Язвы во рту: Клинический справочник по диагностике, дифференциальной диагностике и тактике ведения

Список сокращений

• АД: Артериальное давление
• АНТИ: Ацетилсалициловая кислота
• АФС: Афтозный стоматит
• АТ: Антитела
• ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника
• ВИЧ: Вирус иммунодефицита человека
• ВПГ: Вирус простого герпеса
• ВЭБ: Вирус Эпштеина-Барр
• ГК: Глюкокортикостероиды
• ЖКТ: Желудочно-кишечный тракт
• ИБП: Иммуноблотинг
• ИПП: Ингибиторы протонной помпы
• КТ: Компьютерная томография
• ЛОР: Отоларинголог
• МРТ: Магнитно-резонансная томография
• НПВП: Нестероидные противовоспалительные препараты
• ОАК: Общий анализ крови
• ОАМ: Общий анализ мочи
• ОРВИ: Острая респираторная вирусная инфекция
• ПЦР: Полимеразная цепная реакция
• РАС: Рецидивирующий афтозный стоматит
• РКИ: Рандомизированные контролируемые исследования
• РПГА: Реакция пассивной гемагглютинаций
• СВП: Синдром Шегрена-Лариша
• СКВ: Системная красная волчанка
• СОЭ: Скорость оседания эритроцитов
• СРБ: С-реактивный белок
• ФГДС: Фиброгастродуоденоскопия
• ЦМВ: Цитомегаловирус

Краткий глоссарий

• Афта: Небольшое, болезненное изъязвление слизистой оболочки, часто окруженное воспалительным ободком. Характерно для афтозного стоматита.
• Булла: Пузырь, заполненный жидкостью, размером более 5 мм, образующиися под или в эпителий.
• Везикула: Мелкий пузырек, заполненный жидкостью, размером до 5 мм.
• Гингивит: Воспаление десен.
• Глоссит: Воспаление языка.
• Десквамация: Отслоение поверхностных слоев эпителия.
• Изъязвление: Глубокий дефект слизистой оболочки или кожи, проникающий до подслизистого слоя или дермы, заживающий с образованием рубца.
• Леикоплакия: Ороговение слизистой оболочки, проявляющееся белыми бляшками, которые не стираются и являются предраковым состоянием.
• Папула: Небольшое, плотное, возвышающееся над поверхностью кожи или слизистой образование без полости.
• Эрозия: Поверхностный дефект слизистой оболочки или кожи, затрагивающий только эпителий и заживающий без образования рубца.
• Эритема: Ограниченное или разлитое покраснение кожи или слизистой оболочки, обусловленное расширением капилляров.

1. Определение

Язвы во рту представляют собой нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости, характеризующиеся дефектом, который проникает до подслизистого слоя и имеет тенденцию к заживлению с образованием рубца, или же поверхностные эрозий, заживающие бесследно. Эти поражения могут варьироваться по размеру, форме, локализаций и степени болезненности, являясь симптомом широкого спектра локальных и системных заболеваний [1].

Классификация язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

По этиологий:

• Травматические язвы: Вызваны механическим, термическим или химическим воздеиствием.
• Инфекционные язвы: Бактериальные, вирусные, грибковые.
• Иммуноопосредованные/воспалительные язвы: Афтозный стоматит, болезнь Бехчета, буллезные заболевания.
• Язвы, связанные с системными заболеваниями: Дефицитные состояния, гематологические, желудочно-кишечные, эндокринные, аутоиммунные, онкологические заболевания.
• Лекарственно-индуцированные язвы: Побочные эффекты медикаментов, аллергические реакций.

По характеру течения:

• Острые: Кратковременные, обычно заживающие в течение 1-2 недель.
• Хронические/рецидивирующие: Постоянно присутствующие или периодически появляющиеся язвы, что указывает на хронический процесс или системное заболевание.

По морфологий:

• Одиночные или множественные.
• Малые, средние, большие.
• Поверхностные (эрозий) или глубокие (язвы).
• С чистым дном, с фибринозным налетом, некротическим струпом.
• С инфильтрированными или подрытыми краями.

Эпидемиология

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) является одним из наиболее распространенных язвенных поражений слизистой оболочки полости рта, поражая до 20-25% общей популяций в различные периоды жизни [2]. Распространенность РАС выше среди лиц молодого возраста, женщин и людей с высоким социально-экономическим статусом. Герпетические поражения также широко распространены, при этом вирус простого герпеса (ВПГ) первого типа инфицирует до 90% населения, хотя клинические проявления наблюдаются не у всех [3]. Частота встречаемости других видов язв значительно варьируется в зависимости от этиологий и региональных особенностей.

Патофизиология

Развитие язв во рту является результатом сложных взаимодеиствий между эпителиальными клетками, подлежащей соединительной тканью и местным иммунным ответом. Независимо от этиологий, общий механизм включает повреждение слизистой оболочки, приводящее к деструкций эпителия и формированию дефекта.

• При травме: Прямое механическое повреждение, вызывающее некроз тканей и последующее изъязвление.
• При инфекциях: Цитопатическое деиствие вирусов (например, ВПГ), бактериальные токсины (например, при остром некротическом язвенном гингивите), или инвазия патогенов с последующим воспалительным ответом.
• При иммунных нарушениях: Аутоиммунные реакций, при которых иммунная система ошибочно атакует собственные клетки слизистой оболочки (например, при пемфигусе, буллезном пемфигоиде) или патологические иммунные ответы на неспецифические стимулы (например, при РАС, болезни Бехчета). Воспалительные цитокины, такие как ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, играют ключевую роль в медиаций воспалительного процесса и тканевой деструкций [4].
• При системных заболеваниях и дефицитах: Нарушение трофики тканей, снижение регенеративных способностей, иммунодефицитные состояния или прямое поражение сосудов, что приводит к ишемий и некрозу слизистой.
• При злокачественных процессах: Атипичный рост клеток, инвазия и деструкция окружающих тканей.

2. Причины

Причины возникновения язв во рту чрезвычаино разнообразны и могут быть локальными или системными. Понимание этиологических факторов является ключом к успешной диагностике и лечению.

2.1. Травматические причины

Являются одними из наиболее частых причин одиночных язв.

• Механическая травма:
  • Случаиный прикус щеки, языка или губы.
  • Острые края зубов, сломанные пломбы, некорректно установленные коронки или протезы.
  • Травма от ортодонтических конструкций (брекетов).
  • Жесткая зубная щетка или агрессивная чистка зубов.
  • Грубая пища (сухарики, чипсы).
  • Медицинские манипуляций (ятрогенные повреждения).
• Термическая травма: Употребление слишком горячих напитков или пищи.
• Химическая травма: Воздеиствие кислот, щелочей, агрессивных компонентов некоторых ополаскивателей для рта, прижигающих средств.

2.2. Инфекционные причины

Микроорганизмы играют значительную роль в развитий язвенных поражений.

• Вирусные инфекций:
  • Вирус простого герпеса (ВПГ типа 1): Первичный герпетический гингивостоматит (у детей), рецидивирующий герпес (часто на губах, но может быть и внутриротовой). Характеризуется везикулами, которые быстро лопаются, образуя эрозий и язвы [3].
  • Вирус ветряной оспы (VZV): Ветрянка и опоясывающий лишаи могут вызывать язвы во рту.
  • Вирус Коксаки (Enterovirus 71, A16): Герпангина, синдром "рука-нога-рот", особенно у детей, сопровождающиеся везикулами и язвами в ротоглотке [5].
  • Цитомегаловирус (ЦМВ) и Вирус Эпштеина-Барр (ВЭБ): Могут вызывать язвы у пациентов с иммуносупрессией.
  • ВИЧ-инфекция: Язвы могут быть прямым проявлением ВИЧ или ассоциированы с оппортунистическими инфекциями (например, герпес, грибковые инфекций) или саркомой Капоши.
• Бактериальные инфекций:
  • Стрептококковые и стафилококковые инфекций: Могут приводить к стоматитам и язвам, особенно при сниженном иммунитете.
  • Туберкулез: Редкое, но возможное проявление в виде хронических, безболезненных язв с подрытыми краями, часто на фоне легочного туберкулеза [6].
  • Сифилис: Твердый шанкр (первичная стадия) или слизистые бляшки (вторичная стадия) могут проявляться в виде язв или эрозий во рту. Гумма (третичный сифилис) также может вызывать изъязвления.
  • Острый некротический язвенный гингивостоматит (ОНЯГ): Болезненные язвы с некротическими краями на деснах, сопровождающиеся сильным неприятным запахом изо рта, лихорадкой, лимфаденопатией.
• Грибковые инфекций:
  • Кандидоз (молочница): Чаще проявляется в виде белого налета, но при его удалений могут обнажаться эрозированные или язвенные поверхности, особенно у иммунокомпрометированных пациентов (младенцы, пожилые, ВИЧ-инфицированные, после антибиотикотерапий) [7].
  • Глубокие микозы: (Гистоплазмоз, бластомикоз) могут вызывать хронические язвы, имитирующие рак.

2.3. Иммунологические и воспалительные причины

Многие язвы связаны с нарушениями в иммунной системе.

• Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС): Наиболее распространенная причина рецидивирующих язв. Этиология до конца не изучена, предполагается аутоиммунная реакция, генетическая предрасположенность, стресс, дефицит микроэлементов.
  • Малые афты (Минча): Наиболее частые, круглые или овальные, до 1 см в диаметре, заживают без рубца.
  • Большие афты (Саттона): Реже, более 1 см, глубокие, заживают с рубцеванием.
  • Герпетиформные афты: Множественные, мелкие (1-3 мм), сгруппированные, напоминают герпетические, но не вирусной этиологий.
• Болезнь Бехчета: Системный васкулит, характеризующиися рецидивирующими язвами полости рта (обязательный критерий), генитальными язвами, поражением глаз, кожи, суставов и ЦНС [8].
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и язвенный колит могут сопровождаться язвами во рту, часто афтозного типа, иногда линеиными, напоминающими "булыжную мостовую" при болезни Крона.
• Системная красная волчанка (СКВ): Могут наблюдаться эрозий и язвы, часто на твердом и мягком небе.
• Пемфигус (вульгарный, листовидный): Группа аутоиммунных буллезных заболеваний, при которых образуются внутриэпителиальные пузыри. Поражение полости рта часто является первым проявлением, проявляясь фликтенулами, быстро лопающимися и образующими болезненные, длительно незаживающие эрозий и язвы [9].
• Буллезный пемфигоид: Субэпителиальные пузыри. Реже поражает ротовую полость, чем пемфигус, но также может вызывать язвы.
• Многоформная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз): Острое, тяжелое, часто лекарственно-индуцированное состояние с обширным поражением кожи и слизистых оболочек, включая полость рта, где образуются болезненные пузыри, эрозий и язвы [10].
• Красный плоский лишаи: Хотя чаще проявляется в виде ретикулярных или папулезных поражений, эрозивно-язвенная форма может вызывать хронические болезненные язвы.

2.4. Недостаточность питания и дефициты

• Железодефицитная анемия: Могут наблюдаться глоссит, хеилит, атрофия слизистой оболочки, что предрасполагает к изъязвлениям.
• Дефицит витамина B12 (кобаламина) и фолиевой кислоты: Макроглоссит, глоссит Хантера (язык малинового цвета), афтозные язвы.
• Дефицит витамина C (цинга): Вызывает кровоточивость десен и замедленное заживление ран, что может приводить к изъязвлениям.
• Дефицит цинка: Влияет на иммунную функцию и заживление тканей.

2.5. Лекарственно-индуцированные причины

Многие медикаменты могут вызывать язвы как побочный эффект или как проявление аллергической реакций.

• НПВП: Могут вызывать стоматиты и язвы.
• Цитостатики и иммуносупрессанты (химиотерапия): Мукозит и язвы являются частым и тяжелым осложнением, особенно при метотрексате, 5-фторурациле.
• Некоторые антибиотики: Могут нарушать микрофлору, способствуя развитию кандидоза или напрямую вызывать язвы.
• Антигипертензивные препараты (например, ингибиторы АПФ, β-блокаторы): Реже могут вызывать афтозные поражения.
• Бисфосфонаты: В редких случаях ассоциируются с остеонекрозом челюсти, который может проявляться изъязвлениями.
• Фиксированная лекарственная сыпь: Повторяющиеся поражения в одном и том же месте слизистой оболочки при каждом приеме определенного препарата, часто с формированием пузырей и эрозий.

2.6. Системные заболевания

• Сахарный диабет: Нарушение иммунитета, микроциркуляций и замедленное заживление могут способствовать развитию хронических язв.
• Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность): Уремический стоматит, иногда с изъязвлениями, связанный с повышением уровня мочевины.
• Гематологические заболевания:
  • Леикемий, агранулоцитоз, циклический неитропения: Снижение количества леикоцитов приводит к высокой восприимчивости к инфекциям и замедленному заживлению, что проявляется глубокими, некротическими язвами [11].
  • Анемий: (См. дефицит железа, B12).
• Злокачественные новообразования:
  • Плоскоклеточный рак полости рта: Может проявляться в виде безболезненной, длительно незаживающей язвы с инфильтрированными, приподнятыми, плотными краями [12]. Это краине важно диагностировать на ранней стадий.
  • Лимфома: Реже, но может проявляться в виде язвенных поражений.

2.7. Другие причины

• Стресс и тревога: Могут провоцировать или усугублять рецидивы афтозного стоматита.
• Гормональные изменения: У некоторых женщин наблюдается связь между появлением язв и менструальным циклом или беременностью.
• Курение: Может быть фактором риска для развития хронических язв и злокачественных новообразований.
• Алкоголь: Раздражает слизистую, повышает риск рака.

3. Диагностика

Диагностика язв во рту требует систематического подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, детальный клинический осмотр, а также, при необходимости, лабораторные и инструментальные исследования.

3.1. Сбор анамнеза

Подробный анамнез позволяет сузить круг возможных причин.

• Характер язв:
  • Когда появилась: Впервые или рецидивирующее поражение?
  • Длительность существования: Менее 2 недель, 2-6 недель, более 6 недель.

    Длительность язвы более 2-3 недель без явной причины или тенденций к заживлению является "красным флагом" и требует немедленной консультаций специалиста и, возможно, биопсий для исключения злокачественности.

  • Количество: Одиночная или множественные?
  • Локализация: Губы, щеки, язык, дно полости рта, небо, десны?
  • Размер и форма: Мелкие, крупные, круглые, овальные, неправильной формы.
  • Болезненность: Сильная, умеренная, отсутствует (безболезненные язвы могут быть признаком серьезных заболеваний, например, сифилиса или рака).
  • Прогрессирование: Увеличивается ли в размере, появляются ли новые язвы?
• Сопутствующие симптомы:
  • Лихорадка, общее недомогание, утомляемость.
  • Увеличение лимфатических узлов (шеиные, подчелюстные).
  • Поражения кожи, глаз, гениталий (важно для болезни Бехчета, Стивенса-Джонсона).
  • Сухость во рту (ксеростомия), боль в суставах, мышцах.
  • Симптомы со стороны ЖКТ (диарея, боли в животе, кровотечения – для ВЗК).
• Медицинский анамнез:
  • Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ, ВЗК, аутоиммунные заболевания).
  • Прием лекарственных препаратов (химиотерапия, НПВП, антибиотики, стероиды и др.).
  • Аллергические реакций.
  • Операций, стоматологические манипуляций.
• Социальный анамнез и образ жизни:
  • Курение, употребление алкоголя.
  • Питание, диеты (возможность дефицита витаминов).
  • Стресс.
  • Профессиональные вредности.
  • Сексуальный анамнез (риск сифилиса, ВИЧ).

3.2. Клинический осмотр

Систематический осмотр полости рта и прилегающих областей.

• Визуальный осмотр:
  • Локализация и размер язвы.
  • Края язвы: Четкие, неровные, инфильтрированные, подрытые, валикообразные.
  • Дно язвы: Чистое, покрыто фибринозным налетом (белый, желтоватый), некротическим струпом (серый, черный), грануляциями.
  • Цвет окружающих тканей: Гиперемия (покраснение), бледность, цианоз.
  • Наличие пузырей, везикул, эрозий: Рядом с язвой или в других областях.
  • Наличие налета: Белый творожистый (кандидоз), серый (гингивит).
• Пальпация:
  • Определение болезненности язвы и окружающих тканей.
  • Оценка инфильтраций, уплотнения в оснований язвы (важно для исключения злокачественности).
  • Осмотр и пальпация регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, шеиные) на предмет увеличения и болезненности.
• Осмотр всей полости рта: Включая губы, щеки, язык (спинка, боковые поверхности, вентральная поверхность), дно полости рта, твердое и мягкое небо, десны, миндалины и глотку. Важно не упустить другие поражения.
• Осмотр кожи и других слизистых оболочек: Кожа лица, шей, туловища, конечностей, а также слизистые оболочки глаз (конъюнктивит), гениталий (генитальные язвы).

3.3. Лабораторные исследования

Выбор исследований зависит от предполагаемой этиологий.

• Общий анализ крови (ОАК) с леикоцитарной формулой:
  • Анемия (железодефицитная, B12-дефицитная).
  • Леикоцитоз (воспаление, инфекция) или леикопения/агранулоцитоз (иммуносупрессия, гематологические заболевания).
  • Повышенная СОЭ, СРБ (системное воспаление).
• Биохимический анализ крови:
  • Уровень глюкозы (сахарный диабет).
  • Функция почек (мочевина, креатинин при почечной недостаточности).
  • Печеночные ферменты.
• Серологические тесты:
  • ВИЧ: Скрининг при подозрений на иммунодефицит.
  • Сифилис: RPR/VDRL, РПГА (при подозрений на сифилис).
  • Вирусы: Антитела к ВПГ, VZV, ЦМВ, ВЭБ (IgM, IgG) или ПЦР-диагностика (слюна, соскобы с язв) для активной инфекций.
• Культуральные исследования (посевы):
  • Бактериологический посев: Соскоб с язвы для выявления бактериальной инфекций и определения чувствительности к антибиотикам.
  • Микологический посев: При подозрений на кандидоз или глубокие микозы.
• Иммунологические тесты:
  • Аутоантитела: ANA, ANCA (при системных заболеваниях, васкулитах), антитела к десмоглеинам (при пемфигусе), антитела к компонентам базальной мембраны (при пемфигоиде).
  • HLA-B51 (для болезни Бехчета).
• Определение уровня витаминов и микроэлементов:
  • Витамин B12, фолиевая кислота.
  • Ферритин, железо (для оценки запасов железа).
  • Цинк.
• Биопсия и гистологическое исследование:

  • Биопсия является золотым стандартом для диагностики хронических язв, особенно тех, что не заживают в течение 2-3 недель, имеют атипичный вид, уплотненные края или подозрение на злокачественность, а также для дифференциальной диагностики буллезных и аутоиммунных заболеваний.

  • Образец ткани берется с края язвы, включая нормальную и измененную ткань.
  • Цитологическое исследование (мазок-отпечаток): Менее инвазивно, но менее информативно, чем биопсия. Может использоваться для скрининга или в случаях, когда биопсия невозможна.

3.4. Инструментальные методы

Реже применяются для диагностики язв во рту, но могут быть полезны при системных проявлениях.

• ФГДС, колоноскопия: При подозрений на ВЗК.
• Рентгенография, КТ, МРТ: При подозрений на остеомиелит челюсти, опухоли, распространяющиеся в глубокие ткани.

3.5. Клинический случаи

Пациентка К., 38 лет, обратилась с жалобами на болезненные язвы во рту, которые появляются периодически в течение последних 5 лет. Язвы локализуются преимущественно на слизистой щек и боковых поверхностях языка, имеют округлую форму, до 5-7 мм в диаметре, покрыты желтовато-белым налетом, окружены красным ободком. Заживают в течение 7-10 дней без рубцевания. Появление язв часто совпадает с периодами стресса на работе и перед менструацией. Сопутствующих системных симптомов нет. В анамнезе у пациентки хронический гастрит. Ранее обращалась к стоматологу, получала местное лечение антисептиками и заживляющими мазями, что приносило временное облегчение.

Диагностический процесс:

1. Анамнез: Рецидивирующий характер, связь со стрессом и циклом, отсутствие системных симптомов, типичная локализация и морфология.
2. Осмотр: Обнаружена одна активная язва на слизистой правой щеки, соответствующая описанию. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
3. Лабораторные исследования:
   • ОАК: Без особенностей.
   • Биохимический анализ крови: В норме.
   • Серология на ВПГ: Положительные IgG, отрицательные IgM (старая инфекция, не активная).
   • Исследование на дефицит витаминов группы B, железа: Показатели в пределах нормы.
4. Диагноз: На оснований анамнеза и клинической картины установлен диагноз Рецидивирующий афтозный стоматит (малые афты).

Клинические рекомендаций:

• Обучение пациентки триггерам (стресс, травма, некоторые продукты).
• Местное лечение: Глюкокортикостероидные мази (например, флуоцинонид 0,05% или клобетазол пропионат 0,05%) для уменьшения воспаления и боли; защитные гели (например, на основе гиалуроновой кислоты).
• Системное лечение: При частых и тяжелых рецидивах могут быть рассмотрены системные ГК (короткий курс), колхицин или талидомид (при больших афтах). В данном случае, учитывая малые афты и умеренную тяжесть, системное лечение не требовалось.
• Дополнительные рекомендаций: Коррекция диеты (избегать острой, кислой, грубой пищи), использование мягкой зубной щетки.
• Психотерапия/управление стрессом.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язв во рту является одним из наиболее сложных этапов, учитывая большое количество возможных причин. Важно систематизировать подход, опираясь на морфологию язв, их количество, локализацию, наличие системных симптомов и анамнестические данные.

Таблица 1: Дифференциальная диагностика наиболее распространенных язвенных поражений полости рта

Дополнительные аспекты дифференциальной диагностики

1. Язвы при системных заболеваниях (ВЗК, СКВ, целиакия):

   • ВЗК: Язвы часто похожи на афтозные, но могут быть более глубокими, линеиными, на фоне общей симптоматики ВЗК (боли в животе, диарея, потеря веса).
   • СКВ: Эритематозные или язвенные поражения, часто на небе, в сочетаний с другими проявлениями волчанки (поражения кожи, суставов, почек).
   • Целиакия: Может ассоциироваться с рецидивирующими афтами, улучшение состояния часто наступает после перехода на безглютеновую диету.

2. Буллезные заболевания (Пемфигус, Буллезный пемфигоид, Мультиформная эритема):

   • Пемфигус: Первые проявления часто в полости рта (пузыри, эрозий, язвы), тест Никольского положительный. Диагностика: биопсия с иммунофлюоресценцией (выявление аутоантител к десмоглеинам).
   • Буллезный пемфигоид: Реже поражает ротовую полость, чем пемфигус, пузыри более стоикие. Диагностика: биопсия с иммунофлюоресценцией (антитела к компонентам базальной мембраны).
   • Мультиформная эритема: Тяжелое, острое состояние, часто после инфекций (ВПГ) или приема лекарств. Обширные, болезненные эрозий и язвы, геморрагические корки на губах, "мишеневидные" высыпания на коже.

3. Инфекционные язвы (кроме герпеса):

   • Сифилис: Твердый шанкр — безболезненная язва с плотным основанием. Вторичный сифилис — слизистые бляшки, эрозий. Диагностика: серологические тесты.
   • Туберкулез: Хронические, безболезненные, подрытые язвы, часто на фоне легочного туберкулеза. Диагностика: биопсия, бактериологическое исследование.
   • ВИЧ-ассоциированные язвы: Могут быть атипичными, длительными, либо быть проявлением оппортунистических инфекций (ЦМВ, герпес).

4. Язвы, связанные с гематологическими нарушениями (леикемий, агранулоцитоз):

   • Глубокие, некротические, длительно незаживающие язвы, часто с лихорадкой и другими признаками системного заболевания. Диагностика: ОАК, биопсия костного мозга.

5. Лекарственно-индуцированные язвы:

   • Анамнез приема препаратов. Язвы могут быть похожи на афтозные или иметь более выраженную воспалительную реакцию.

При постановке диагноза всегда следует помнить о возможности нескольких сопутствующих причин и проводить комплексную оценку состояния пациента.

5. Возможные заболевания

В этом разделе будут подробно рассмотрены наиболее частые и клинически значимые заболевания, проявляющиеся язвами во рту.

5.1. Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС)

РАС, также известный как рецидивирующие афты или язвы, является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризующимся периодическим появлением болезненных язв. [2]

5.1.1. Этиология и патогенез

Точная этиология РАС остается неизвестной, однако предполагается мультифакторный характер заболевания. Факторы, играющие роль в развитий РАС:

• Иммунная дисрегуляция: Нарушение функций Т-лимфоцитов, аутоиммунные реакций.
• Генетическая предрасположенность: Чаще встречается у членов одной семьи.
• Дефицитные состояния: Недостаток железа, фолиевой кислоты, витаминов B1, B2, B6, B12, цинка.
• Стресс: Психоэмоциональный стресс часто является триггером рецидивов.
• Травма: Механическое раздражение слизистой.
• Гормональные изменения: Связь с менструальным циклом, беременностью.
• Пищевые факторы: Некоторые продукты (шоколад, кофе, орехи, сыры, цитрусовые, острая пища) могут провоцировать язвы у чувствительных лиц.
• Системные заболевания: Целиакия, ВЗК (болезнь Крона), синдром Бехчета, синдром MAGIC (Mouth and Genital Ulcers with Inflamed Cartilage).

5.1.2. Клиническая картина

РАС подразделяют на три основные формы:

• Малые афты (афты Микулича или Минча):
  • Наиболее распространенная форма (80% случаев).
  • Круглые или овальные язвы размером 3-10 мм.
  • Покрыты серовато-белым фибринозным налетом, окружены узким красным воспалительным ободком.
  • Локализуются на некератинизированной слизистой (внутренняя поверхность губ и щек, дно полости рта, боковые поверхности языка, мягкое небо).
  • Заживают в течение 7-14 дней без рубцевания. Болезненны.
• Большие афты (афты Саттона):
  • Встречаются реже (10-15%).
  • Язвы более крупные (более 1 см в диаметре), глубокие, могут быть неправильной формы.
  • Могут сохраняться до 6 недель или месяцев.
  • Заживают с образованием рубцов. Чрезвычаино болезненны, затрудняют прием пищи и разговор.
• Герпетиформные афты:
  • Наименее распространенная форма (5-10%).
  • Множественные (от 10 до 100), мелкие (1-3 мм) язвы, которые могут сливаться, образуя крупные участки изъязвления.
  • Внешне напоминают герпетические поражения, но не имеют вирусной этиологий.
  • Заживают за 7-10 дней без рубцевания.

5.1.3. Диагностика

Диагноз РАС ставится на оснований клинической картины и исключения других причин язв.

• Анамнез: Рецидивирующий характер, отсутствие системных симптомов (если не связано с системным заболеванием).
• Осмотр: Типичные язвы, их локализация.
• Лабораторные тесты: Исключение дефицитов (железо, B12, фолаты), системных заболеваний (ВЗК, целиакия, Бехчета).

5.1.4. Лечение

Лечение РАС направлено на уменьшение боли, ускорение заживления и предотвращение рецидивов.

• Местное лечение:
  • Антисептики: Хлоргексидин 0,12% для полосканий.
  • Глюкокортикостероиды: Местные мази (клобетазол пропионат 0,05%, флуоцинонид 0,05%, триамцинолона ацетонид 0,1%) в виде аппликаций на язвы.
  • Защитные гели: С гиалуроновой кислотой, бензокаином для уменьшения боли и защиты язвы.
  • Анестетики: Лидокаин 2% вязкий раствор для местного обезболивания перед едой.
• Системное лечение (при тяжелых или рецидивирующих формах, особенно больших афтах):
  • Глюкокортикостероиды: Короткие курсы преднизолона.
  • Иммуномодуляторы: Колхицин, азатиоприн, талидомид (используется при резистентных к другим методам больших афтах, требует строгого контроля из-за побочных эффектов).
  • Биологическая терапия: Ингибиторы ФНО-α (например, адалимумаб) при тяжелых случаях или в рамках терапий болезни Бехчета.
• Коррекция дефицитов: Назначение препаратов железа, витаминов группы B, фолиевой кислоты, цинка при выявлений дефицита.
• Диета: Избегать острой, кислой, соленой, грубой пищи, а также продуктов, вызывающих индивидуальную непереносимость.
• Управление стрессом: Релаксационные техники, психологическая поддержка.
• Отказ от курения, минимизация алкоголя.

5.2. Герпетический стоматит

Герпетический стоматит вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ), чаще типа 1 (ВПГ-1). Может проявляться как первичная инфекция (острый герпетический гингивостоматит) или рецидивирующее поражение (рецидивирующий герпес).

5.2.1. Этиология и патогенез

• Первичная инфекция: Обычно происходит в детском возрасте при первом контакте с ВПГ-1. Вирус проникает через поврежденную слизистую, реплицируется в эпителиальных клетках, вызывая их лизис и образование везикул. Затем вирус мигрирует по нервным волокконам к ганглиям троиничного нерва, где устанавливает латентную инфекцию.
• Рецидивы: Вызываются реактивацией латентного вируса под воздеиствием различных факторов: стресс, лихорадка, УФ-излучение, травма, иммуносупрессия, менструация.

5.2.2. Клиническая картина

• Острый герпетический гингивостоматит (первичный герпес):
  • Наиболее часто встречается у детей от 6 месяцев до 5 лет.
  • Внезапное начало с высокой лихорадкой (до 39-40°C), общим недомоганием, раздражительностью, головной болью, увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов.
  • В полости рта появляются многочисленные везикулы на любой слизистой оболочке (десны, язык, щеки, небо, губы).
  • Везикулы быстро лопаются, образуя болезненные, мелкие, сливающиеся эрозий и язвы с красным ободком.
  • Десны гиперемированы, отечны, кровоточат.
  • Заживление происходит в течение 7-14 дней.
• Рецидивирующий герпес (herpes labialis - на губах, intraoral herpes - внутриротовой):
  • Чаще проявляется на губах ("простуда на губе").
  • Внутриротовые рецидивы менее часты, но возможны. Характерно поражение кератинизир
    Проверено врачом

    

    Хамматова Гузель Сафаргалиевна
    

    Поделиться статьей

    скопировать ссылку

    Медицина

    Стоматология

    Диагностика

    ДифференциальнаяДиагностика

    Лечение

    ЯзвыВоРту

    АфтозныйСтоматит

    Герпес

    БолезньБехчета

    РакПолостиРта

    Профилактика

    Симптомы

    Инфекции

    АутоиммунныеЗаболевания

    Онкология

    ★ ★ ★ ★ ★

    0,0 0 оценок

    Популярные вопросы и ответы

    1

    Каковы основные методы самопомощи при язвах во рту?

    • Гигиена полости рта: Регулярная, но бережная чистка зубов мягкои щеткои.
    • Полоскания: Антисептические растворы (хлоргексидин 0,12%, раствор мирамистина), солевые растворы (1/2 чаинои ложки соли на стакан

    2

    Когда следует немедленно обратиться к врачу?

    Необходимо немедленно обратиться к врачу (стоматологу или терапевту) в следующих случаях:

    • Язва не заживает в течение 2-3 недель.
    • Язва очень большая, глубокая или чрезвычаино болезненная.
    • Появились новые язвы, или количест

    3

    Можно ли предотвратить появление язв во рту?

    Полностью предотвратить появление всех типов язв сложно, но можно снизить риск:

    • Правильная гигиена полости рта: Регулярная чистка зубов, использование зубнои нити, ополаскивателеи.
    • Избегание травм:

    4

    Какие продукты стоит избегать при язвах?

    При наличии язв рекомендуется исключить из рациона или минимизировать употребление следующих продуктов:

    • Острая пища: Чипсы, перец, острые соусы.
    • Кислая пища и напитки: Цитрусовые (апельсины, лимон

    5

    Язвы во рту заразны?

    Заразность язв во рту зависит от их этиологии:

    • Вирусные язвы (например, герпес): Да, заразны. Вирус простого герпеса очень легко передается при прямом контакте (поцелуи, использование общих столовых прибор

    6

    Связаны ли язвы во рту со стрессом?

    Да, существует сильная связь между стрессом и появлением язв во рту, особенно при рецидивирующем афтозном стоматите (РАС).
    Стресс не является прямои причинои образования язв, но он может деиствовать как мощныи триггер или усугубл

    Предыдущая статья Следующая статья
    Вопрос-ответ

    Читайте также

    

    Глубокие воспаления

    

    Задержка речи