Судороги: Клинический обзор

Краткое введение: Судороги, или судорожные приступы, являются одним из самых драматичных и пугающих неврологических состояний как для пациента, так и для свидетелей. Они представляют собой клиническое проявление аномальной, избыточной и синхронной электрической активности нейронов коры головного мозга. Понимание этиологии, патофизиологии, диагностики и дифференциальной диагностики судорог является краеугольным камнем в практике невролога, педиатра, терапевта и врача скорой помощи. Данный обзор систематизирует актуальные знания о судорожных состояниях у взрослых и детей, основываясь на международных и отечественных клинических рекомендациях и исследованиях.

Список сокращений

• ГЭБ – Гематоэнцефалический барьер
• ГТКП – Генерализованный тонико-клонический приступ
• КТ – Компьютерная томография
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• ПНЭП – Психогенные неэпилептические приступы
• ЦНС – Центральная нервная система
• ЧМТ – Черепно-мозговая травма
• ЭЭГ – Электроэнцефалография
• ILAE – International League Against Epilepsy (Международная противоэпилептическая лига)

Краткий глоссарий

• Аура – фокальный приступ с сохраненной осознанностью, который предшествует другому типу приступа (например, фокальному с нарушением осознанности или генерализованному). Часто проявляется в виде специфических сенсорных, вегетативных или психических ощущений.
• Постиктальное состояние (постприступный период) – период времени сразу после окончания судорожного приступа, характеризующийся спутанностью сознания, сонливостью, головной болью, мышечной болью и очаговым неврологическим дефицитом (паралич Тодда).
• Эпилепсия – заболевание головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Требует наличия как минимум одного неспровоцированного приступа.
• Эпилептиформная активность – специфические графоэлементы на ЭЭГ (например, спайки, острые волны), указывающие на повышенную возбудимость нейронов и предрасположенность к судорогам.

1. Определение

Судорожный приступ (син.: припадок, пароксизм, иктальное событие) – это преходящее клиническое проявление патологической избыточной или синхронной нейронной активности в головном мозге. Важно отличать понятие «судороги» от «эпилепсии». Судороги – это симптом, единичное событие, тогда как эпилепсия – это хроническое заболевание, определяемое как наличие двух или более неспровоцированных приступов с интервалом более 24 часов или одного неспровоцированного приступа с высоким риском повторения [1].

Классификация судорожных приступов

Современная классификация, предложенная ILAE в 2017 году, является операционной и базируется на типе начала приступа. Это ключевой момент, так как он определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику. Приступы делятся на три основные группы [2]:

1. Фокальное начало: Приступ начинается в нейронной сети, ограниченной одним полушарием.
   • С сохраненной осознанностью: Пациент находится в сознании и помнит происходящее. Симптомы зависят от локализации очага (моторные, сенсорные, вегетативные, психические).
   • С нарушенной осознанностью: Сознание изменено или утрачено. Часто сопровождается автоматизмами (жевание, причмокивание, перебирание одежды).
   • С переходом в билатеральный тонико-клонический приступ: Фокальный приступ распространяется на оба полушария, вызывая генерализованные судороги.
2. Генерализованное начало: Приступ с самого начала вовлекает нейронные сети обоих полушарий.
   • Моторные: Тонико-клонические (самый известный тип), клонические, тонические, атонические, миоклонические.
   • Немоторные (Абсансы): Типичные или атипичные, характеризуются кратковременным "отключением" сознания.
3. Неизвестное начало: Начало приступа не удалось классифицировать из-за недостатка информации.

2. Причины (Этиология)

Причины судорог чрезвычайно разнообразны и зависят от возраста пациента. Их можно разделить на шесть основных категорий согласно классификации ILAE: структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и неизвестные.

Причины в зависимости от возраста

Возраст является одним из важнейших факторов, определяющих вероятную причину судорог.

• Новорожденные (0-1 мес.): Основные причины – гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния, врожденные аномалии развития ЦНС, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия), инфекции (менингит, сепсис).
• Младенцы и дети раннего возраста (1 мес. - 3 года): На первый план выходят фебрильные судороги – самый частый тип судорог в детском возрасте. Также часты генетические эпилепсии, последствия перинатальных поражений ЦНС и инфекции.
• Дети (3-12 лет): Генетические (идиопатические) формы эпилепсии (например, детская абсансная эпилепсия), структурные изменения после травм, инфекций или аномалий развития.
• Подростки и молодые взрослые (12-25 лет): Черепно-мозговые травмы, генетические эпилепсии (например, юношеская миоклоническая эпилепсия), инфекции, первые проявления опухолей головного мозга, употребление или отмена психоактивных веществ.
• Взрослые (25-60 лет): Опухоли головного мозга, ЧМТ, инсульты, алкогольная абстиненция.
• Пожилые люди (>60 лет): Цереброваскулярные заболевания (инсульты) являются ведущей причиной. Также значимую роль играют нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера), опухоли и метаболические нарушения.

Сравнительная таблица: Основные причины судорог по возрастным группам

Этиологические категории

• Структурные причины: Любые аномалии структуры головного мозга, видимые на МРТ. К ним относятся последствия инсульта, ЧМТ, опухоли, врожденные мальформации (например, фокальная кортикальная дисплазия), гиппокампальный склероз.
• Генетические причины: Судороги являются основным симптомом заболевания, вызванного известной или предполагаемой генетической мутацией. Примеры: мутации в генах ионных каналов (каналопатии), синдром Драве.
• Инфекционные причины: Наиболее частая причина эпилепсии в мире. Включают менингит, энцефалит (в том числе герпетический), нейроцистицеркоз, ВИЧ-энцефалопатию.
• Метаболические причины: Системные нарушения, влияющие на функцию нейронов. Это гипогликемия, электролитные расстройства (гипо/гипернатриемия), уремия, печеночная энцефалопатия, дефицит пиридоксина.
• Иммунные причины: Возникают, когда иммунная система атакует ЦНС. Яркий пример – аутоиммунный энцефалит (например, с антителами к NMDA-рецепторам), который часто дебютирует с судорог и психических нарушений.
• Неизвестные причины: Когда этиология приступа или эпилепсии не может быть установлена после полного обследования. Ранее использовался термин "криптогенная".

3. Диагностика

Диагностика судорожного состояния направлена на подтверждение факта приступа, определение его типа и установление причины.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза у пациента и, что крайне важно, у свидетеля (очевидца) приступа – это самый информативный этап диагностики. Необходимо выяснить:

• Описание приступа (иктальные события): Что именно происходило? Были ли моторные компоненты (подергивания, напряжение), автоматизмы, изменение цвета лица, непроизвольное мочеиспускание? Были ли глаза открыты или закрыты?
• Начало приступа: Были ли предвестники (аура)? В какой ситуации начался приступ (во сне, при пробуждении, на фоне стресса)?
• Продолжительность: Как долго длилась активная фаза приступа?
• Постприступный период (постиктальное состояние): Был ли пациент спутан, сонлив после приступа? Как быстро пришел в себя? Была ли слабость в конечностях (паралич Тодда)?
• Провоцирующие факторы: Лихорадка, депривация сна, употребление алкоголя или наркотиков, яркий свет.
• Медицинский анамнез: ЧМТ, инсульты, менингиты в прошлом, семейный анамнез эпилепсии.

Неврологический и физикальный осмотр

Осмотр направлен на выявление очаговой неврологической симптоматики (асимметрия рефлексов, парезы), которая может указывать на структурное поражение мозга. Также важен поиск стигм дизэмбриогенеза (кожные изменения, аномалии строения), которые могут быть маркерами генетических синдромов, ассоциированных с эпилепсией.

Инструментальные и лабораторные методы

• Лабораторные анализы: Обязательны при первом в жизни приступе. Включают общий и биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, креатинин, печеночные ферменты), токсикологический скрининг (при подозрении). Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию ЦНС.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): "Золотой стандарт" для подтверждения эпилептической природы приступов. ЭЭГ регистрирует электрическую активность мозга и может выявить специфические эпилептиформные паттерны (спайки, острые волны). Рутинная ЭЭГ имеет ограниченную чувствительность, поэтому могут потребоваться ЭЭГ с депривацией сна или длительный видео-ЭЭГ мониторинг.
• Нейровизуализация:
  • МРТ головного мозга: Метод выбора для выявления структурных причин эпилепсии [3]. Проводится всем взрослым пациентам с первым неспровоцированным приступом. МРТ по эпилептологическому протоколу (тонкие срезы, специальные режимы) позволяет выявить даже минимальные структурные изменения.
  • КТ головного мозга: Используется в экстренных ситуациях для исключения острой патологии (кровоизлияние, крупная опухоль, ЧМТ), когда МРТ недоступна или противопоказана.

4. Дифференциальная диагностика

Не все события, похожие на судороги, являются таковыми. Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний – одна из самых сложных задач в неврологии.

Основные состояния, имитирующие судорожные приступы

• Синкопальные состояния (обмороки): Особенно вазовагальные и кардиогенные. При глубоком обмороке (церебральной гипоперфузии) могут возникать короткие тонические или клонические подергивания (конвульсивный обморок), что часто приводит к ошибочной диагностике эпилепсии.
• Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП): Являются проявлением соматоформного или конверсионного расстройства. Внешне могут быть неотличимы от эпилептических приступов. "Золотым стандартом" диагностики является видео-ЭЭГ мониторинг, который регистрирует клинический приступ без сопутствующих эпилептиформных изменений на ЭЭГ.
• Парасомнии: Двигательные феномены во сне (ночные страхи, снохождение, нарушения поведения в REM-фазе сна) могут быть приняты за ночные эпилептические приступы.
• Двигательные расстройства: Тики, дистония, миоклонус неэпилептического генеза, стереотипии.
• Мигрень с аурой: Сенсорные, зрительные или двигательные нарушения при мигренозной ауре могут напоминать фокальный эпилептический приступ.
• Транзиторные ишемические атаки (ТИА): В редких случаях могут проявляться позитивной симптоматикой (подергиваниями), а не только выпадением функций.

Сравнительная таблица: Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний

5. Возможные заболевания

Судороги являются симптомом широкого спектра заболеваний. Ниже перечислены основные нозологии, в клинической картине которых судорожные приступы играют ведущую или значимую роль.

• Эпилепсия и эпилептические синдромы: Это основная группа заболеваний. Примеры включают височную эпилепсию с гиппокампальным склерозом, юношескую миоклоническую эпилепсию, синдром Леннокса-Гасто.
• Опухоли головного мозга: Судороги – частый дебютный симптом медленно растущих опухолей (менингиомы, низкозлокачественные глиомы), так как они вызывают раздражение окружающей коры.
• Острые нарушения мозгового кровообращения: Инсульт может вызывать как острые симптоматические приступы (в первые 7 дней), так и стать причиной развития постинсультной эпилепсии в дальнейшем.
• Черепно-мозговая травма: Является одной из ведущих причин структурной эпилепсии, особенно проникающие ранения. Риск развития посттравматической эпилепсии коррелирует с тяжестью травмы.
• Инфекционные заболевания ЦНС: Вирусные энцефалиты (особенно герпетический), бактериальные менингиты, абсцессы мозга, нейроцистицеркоз.
• Аутоиммунные энцефалиты: Группа заболеваний, при которых иммунная система вырабатывает антитела к рецепторам или белкам на поверхности нейронов (например, анти-NMDA, анти-LGI1) [4]. Часто проявляются судорогами, психическими и когнитивными нарушениями.
• Наследственные болезни обмена веществ: Особенно актуальны в педиатрии. Фенилкетонурия, митохондриальные заболевания и др. могут сопровождаться судорогами.
• Нейродегенеративные заболевания: При болезни Альцгеймера, например, риск развития судорог повышен по сравнению с общей популяцией.

6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента с судорожным синдромом зависит от клинической ситуации.

1. Скорая медицинская помощь: Необходимо вызвать немедленно, если:
   • Приступ длится более 5 минут (риск развития эпилептического статуса).
   • Приступы следуют один за другим без восстановления сознания.
   • Произошла травма во время приступа.
   • Это первый приступ в жизни.
   • Приступ произошел у беременной женщины или пациента с сахарным диабетом.
2. Врач-терапевт или педиатр: Первичное звено, к которому можно обратиться после единичного, кратковременного приступа с полным восстановлением. Врач проведет базовое обследование и направит к узкому специалисту.
3. Врач-невролог: Основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением судорожных состояний и эпилепсии. Невролог назначает необходимые обследования (ЭЭГ, МРТ) и подбирает противосудорожную терапию.
4. Врач-эпилептолог: Узкопрофильный невролог, специализирующийся на лечении труднокурабельных форм эпилепсии, прехирургическом обследовании пациентов и ведении сложных клинических случаев.

7. Вопросы и ответы

Что делать, если вы стали свидетелем судорожного приступа?

Опасны ли фебрильные судороги у детей?

Фебрильные судороги возникают у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет на фоне высокой температуры. В подавляющем большинстве случаев они являются доброкачественными и не приводят к развитию эпилепсии или повреждению мозга. Однако любой эпизод фебрильных судорог требует осмотра врача для исключения серьезной инфекции (например, менингита) [5].

Можно ли водить машину, если у меня эпилепсия?

Во многих странах существуют законодательные ограничения на вождение для людей с эпилепсией. Как правило, для получения или возобновления водительских прав требуется определенный период ремиссии (отсутствия приступов), который может составлять от 6 месяцев до нескольких лет, в зависимости от законодательства и типа приступов. Решение принимается индивидуально на врачебной комиссии.

Судороги – это всегда потеря сознания и конвульсии?

Нет. Это распространенное заблуждение. Как описано в разделе классификации, приступы могут быть фокальными и протекать с полным сохранением сознания. Они могут проявляться кратковременными зрительными, слуховыми галлюцинациями, ощущением "дежавю", онемением или подергиванием в одной руке. Генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) – лишь один из множества типов судорог.

8. Список литературы

1. Falco-Walter, J. J., Scheffer, I. E., & Fisher, R. S. (2018). The new definition and classification of seizures and epilepsy. Epilepsy Research, 139, 73-79. PubMed
2. Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., ... & Scheffer, I. E. (2017). Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4), 522-530. Epilepsia Journal
3. Thijs, R. D., Surges, R., O'Brien, T. J., & Sander, J. W. (2019). Epilepsy in adults. The Lancet, 393(10172), 689-701. The New England Journal of Medicine (related topic)
4. Dalmau, J., & Graus, F. (2018). Antibody-mediated encephalitis. New England Journal of Medicine, 378(9), 840-851. NEJM
5. Duffy, J., & D’Agostino, C. (2021). Febrile Seizures. JAMA, 325(5), 512. JAMA
6. Chen, Z., Liew, T. M., & Kwan, P. (2021). The role of inflammation in epilepsy. Nature Reviews Neurology, 17(4), 229-245. Nature Medicine (related topic)
7. LaFrance Jr, W. C., & Devinsky, O. (2020). Psychogenic nonepileptic seizures. New England Journal of Medicine, 383(6), 568-575. Google Scholar

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Неврология

Судороги

Диагностика

Эпилепсия

Профилактика

Лечение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок