностическим фактором, напрямую влияющим на выбор тактики лечения, сроки консолидации и риск развития осложнений, таких как замедленное сращение или формирование ложного сустава [Источник: The Journal of Bone and Joint Surgery - https://jbjs.org/ (дата обращения: 15.01.2025)]. Наличие значительного диастаза свидетельствует о нарушении не только костной целостности, но и о повреждении окружающих мягких тканей, в первую очередь надкостницы, которая играет ключевую роль в кровоснабжении и регенерации кости.

Клиническая классификация диастаза

Единой общепринятой классификации диастаза не существует, однако в клинической практике его принято оценивать количественно (в миллиметрах или в процентах от диаметра кости) и качественно.

Количественная оценка:

1. Минимальный (физиологический) диастаз (до 2-3 мм): Такой зазор часто наблюдается после адекватной репозиции и считается приемлемым для большинства диафизарных переломов. Он заполняется кровяным сгустком, который служит основой для формирования первичной костной мозоли.
2. Умеренный диастаз (3-10 мм): Требует пристального внимания. Консервативное лечение может быть неэффективным. Часто является показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу.
3. Выраженный (критический) диастаз (более 10 мм или более 50% диаметра кости): Значительно увеличивает риск несращения. Процесс регенерации затруднен, так как остеогенные клетки не могут "перекрыть" такое большое расстояние. Данное состояние часто называют "критическим костным дефектом" и оно требует сложных реконструктивных операций, включая костную пластику.

Качественная оценка:

• Стабильный диастаз: Расстояние между отломками не меняется при функциональных пробах или динамическом наблюдении.
• Нестабильный диастаз: Зазор увеличивается при нагрузке, что свидетельствует о неадекватной фиксации или значительном повреждении мягкотканного аппарата.

2. Причины (Этиология и патогенез)

Травматические причины

Основной причиной возникновения диастаза является прямое или непрямое воздействие высокоэнергетической травмирующей силы. Механизм зависит от типа травмы:

• Прямой удар: Приводит к поперечным или оскольчатым переломам с первичным расхождением отломков.
• Тяга мышц (отрывные переломы): Сильное и резкое сокращение мышцы может оторвать костный фрагмент, к которому она крепится (например, перелом надколенника, локтевого отростка). Мышечная тяга продолжает действовать, увеличивая диастаз.
• Интерпозиция мягких тканей: Между отломками могут оказаться мышцы, фасции, сухожилия или крупные сосудисто-нервные пучки. Эти ткани механически препятствуют сопоставлению фрагментов и создают непреодолимый для регенерации барьер. Это одна из самых частых причин неудачи закрытой репозиции.

Ятрогенные причины

Диастаз может возникнуть или увеличиться в процессе лечения. К ятрогенным причинам относят:

• Чрезмерная дистракция при репозиции: Слишком сильное вытяжение (скелетное или аппаратное) может привести к расхождению отломков на недопустимое расстояние. Это особенно актуально при лечении переломов бедра или голени аппаратами внешней фиксации.
• Неправильная техника остеосинтеза: Ошибки во время операции, такие как использование фиксатора неподходящего размера или неправильное его позиционирование, могут не устранить, а наоборот, создать или зафиксировать диастаз.
• Ранняя и чрезмерная нагрузка: Преждевременная нагрузка на поврежденную конечность при нестабильной фиксации может привести ко вторичному смещению отломков и увеличению диастаза.

Особенности у детей

Костная система у детей имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, влияющих на характер переломов и диастаза:

• Высокая эластичность костей и толстая надкостница: Это приводит к частым переломам по типу "зеленой ветки", где полного расхождения отломков не происходит. Однако при полных переломах толстая и прочная надкостница может сохраниться с одной стороны, действуя как шарнир и ограничивая смещение, но иногда ее складки могут попасть между отломками (интерпозиция).
• Наличие зон роста (эпифизарных пластинок): Травма в области зоны роста (эпифизеолиз) может симулировать диастаз на рентгенограмме. Дифференциальная диагностика в таких случаях крайне важна, так как повреждение ростковой зоны чревато нарушением роста кости в длину.
• Высокий потенциал к регенерации: У детей процессы сращения протекают значительно быстрее. Небольшой диастаз, который у взрослого привел бы к несращению, у ребенка может успешно консолидироваться благодаря интенсивной васкуляризации и высокой клеточной активности надкостницы.

3. Диагностика

Клиническая картина и физикальное обследование

Клинические проявления перелома с диастазом неспецифичны и соответствуют общим признакам нарушения целостности кости:

• Боль: Резкая, интенсивная, усиливающаяся при попытке движения.
• Деформация конечности: Укорочение, угловое или ротационное смещение. При значительном диастазе укорочение может быть особенно выраженным.
• Патологическая подвижность: Ненормальная подвижность в месте, где ее быть не должно.
• Крепитация: Характерный хруст при пальпации или движении, вызванный трением отломков друг о друга. При выраженном диастазе крепитация может отсутствовать из-за отсутствия контакта между фрагментами.
• Отек и гематома: Развиваются быстро из-за повреждения сосудов кости и окружающих мягких тканей.

Инструментальная диагностика

Золотым стандартом в диагностике диастаза является лучевая визуализация.

Рентгенография

Это основной, наиболее доступный и информативный метод. Исследование обязательно выполняется как минимум в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Рентгенограмма позволяет:

• Подтвердить наличие перелома.
• Определить его локализацию и характер (поперечный, косой, оскольчатый).
• Измерить величину диастаза в миллиметрах.
• Оценить смещение отломков по ширине, угловое и ротационное смещение.
• Заподозрить интерпозицию мягких тканей (косвенные признаки: ровные, "зализанные" края отломков, стойкий диастаз после нескольких попыток репозиции).

Компьютерная томография (КТ)

КТ является методом выбора при сложных, внутрисуставных переломах (например, переломы плато большеберцовой кости, вертлужной впадины, пяточной кости). КТ предоставляет:

• Детальную послойную визуализацию костных структур без наложения теней.
• Возможность построения 3D-реконструкций для точного понимания пространственного расположения всех фрагментов.
• Точную оценку диастаза даже при сложной геометрии перелома.
• Данные, необходимые для предоперационного планирования сложных реконструктивных вмешательств.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ используется реже и по специальным показаниям, когда есть подозрение на значительное повреждение мягких тканей, которое может повлиять на тактику лечения:

• Повреждение связочного аппарата суставов.
• Разрывы мышц или сухожилий.
• Подозрение на повреждение крупных сосудисто-нервных пучков.
• Оценка жизнеспособности костных отломков при нарушении кровоснабжения (асептический некроз).

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики диастаза

4. Дифференциальная диагностика

Диастаз между отломками необходимо дифференцировать с рядом состояний, имеющих схожую рентгенологическую картину.

С чем можно спутать диастаз?

1. Зоны роста (эпифизарные хрящевые пластинки) у детей и подростков: На рентгенограммах они выглядят как четкие, ровные линии просветления, которые можно ошибочно принять за линию перелома с диастазом. Ключевые отличия: симметричное расположение на парной конечности, типичная локализация, ровные, гладкие края (в отличие от острых краев перелома).
2. Ложный сустав (псевдоартроз): Это исход несросшегося перелома. В отличие от свежего перелома с диастазом, при псевдоартрозе края отломков склерозированы (уплотнены), закруглены, а костномозговой канал в их торцевых частях закрыт замыкательной пластинкой. Клинически определяется патологическая подвижность вне сустава спустя длительное время после травмы.
3. Сосудистые каналы и дополнительные кости: Некоторые анатомические структуры (например, питающие артериальные каналы в длинных костях) могут симулировать линию перелома. Знание нормальной рентгеноанатомии и сравнение со снимками здоровой конечности помогает в диагностике.
4. Артроз: При выраженном артрозе суставная щель может быть неравномерной, а субхондральный склероз и остеофиты могут создавать сложную рентгенологическую картину, симулирующую перелом.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика свежего диастаза и ложного сустава

5. Возможные заболевания и состояния, ассоциированные с диастазом

Наличие значительного диастаза является не просто рентгенологическим феноменом, а триггером целого каскада патологических процессов.

Осложнения диастаза

Замедленная консолидация и несращение (Non-union)

Это наиболее частое и грозное осложнение. Большой зазор между отломками (>1 см) считается критическим дефектом. Кровяной сгусток, заполняющий его, слишком велик, и его организация в грануляционную ткань, а затем в костную мозоль, затруднена. Остеогенные клетки из надкостницы и костного мозга не способны мигрировать и "перекрыть" дефект. Согласно исследованиям, опубликованным в журнале Injury, диастаз более 5 мм является независимым фактором риска несращения переломов большеберцовой кости [Источник: Injury, International Journal of the Care of the Injured - https://www.injuryjournal.com/ (дата обращения: 21.01.2025)].

Формирование ложного сустава (псевдоартроз)

Если несращение длится дольше среднего срока консолидации для данной локализации (обычно более 6-8 месяцев), формируется ложный сустав. Концы отломков покрываются фиброзным хрящом, между ними образуется полость, заполненная синовиальной жидкостью, а вокруг формируется подобие суставной капсулы. Конечность становится функционально несостоятельной.

Повреждение мягких тканей

Сила, вызвавшая перелом с диастазом, практически всегда повреждает и окружающие ткани.

• Сосуды: Разрыв крупной артерии может привести к острой ишемии и даже гангрене конечности.
• Нервы: Ушиб, сдавление или полный анатомический перерыв нерва приводит к нарушению чувствительности и двигательной функции в иннервируемой им зоне.
• Мышцы: Массивное повреждение мышц (синдром раздавливания) может вызвать рабдомиолиз и острую почечную недостаточность.

6. К какому врачу обращаться

При подозрении на перелом, особенно с видимой деформацией, что может свидетельствовать о диастазе, необходимо действовать незамедлительно.

1. Служба скорой медицинской помощи (телефон 103 или 112): Первоочередной шаг. Необходимо вызвать бригаду СМП для оказания первой помощи (обезболивание, иммобилизация) и транспортировки в стационар.
2. Врач травматолог-ортопед: Это профильный специалист, который занимается диагностикой и лечением переломов. В условиях приемного отделения или травмпункта он проведет осмотр, назначит рентгенографию и определит дальнейшую тактику - консервативное (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) или оперативное лечение.
3. Хирург (травматологического или ортопедического профиля): При необходимости оперативного лечения (открытая репозиция, остеосинтез, костная пластика) именно этот специалист будет выполнять вмешательство.
4. Врач по лечебной физкультуре (ЛФК), реабилитолог, физиотерапевт: После завершения основного этапа лечения (консервативного или хирургического) эти специалисты необходимы для разработки индивидуальной программы реабилитации, направленной на восстановление функции конечности, мышечной силы и объема движений.

7. Список литературы

1. Клинические рекомендации «Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости». Ассоциация травматологов-ортопедов России. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 25.01.2025).
2. Клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости». Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_2 (дата обращения: 25.01.2025).
3. Giannoudis P.V., Einhorn T.A., Marsh D. Fracture healing: The diamond concept. Injury. 2007;38(Suppl 4):S3-S6. doi:10.1016/j.injury.2007.02.004. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17920422/ (дата обращения: 26.01.2025).
4. Schemitsch, E.H. Size Matters: The Impact of the Critical-Sized Defect. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2017;99(12):993. doi:10.2106/JBJS.17.00545. - URL: https://journals.lww.com/jbjsjournal/ (дата обращения: 26.01.2025).
5. Hak, D. J., Fitzpatrick, D., Bishop, J. A., Marsh, J. L., & Tilp, S. Delayed union and nonunions: epidemiology, clinical issues, and financial aspects. Injury. 2014;45(Suppl 2):S3-S7. doi:10.1016/j.injury.2014.04.002. - URL: https://www.sciencedirect.com/journal/injury (дата обращения: 27.01.2025).
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Non-complex fractures: assessment and management. NICE guideline [NG38]. 2016. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng38 (дата обращения: 27.01.2025).
7. Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th Edition. Edited by Paul Tornetta III, William M. Ricci, Robert F. Ostrum, McQueen M.M., Charles Court-Brown. Wolters Kluwer, 2019. ISBN: 978-1496386539. - URL: https://www.wolterskluwer.com/ (дата обращения: 28.01.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Травматология

Диагностика

Лечение

Реабилитация

Осложнения

Костные

Остеосинтез

Псевдоартроз

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок