a:2:{s:4:"TEXT";s:85582:"
Аденокарцинома Почки: Современный Обзор Диагностики, Лечения и Прогноза
Аденокарцинома почки, или почечноклеточный рак (ПКР), представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальных клеток почечных канальцев. Это наиболее распространенный тип рака почки, составляющий около 90% всех злокачественных опухолей почки. Заболевание характеризуется высоким уровнем гетерогенности как на гистологическом, так и на молекулярно-генетическом уровнях, что обусловливает разнообразие клинических проявлений, подходов к диагностике и стратегий лечения. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости ПКР, отчасти связанный с широким распространением методов визуализаций, позволяющих обнаруживать опухоли на более ранних стадиях, часто случайно [1].
Определение и Кодировка по МКБ-10
Аденокарцинома почки – это злокачественная опухоль почки, происходящая из эпителия почечных канальцев. В широком смысле термин "почечноклеточный рак" (ПКР) является синонимом. Это собирательное понятие, включающее несколько гистологических подтипов, каждый из которых имеет свой уникальные морфологические, генетические и прогностические характеристики.
Согласно Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10), аденокарцинома почки кодируется следующим образом:
Этиология
Этиология аденокарциномы почки является многофакторной, включая как генетическую предрасположенность, так и воздействие факторов окружающей среды. Точная причина развития ПКР во многих случаях остается неизвестной, однако выявлен ряд факторов риска, способствующих его возникновению [2].
Основные факторы риска включают:
Курение: Является одним из наиболее значимых и подтвержденных факторов риска, увеличивая вероятность развития ПКР в 1,5-2,5 раза. Риск пропорционален интенсивности и длительности курения и снижается после его прекращения [3].
Ожирение: Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с повышенным риском ПКР, особенно у женщин. Механизм включает изменения метаболизма эстрогенов, инсулинорезистентность и хроническое воспаление [4].
Артериальная гипертензия: Длительная гипертония является независимым фактором риска ПКР. Некоторые антигипертензивные препараты (например, диуретики) также могут быть ассоциированы с небольшим увеличением риска, хотя связь не является однозначной [5].
Профессиональные факторы: Воздействие некоторых химических веществ, таких как трихлорэтилен, кадмий, асбест, нефтепродукты и продукты переработки нефти, может повышать риск ПКР [6].
Хроническая почечная недостаточность и диализ: Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, особенно находящиеся на длительном гемодиализе, имеют значительно более высокий риск развития ПКР, часто в виде множественных и двусторонних кистозно-трансформированных опухолей.
Генетическая предрасположенность и наследственные синдромы: Примерно 5-8% случаев ПКР являются наследственными. Наиболее известные синдромы включают:
Болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL): Мутация в гене VHL на хромосоме 3p25-26, предрасполагающая к развитию светлоклеточного ПКР, феохромоцитом, гемангиобластом ЦНС и сетчатки [7].
Наследственный папиллярный рак почки (HPRC): Мутаций в гене MET, ассоциированные с папиллярным ПКР 1 типа.
Синдром Берта-Хогга-Дюбе (BHD): Мутаций в гене FLCN (фолликулин), приводящие к развитию хромофобного ПКР, онкоцитом и других опухолей.
Наследственный лейомиоматоз и рак почки (HLRCC): Мутаций в гене FH (фумаратгидратаза), ассоциированные с агрессивным папиллярным ПКР 2 типа.
Длительное применение анальгетиков: Особенно фенацетина, хотя этот препарат в настоящее время запрещен во многих странах.
Пол и возраст: Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение примерно 2:1). Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.
Эпидемиология
Почечноклеточный рак входит в десятку наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире. Ежегодно регистрируется около 400 000 новых случаев ПКР. Заболеваемость имеет географические различия, будучи выше в развитых странах Северной Америки и Европы по сравнению со странами Азий и Африки [8].
В Российской Федераций заболеваемость ПКР также демонстрирует устойчивый рост.
По данным онкологических регистров, ПКР занимает 8-е место среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 10-е у женщин. Мужчины страдают ПКР примерно в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60-70 лет, однако в последние годы отмечается тенденция к выявлению заболевания и в более молодом возрасте. Рост заболеваемости отчасти объясняется улучшением методов диагностики и более широким использованием ультразвукового исследования и компьютерной томографий, что приводит к увеличению числа случайно выявленных (инцидентальных) опухолей на ранних стадиях [9].
Патогенез
Патогенез аденокарциномы почки представляет собой сложный процесс, включающий последовательное накопление генетических и эпигенетических изменений в клетках почечного эпителия, что приводит к потере контроля над клеточным ростом, пролиферацией, дифференцировкой и апоптозом. Эти изменения обусловлены как наследственными мутациями, так и приобретенными повреждениями ДНК под воздействием факторов риска [10].
Молекулярные механизмы и генетические нарушения
Подавляющее большинство (70-80%) почечноклеточных карцином относятся к светлоклеточному подтипу (ссПКР). Ключевым событием в патогенезе ссПКР является инактивация гена-супрессора опухолевого роста VHL (von Hippel-Lindau). Этот ген расположен на коротком плече 3-й хромосомы (3p) и играет центральную роль в регуляций ответа на гипоксию.
Механизм действия гена VHL и его роль в развитий ссПКР:
Продукт гена VHL (белок pVHL) является частью мультибелкового комплекса, который действует как E3-убиквитинлигаза.
В условиях нормоксий pVHL связывается с субъединицами фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1α и HIF-2α), метит их убиквитином, что приводит к их деградаций протеасомами. Таким образом, pVHL подавляет активность HIF.
HIF-1α и HIF-2α – это транскрипционные факторы, которые в условиях гипоксий активируют экспрессию генов, участвующих в адаптаций к низкому уровню кислорода. Эти гены контролируют ангиогенез (VEGF), клеточную пролиферацию (циклин D1, TGF-α), метаболизм глюкозы (GLUT1) и эритропоэз (эритропоэтин).
При инактиваций гена VHL (из-за мутаций, делеций или метилирования промотора) pVHL становится нефункциональным. В результате HIF-1α и HIF-2α не деградируют, накапливаются в клетке даже при нормальном уровне кислорода и постоянно активируют гены-мишени.
Постоянная активация HIF-пути приводит к усиленному ангиогенезу (образованию новых кровеносных сосудов, характерных для ПКР), бесконтрольной клеточной пролифераций, метаболическим изменениям (например, гликолизу) и, как следствие, к развитию и прогрессий опухоли.
Другие подтипы ПКР имеют свой молекулярные особенности:
Папиллярный ПКР 1 типа: Часто ассоциирован с трисомиями хромосом 7 и 17 и мутациями в гене MET, который кодирует рецептор тирозинкиназы для фактора роста гепатоцитов (HGF).
Папиллярный ПКР 2 типа: Более агрессивный, часто связан с мутациями в гене FH (фумаратгидратаза), приводящими к накоплению фумарата, что также может стабилизировать HIF.
Хромофобный ПКР: Характеризуется гиподиплоидией и потерей нескольких хромосом (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21), а также мутациями в гене FLCN при синдроме Берта-Хогга-Дюбе.
Макроскопическая и микроскопическая картина
Макроскопически: Опухоли чаще всего солидные, округлые или неправильной формы, с четкими, но не инкапсулированными границами. На разрезе они могут быть желтыми (из-за липидов в светлоклеточных опухолях), серыми, коричневыми или красными (из-за кровоизлияний). Часто обнаруживаются очаги некроза, кистозные изменения и кровоизлияния.
Микроскопически:
Светлоклеточный ПКР: Характеризуется наличием клеток с обильной светлой, вакуолизированной цитоплазмой (наполненной липидами и гликогеном) и относительно небольшим ядром. Клетки образуют различные структуры: солидные гнезда, тубулярные или альвеолярные паттерны. Обильная сеть тонкостенных сосудов – характерная особенность.
Папиллярный ПКР: Представляет собой опухоль, состоящую из папиллярных структур (сосочков) с фиброваскулярным стержнем, выстланных кубическим или столбчатым эпителием. В цитоплазме клеток могут быть гемосидериновые гранулы. Различают два типа: 1 тип (клетки с бледной цитоплазмой) и 2 тип (клетки с эозинофильной цитоплазмой и выраженной ядерной атипией).
Хромофобный ПКР: Клетки крупные, с бледной эозинофильной цитоплазмой и четкими клеточными мембранами, часто описываемыми как "растительные клетки". Ядра могут иметь перинуклеарное гало.
Онкоцитома: Доброкачественная опухоль, состоящая из крупных эозинофильных клеток с гранулярной цитоплазмой (богатой митохондриями). Важно дифференцировать с хромофобным ПКР.
Иммуногистохимические маркеры
Иммуногистохимическое исследование играет важную роль в дифференциальной диагностике подтипов ПКР и их отличий от метастазов других опухолей:
Светлоклеточный ПКР: Положителен на CK7 (часто отрицателен, но может быть фокальным), PAX8, CD10, vimentin.
Папиллярный ПКР: Положителен на CK7, PAX8, EMA.
Хромофобный ПКР: Положителен на CK7, PAX8, Hale's colloidal iron (пятнистое окрашивание цитоплазмы), отрицателен на CD10.
Онкоцитома: Положительна на EMA, CK7 (фокально), отрицательна на CD10, PAX8.
Ангиогенез
Ангиогенез является ключевым патогенетическим компонентом ПКР, особенно светлоклеточного подтипа. Опухоль продуцирует большое количество факторов роста эндотелия сосудов (VEGF), что приводит к образованию аномальной, но обильной сосудистой сети, необходимой для роста и метастазирования опухоли. Это является основой для применения антиангиогенных препаратов в лечений ПКР [11].
Классификация
Классификация аденокарциномы почки основана на морфологических характеристиках опухоли, ее степени злокачественности и распространенности. Наиболее важными для клинической практики являются гистологическая классификация и стадирование по системе TNM.
Гистологическая классификация (ВОЗ, 2022)
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно обновляет классификацию опухолей мочевыделительной системы. Наиболее распространенные типы почечноклеточного рака включают:
Светлоклеточный почечноклеточный рак (ссПКР): Самый частый тип (70-80% случаев). Характеризуется светлой, вакуолизированной цитоплазмой клеток.
Папиллярный почечноклеточный рак (пПКР): Составляет 10-15% случаев. Делится на два типа:
Тип 1: Опухолевые клетки с бледной цитоплазмой, выстилающие мелкие, компактные сосочки. Обычно менее агрессивен.
Тип 2: Опухолевые клетки с эозинофильной цитоплазмой и выраженной ядерной атипией, выстилающие более крупные и сложные сосочки. Часто более агрессивен.
Хромофобный почечноклеточный рак (хПКР): Около 5% случаев. Клетки с бледной эозинофильной цитоплазмой и четкими границами. Прогноз обычно благоприятнее, чем у ссПКР.
Рак из собирательных трубочек (РСТ, или рак Беллини): Редкий (менее 1%), но очень агрессивный тип, возникающий из эпителия собирательных трубочек.
Медуллярный рак почки: Очень редкий, агрессивный рак, связанный с серповидно-клеточной анемией.
Транслокационный почечноклеточный рак: Связан с хромосомными транслокациями, включающими ген TFE3 или TFEB. Чаще встречается у детей и молодых взрослых.
Другие, более редкие и неклассифицируемые типы.
Система стадирования TNM (8-е издание, AJCC/UICC, 2017)
Стадирование ПКР по системе TNM (Tumor, Node, Metastasis) является ключевым для определения прогноза и выбора тактики лечения.
Т (Primary Tumor – Первичная опухоль):
TX: Первичная опухоль не может быть оценена.
T0: Нет признаков первичной опухоли.
T1: Опухоль ограничена почкой, размером ≤ 7 см в наибольшем измерений.
T2: Опухоль ограничена почкой, размером > 7 см.
T3: Опухоль распространяется на крупные вены или периренальные ткани, но не проникает в надпочечник и не выходит за пределы фасций Герота.
T3a: Опухоль распространяется на почечную вену или ее сегментарные ветви, или прорастает в периренальную/синусную жировую ткань, но не выходит за пределы фасций Герота.
T3b: Опухоль распространяется на полую вену ниже диафрагмы.
T3c: Опухоль распространяется на полую вену выше диафрагмы или прорастает в стенку полой вены.
T4: Опухоль прорастает за пределы фасций Герота (включая прямое распространение в ипсилатеральный надпочечник).
N (Regional Lymph Nodes – Регионарные лимфатические узлы):
NX: Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0: Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1: Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M (Distant Metastasis – Отдаленные метастазы):
Группировка по стадиям
Стадия I: T1 N0 M0
Стадия II: T2 N0 M0
Стадия III: T3 N0 M0 или T1-T3 N1 M0
Стадия IV: T4 N0 M0 или любое T, любое N, M1
Система градирования Фурмана (Fuhrman Grade, в настоящее время заменена ISUP Grade)
Традиционно использовалась система Фурмана для оценки ядерной атипий и прогноза для светлоклеточного ПКР. Однако в настоящее время рекомендуется использовать градацию ISUP (International Society of Urological Pathology), которая основана на размере и форме ядрышек и является более воспроизводимой.
ISUP Grade 1: Ядрышки незаметны или неразличимы при увеличений 400х.
ISUP Grade 2: Ядрышки заметны при увеличений 400х, но не при 100х.
ISUP Grade 3: Ядрышки хорошо заметны при увеличений 100х.
ISUP Grade 4: Плеоморфные, многоядерные, саркоматоидные или рабдоидные клетки.
Клиническая картина
Клиническая картина аденокарциномы почки крайне вариабельна и зависит от размера опухоли, ее локализаций, степени инвазий и наличия метастазов. Примерно 25-50% опухолей выявляются случайно при обследованиях по поводу других заболеваний (инциденталомы) [12].
Классическая триада
Исторически классическая триада симптомов почечноклеточного рака включала:
- Гематурия (кровь в моче)
- Боль в поясничной области
- Пальпируемое образование в животе
Однако эта триада встречается только у 5-10% пациентов и, как правило, указывает на запущенную стадию заболевания.
В большинстве случаев, особенно на ранних стадиях, заболевание протекает бессимптомно.
Локальные симптомы
- Гематурия: Наиболее частый симптом, может быть микроскопической (выявляется только при анализе мочи) или макроскопической (видимая кровь в моче). Она может быть прерывистой и безболезненной. Возникает из-за прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему.
- Боль в поясничной области: Тупая, ноющая боль, обычно на стороне поражения. Может быть вызвана растяжением почечной капсулы растущей опухолью, кровоизлиянием в опухоль, обструкцией мочеточника или инвазией нервов.
- Пальпируемое образование: Ощущается при больших размерах опухоли или худощавом телосложений пациента.
- Варикоцеле: Внезапно появившееся, быстро прогрессирующее варикоцеле (расширение вен семенного канатика) слева, не исчезающее в горизонтальном положений, может быть признаком инвазий опухоли в почечную вену и ее обструкций.
Общие (системные) симптомы и паранеопластические синдромы
ПКР известен своей способностью к выработке различных биологически активных веществ, что приводит к развитию паранеопластических синдромов у 20-30% пациентов. Эти симптомы могут предшествовать появлению локальных признаков и иногда служат первым проявлением заболевания [13].
Симптомы метастатического поражения
ПКР обладает высокой метастатической активностью и может распространяться в различные органы.
Методы диагностики
Диагностика аденокарциномы почки включает комплекс методов, направленных на выявление опухоли, оценку ее распространенности и гистологической верификаций.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: Может выявить анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ. В редких случаях – полицитемия.
Биохимический анализ крови: Повышение уровня креатинина (при почечной недостаточности или обструкций), мочевины, печеночных ферментов (при поражений печени или синдроме Стонфера), щелочной фосфатазы (при метастазах в кости), кальция (при гиперкальциемий).
Общий анализ мочи: Гематурия (микро- или макроскопическая), протеинурия.
Опухолевые маркеры: Специфических и высокочувствительных опухолевых маркеров для ПКР не существует. Некоторые исследования показывают повышение уровня LDH, CRP, однако они неспецифичны.
Инструментальные методы
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Часто является первым методом, позволяющим обнаружить образование в почке. Позволяет оценить размер, контуры опухоли, ее эхоструктуру (солидная или кистозная), а также наличие тромбоза почечной вены или нижней полой вены [14].
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием: Золотой стандарт диагностики ПКР. Позволяет точно определить размер, локализацию, характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный), плотность до и после контрастирования (опухоли почки обычно интенсивно накапливают контраст), наличие инвазий в соседние органы, почечную и нижнюю полую вены, регионарные лимфатические узлы, а также выявить отдаленные метастазы (легкие, печень, кости) [15].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием: Используется в случаях противопоказаний к КТ (например, аллергия на йодсодержащие контрасты, почечная недостаточность) или для более детальной оценки распространения опухоли в крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена), а также для дифференциаций от кистозных образований [16].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с КТ (ПЭТ-КТ): С использованием 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) не является рутинным методом для первичной диагностики ПКР, так как многие ПКР слабо накапливают ФДГ. Однако может быть полезна для выявления отдаленных метастазов при метастатическом ПКР или при подозрений на рецидив [17].
Рентгенография органов грудной клетки: Обязательный метод для скрининга метастазов в легких.
Сцинтиграфия костей: Показана при подозрений на метастазы в кости (при болях в костях, повышений щелочной фосфатазы).
Биопсия опухоли почки
Пункционная биопсия опухоли почки под контролем УЗИ или КТ не всегда является обязательной перед операцией при солидных образованиях, характерных для ПКР, особенно если предполагается радикальная нефрэктомия. Однако биопсия рекомендуется в следующих случаях [18]:
При небольших опухолях (
При опухолях, которые невозможно удалить хирургически (неоперабельные опухоли).
Перед началом системной терапий (таргетная терапия, иммунотерапия) для гистологической верификаций и определения подтипа опухоли.
При единственной почке или двусторонних опухолях для сохранения максимально возможного объема почечной паренхимы.
При подозрений на метастатическое поражение другой опухоли.
Пример тематического исследования: Инциденталома почки
Клинический случай: Пациентка С., 62 года, обратилась к терапевту с
ноющими болями в спине. В ходе рутинного обследования была выполнена УЗИ брюшной полости, выявившая объемное образование в правой почке размером 3,5 см, с нечеткими контурами и неоднородной эхоструктурой. Симптомов гематурий, потери веса или лихорадки не отмечалось.
На КТ с контрастированием образование интенсивно накапливало контраст в артериальную фазу, что характерно для солидной опухоли. Учитывая размер
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика аденокарциномы почки обширна и включает как доброкачественные, так и злокачественные образования почки, а также другие заболевания мочевыделительной системы.
Доброкачественные опухоли почки:
Ангиомиолипома (АМЛ): Наиболее частая доброкачественная опухоль. Содержит жировую, мышечную и сосудистую ткань. На КТ имеет характерную отрицательную плотность (жир). Может быть ассоциирована с туберозным склерозом.
Онкоцитома: Часто неотличима от ПКР при визуализаций. Макроскопически гомогенная, часто имеет центральный рубец. Гистологически требуется дифференциация от хромофобного ПКР.
Аденома почки: Небольшие (
Кистозные образования почки:
Простая киста почки: На КТ/УЗИ имеет тонкую стенку, гомогенное содержимое, отсутствие перегородок и накопления контраста. Классификация Босняка I-IV используется для оценки злокачественного потенциала.
Кистозный почечноклеточный рак: Может иметь кистозную дегенерацию, перегородки, узлы в стенке. Соответствует Босняку III-IV.
Воспалительные процессы:
Ксантагранулематозный пиелонефрит: Хроническое воспаление почки, имитирующее опухоль. Часто ассоциировано с камнями в почках. На КТ может иметь гетерогенную структуру, но с меньшим накоплением контраста.
Абсцесс почки: Локализованная гнойная инфекция. На КТ характеризуется жидкостным содержимым и ободком, накапливающим контраст.
Метастатические опухоли в почке: Метастазы в почку могут быть от рака легкого, молочной железы, толстой кишки, меланомы. Обычно имеют характерный анамнез.
Опухоли почечной лоханки (уротелиальный рак): Возникают из переходного эпителия, часто сопровождаются выраженной гематурией. Имеют другую морфологию и лечение.
Другие редко встречающиеся опухоли: Например, лимфома почки.
Сравнительная таблица дифференциальной диагностики солидных образований почки
| Признак/Метод |
Аденокарцинома почки (ССКР) |
Онкоцитома |
Ангиомиолипома |
| Патогенез |
Мутаций VHL, активация HIF |
Генетические изменения (FLCN) |
Мутаций TSC1/TSC2 |
| Макроскопически |
Неоднородная, желтовато-серая, с некрозами/кровоизлияниями |
Гомогенная, коричневая, часто с центральным рубцом |
Желтоватая, мягкая, с включениями жира |
| КТ с контрастом |
Интенсивное, гетерогенное контрастирование |
Гомогенное контрастирование, часто "спицевидный" рубец |
Отрицательная плотность жира, может быть аневризмы |
| Гистология |
Светлые клетки с прозрачной цитоплазмой, тонкие сосуды |
Клетки с обильной гранулярной эозинофильной цитоплазмой, ядра с гало |
Гладкомышечные клетки, жировая ткань, аномальные сосуды |
| Иммуногистохимия |
PAX8+, CD10+, Vimentin+, CK7- |
CK7+, CD10-, FLCN+ |
HMB-45+, Melan-A+ |
| Биопсия |
Часто информативна, но не всегда обязательна |
Часто требует удаления для окончательного диагноза |
Информативна, если жир не виден на КТ |
| Злокачественность |
Злокачественная |
Доброкачественная |
Доброкачественная (редко малигнизация) |
Методы лечения
Выбор метода лечения аденокарциномы почки зависит от стадий заболевания, гистологического подтипа, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и функционального состояния почек.
Хирургическое лечение (Радикальная нефрэктомия)
Хирургия остается основным методом лечения локализованного ПКР.
Радикальная нефрэктомия: Удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и ипсилатеральным надпочечником (при наличий показаний). Может выполняться открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.
Частичная (органосохраняющая) нефрэктомия (резекция почки): Удаление только опухоли с сохранением большей части почечной паренхимы. Является предпочтительным методом при опухолях T1a (≤ 4 см), когда это технически возможно и онкологически безопасно. Также рассматривается при T1b-T2 опухолях, при единственной почке, двусторонних опухолях или при наличий почечной недостаточности. Обеспечивает лучшие результаты по сохранению почечной функций.
Нефрэктомия с тромбэктомией: При наличий опухолевого тромба в почечной вене или нижней полой вене может быть выполнена расширенная операция с удалением тромба.
Клинические рекомендаций EAU (Европейская Ассоциация Урологов) и NCCN (Национальная всеобщая онкологическая сеть): Рекомендуют резекцию почки для опухолей ≤ 4 см (T1a), если это технически выполнимо, и считают ее равноценной радикальной нефрэктомий по онкологическим результатам, но с лучшим сохранением функций почек.
Абляционные методы (локорегионарные деструктивные методы)
Эти методы применяются для небольших опухолей (обычно T1a) у пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение из-за сопутствующих заболеваний, или в качестве альтернативы хирургий для сохранения почечной функций.
Радиочастотная абляция (РЧА): Деструкция опухоли с помощью высокочастотного электрического тока, вызывающего нагревание и коагуляционный некроз.
Криоабляция: Замораживание опухоли с использованием жидкого азота или аргона, приводящее к разрушению клеток.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU): Фокусированное ультразвуковое воздействие.
Микроволновая абляция: Применение микроволнового излучения.
Системная терапия (при метастатическом или неоперабельном ПКР)
В последние десятилетия системное лечение метастатического ПКР претерпело революционные изменения с появлением таргетной терапий и иммунотерапий.
Таргетная терапия
Направлена на блокирование специфических молекулярных путей, участвующих в росте и прогрессий опухоли.
Ингибиторы тирозинкиназ (ИТК): Блокируют рецепторы факторов роста (VEGFR, PDGFR, c-Kit), тем самым подавляя ангиогенез и клеточную пролиферацию.
Сунитиниб (Sunitinib), Пазопаниб (Pazopanib), Кабозантиниб (Cabozantinib), Акситиниб (Axitinib), Ленватиниб (Lenvatinib): Являются препаратами первой и последующих линий при метастатическом ПКР.
Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина млекопитающих): Блокируют путь mTOR, который регулирует клеточный рост, пролиферацию и выживание.
Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек)
Активирует собственную иммунную систему пациента для борьбы с опухолью, блокируя ингибирующие сигналы на Т-лимфоцитах.
Ингибиторы PD-1/PD-L1 (программируемая смерть-1/лиганд):
Пембролизумаб (Pembrolizumab), Ниволумаб (Nivolumab), Атезолизумаб (Atezolizumab), Авелумаб (Avelumab): Используются в монотерапий или в комбинаций с ИТК.
Комбинаций иммунотерапий с таргетной терапией:
Пембролизумаб + Акситиниб: Одна из наиболее эффективных комбинаций первой линий для метастатического ссПКР.
Ниволумаб + Кабозантиниб: Другая комбинация первой линий.
Пембролизумаб + Ленватиниб: Эффективная комбинация.
Ипилимумаб (Ipilimumab) + Ниволумаб: Комбинация двух ингибиторов контрольных точек (PD-1 и CTLA-4), также одобренная для первой линий лечения.
Лучевая терапия
Не является основным методом лечения первичного ПКР, так как опухоль радиорезистентна. Однако лучевая терапия играет важную роль в паллиативном лечений метастатического ПКР:
При болях в костях, вызванных метастазами.
При метастазах в головной мозг для контроля симптомов и увеличения продолжительности жизни.
Для контроля локального роста при неоперабельных опухолях.
Химиотерапия
ПКР считается высокорезистентным к традиционной химиотерапий, и она практически не используется в стандартных схемах лечения.
Наблюдение (Active Surveillance)
Может быть рассмотрено для очень маленьких опухолей (≤ 2 см) у пожилых пациентов или пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, у которых ожидаемая продолжительность жизни невелика, а риск операций превышает потенциальную пользу. Регулярный мониторинг размеров опухоли проводится с помощью КТ/МРТ.
Пример тематического исследования: Метастатический ПКР
Клинический случай: Пациент К., 55 лет, обратился к врачу с
одышкой,
кашлем и
общим недомоганием. При обследований выявлена большая опухоль в левой почке (10 см) с метастазами в легкие и регионарные лимфатические узлы. Биопсия подтвердила светлоклеточный ПКР, ISUP Grade 4. Стадия IV (T2b N1 M1).
Учитывая распространенность заболевания, радикальная нефрэктомия на данном этапе нецелесообразна. Консилиум рекомендовал системную терапию. Была назначена комбинированная иммунотерапия (Пембролизумаб + Акситиниб). После 6 циклов терапий отмечено значительное уменьшение размеров первичной опухоли и регрессия легочных метастазов. Через год терапий пациент чувствовал себя значительно лучше, опухолевая нагрузка снизилась, что позволило рассмотреть циторедуктивную нефрэктомию для улучшения прогноза.
Реабилитация
Реабилитация пациентов после лечения аденокарциномы почки является важной составляющей комплексного ведения, направленной на восстановление физической активности, улучшение качества жизни, адаптацию к изменениям и профилактику осложнений. Программа реабилитаций должна быть индивидуализирована и многокомпонентна.
Ранняя послеоперационная реабилитация
Физическая активность: Ранняя активизация пациента, дыхательные упражнения, лечебная физкультура для предотвращения послеоперационных осложнений (пневмония, тромбоэмболия).
Контроль боли: Адекватное обезболивание для обеспечения комфорта и возможности движений.
Психологическая поддержка: Работа с психологом для преодоления страха, тревоги, депрессий, связанных с диагнозом и операцией.
Долгосрочная реабилитация
Мониторинг почечной функций: Особенно важен после частичной или радикальной нефрэктомий, а также при наличий сопутствующих заболеваний почек. Регулярный контроль уровня креатинина, скорости клубочковой фильтраций (СКФ). Пациентам, перенесшим нефрэктомию, рекомендуется избегать нефротоксичных препаратов и соблюдать диету с ограничением натрия и белка при необходимости.
Физическая реабилитация: Постепенное возвращение к привычной физической активности, ЛФК, укрепление мышц кора.
Нутриционная поддержка: Сбалансированное питание, контроль веса.
Психосоциальная реабилитация: Продолжение психологической поддержки, социальная адаптация, помощь в возвращений к работе ил
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое аденокарцинома почки и насколько она распространена?
Аденокарцинома почки, или почечноклеточный рак (ПКР), представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальных клеток почечных канальцев. Это наиболее распространенный тип рака почки, составляющий около 90% всех злокачественных о
2
Как аденокарцинома почки кодируется по Международной статистической классификации болезней (МКБ-10)?
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10), аденокарцинома почки кодируется следующим образом: C64 – Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки. Эта катег
3
Какие основные факторы риска способствуют развитию аденокарциномы почки?
Этиология аденокарциномы почки является многофакторной, включая как генетическую предрасположенность, так и воздействие факторов окружающей среды. Основные факторы риска включают: курение, ожирение, артериальная гипертензия, профессиональные факторы, хрон
4
Каковы классические симптомы аденокарциномы почки, известные как "классическая триада"?
Исторически классическая триада симптомов почечноклеточного рака включала: гематурию (кровь в моче), боль в поясничной области и пальпируемое образование в животе. Однако эта триада встречается только у 5-10% пациентов и, как правило, указывает на запущен
5
Какой инструментальный метод является "золотым стандартом" в диагностике аденокарциномы почки?
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием является золотым стандартом диагностики ПКР.
6
Какой метод лечения является основным для локализованного почечноклеточного рака и что является предпочтительным для небольших опухолей?
Хирургия остается основным методом лечения локализованного ПКР. Частичная (органосохраняющая) нефрэктомия (резекция почки) является предпочтительным методом при опухолях T1a (≤ 4 см), когда это технически возможно и онкологически безопасно.
