Апач-синдром (мультиорганная недостаточность)

Наименование и код в МКБ-10: R65.1 R00–R99 Симптомы и признаки

Краткое содержание статьи: Статья представляет современный обзор синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), описывая его определение, этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику, классификацию и методы лечения. СПОН — это жизнеугрожающее состояние, характеризующееся острой дисфункцией двух и более органов на фоне тяжелых заболеваний (например, сепсиса, травмы). Основой патогенеза являются системный воспалительный ответ с "цитокиновым штормом", эндотелиальная дисфункция, митохондриальная дисфункция и последующая иммуносупрессия. Для оценки тяжести органной дисфункции применяется шкала SOFA, а для прогнозирования — шкала APACHE II. Лечение комплексное, с акцентом на устранение первопричины (чаще всего инфекции) и орган-протективные мероприятия (антибиотикотерапия, инфузии, ИВЛ, заместительная почечная терапия). Выжившие пациенты нуждаются в длительной реабилитации из-за постинтенсивного синдрома. Прогноз зависит от количества пораженных органов и общего состояния пациента.

Автор:

Мусин Ульфат Камилович Врач ортопед, остеопат, хирург. Кандидат Медицинских Наук. Стаж: 27 лет.

Редактор статьи:

Хамматова Гузель Сафаргалиевна Гастроэнтеролог, педиатр.
Опыт более 24 лет.

реаниматология

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Лечением данного заболевания занимается Реаниматолог

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН): Современный взгляд на патогенез, диагностику и интенсивную терапию

Введение: Разграничение понятий СПОН и шкалы APACHE

В клинической практике, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), часто возникают терминологические пересечения. Важно сразу разграничить два понятия: Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и шкалу APACHE. СПОН, также известный как мультиорганная недостаточность (MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome), - это сам клинический синдром, жизнеугрожающее состояние, характеризующееся прогрессирующим и одновременным нарушением функций нескольких систем организма. Шкала APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - это прогностический инструмент, система оценки тяжести состояния пациента, которая помогает стратифицировать риски и прогнозировать летальность в ОРИТ, но не является названием болезни. Таким образом, у пациента с СПОН может быть высокий балл по шкале APACHE, отражающий тяжесть его состояния.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является клиническим диагнозом, в то время как APACHE - это шкала для оценки тяжести состояния и прогноза пациента, а не само заболевание.

Определение и кодирование по МКБ-10

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - это острое, потенциально обратимое нарушение функции двух или более органов или систем у пациента в критическом состоянии, которое требует медицинского вмешательства для поддержания гомеостаза. Развитие СПОН является конечным общим путем для многих критических заболеваний, таких как сепсис, тяжелая травма, ожоги и панкреонекроз. Ключевым аспектом определения является именно дисфункция, а не полный отказ органа, что подчеркивает динамичность и потенциальную обратимость процесса при своевременном и адекватном лечении.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нет единого специфического кода для СПОН. Кодирование осуществляется на основе основного заболевания, вызвавшего синдром, и перечисления кодов недостаточности конкретных органов. Наиболее часто используются следующие коды:

R65.2 - Септический шок (часто является причиной СПОН).
R65.1 - Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) инфекционного происхождения с органными нарушениями.
Дополнительно указываются коды, отражающие недостаточность конкретных систем:
- J96.0 - Острая респираторная недостаточность.
- N17.9 - Острая почечная недостаточность неуточненная.
- K72.0 - Острая и подострая печеночная недостаточность.
- I95.9 - Гипотензия неуточненная (как проявление сердечно-сосудистой недостаточности).
- D65 - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром ДВС).

СПОН определяется как острая дисфункция двух и более систем организма и кодируется в МКБ-10 через основное заболевание и коды недостаточности отдельных органов, что отражает его синдромальную природу.

Этиология

СПОН не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение других тяжелых состояний. Причины, приводящие к его развитию, можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные причины (Сепсис): Это наиболее частая причина развития СПОН. Любая тяжелая локальная или генерализованная инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая), приводящая к неконтролируемому системному воспалительному ответу, может запустить каскад органных дисфункций. Согласно клиническим рекомендациям по сепсису (дата обращения: 15.01.2025), сепсис определяется как жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дизрегулированным ответом организма на инфекцию.
Неинфекционные причины:
- Тяжелая травма: Политравма, массивные повреждения тканей, синдром длительного сдавления.
- Ожоги: Обширные термические или химические ожоги.
- Массивные хирургические вмешательства: Особенно на сердце (с искусственным кровообращением), аорте, поджелудочной железе.
- Шок любого генеза: Кардиогенный, гиповолемический, анафилактический шок, приводящий к глобальной гипоперфузии тканей.
- Острый панкреатит: Особенно его деструктивные формы (панкреонекроз).
- Отравления: Токсическое действие ядов, лекарственных препаратов.
- Массивная гемотрансфузия.

Ведущей причиной развития СПОН является сепсис, однако любая тяжелая травма, шок или обширное воспаление неинфекционной природы также могут спровоцировать этот жизнеугрожающий синдром.

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные по СПОН собрать сложно из-за отсутствия единого кода в МКБ-10 и различий в критериях диагностики. Однако известно, что СПОН является основной причиной смерти в некардиохирургических ОРИТ. Частота развития синдрома варьируется в зависимости от популяции пациентов, но в среднем составляет около 15% среди всех пациентов ОРИТ. У пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком частота развития СПОН достигает 50-80%.

Летальность при СПОН напрямую коррелирует с количеством вовлеченных в процесс органов. При дисфункции одного органа смертность составляет около 20-30%, при дисфункции двух органов - до 50%, а при вовлечении трех и более систем летальность может превышать 70-80%, что подчеркивает крайнюю тяжесть данного состояния Источник: JAMA Network (дата обращения: 15.01.2025).

СПОН является ведущей причиной летальности в отделениях интенсивной терапии, и прогноз напрямую зависит от числа отказавших органов, достигая более 70% при вовлечении трех и более систем.

Схематическое изображение каскада патогенетических реакций при СПОН

Патогенез

Патогенез СПОН - сложный, многокомпонентный процесс, который до сих пор активно изучается. В его основе лежит дизрегулированный и чрезмерный системный воспалительный ответ организма на повреждение.

"Цитокиновый шторм" и системный воспалительный ответ (SIRS)

В ответ на триггер (инфекцию, травму) иммунные клетки (макрофаги, нейтрофилы) высвобождают огромное количество провоспалительных медиаторов - цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6). Этот процесс, известный как "цитокиновый шторм", запускает каскад системных реакций, приводя к активации эндотелия, лейкоцитов и системы коагуляции по всему организму. Изначально защитная реакция становится неконтролируемой и повреждающей.

В основе ранней фазы СПОН лежит "цитокиновый шторм" - избыточный выброс провоспалительных медиаторов, который превращает локальную защитную реакцию в генерализованное системное повреждение.

Эндотелиальная дисфункция и коагулопатия

Эндотелий, внутренняя выстилка сосудов, из антикоагулянтного и противовоспалительного становится прокоагулянтным и провоспалительным. Повышается его проницаемость, что приводит к выходу жидкости в интерстициальное пространство и развитию отеков. Одновременно активируется система свертывания крови, что ведет к образованию микротромбов в капиллярах жизненно важных органов (легких, почек, печени). Это нарушает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям, усугубляя органную ишемию.

Повреждение эндотелия при СПОН вызывает утечку жидкости из сосудов и повсеместное микротромбообразование, что является ключевым механизмом нарушения перфузии и функции органов.

Митохондриальная дисфункция и цитопатическая гипоксия

Современные исследования, опубликованные в Nature Medicine (дата обращения: 15.01.2025), показывают, что даже при адекватной доставке кислорода к тканям клетки не могут его использовать. Этот феномен называется "цитопатическая гипоксия". Провоспалительные медиаторы и оксидативный стресс повреждают митохондрии - "энергетические станции" клетки. В результате нарушается клеточное дыхание, производство АТФ падает, и клетка погибает, даже если кровоснабжение восстановлено.

Ключевым аспектом патогенеза СПОН является митохондриальная дисфункция, из-за которой клетки теряют способность использовать кислород, что приводит к энергодефициту и клеточной смерти даже при нормальной оксигенации.

Иммуносупрессия (стадия CARS)

После фазы гипервоспаления (SIRS) часто наступает фаза компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS - Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome). Организм пытается подавить чрезмерное воспаление, но это приводит к состоянию иммуносупрессии или "иммунного паралича". Пациенты становятся чрезвычайно уязвимыми для вторичных, нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций, которые поддерживают и усугубляют течение СПОН.

Парадоксально, но после начального "воспалительного шторма" при СПОН развивается фаза иммуносупрессии, которая повышает риск вторичных инфекций и ухудшает прогноз.

Классификация

Для объективной оценки тяжести органной дисфункции и динамики состояния пациента используются стандартизированные шкалы.

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Шкала SOFA является "золотым стандартом" для оценки органной дисфункции, особенно при сепсисе. Она оценивает функцию шести систем организма по балльной системе (от 0 до 4 для каждой). Увеличение суммы баллов по SOFA на 2 и более указывает на наличие сепсис-индуцированной органной дисфункции. Шкала используется для динамического наблюдения за пациентом.

Таблица 1. Компоненты шкалы SOFA

Система	Показатель	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Дыхательная	PaO₂/FiO₂ (мм рт.ст.)	≥400
Коагуляция	Тромбоциты (×10⁹/л)	≥150
Печень	Билирубин (мкмоль/л)		20-32	33-101	102-204	>204
Сердечно-сосудистая	Гипотензия	Нет	САД	Вазопрессоры*	Вазопрессоры**	Вазопрессоры***
ЦНС	Шкала комы Глазго	15	13-14	10-12	6-9
Почки	Креатинин (мкмоль/л) или диурез		110-170	171-299	300-440	>440 или диурез

*Дофамин ≤5 или добутамин (любая доза); **Дофамин >5 или норадреналин/адреналин ≤0.1; ***Дофамин >15 или норадреналин/адреналин >0.1

Шкала SOFA является ключевым инструментом для объективной оценки наличия и тяжести органной дисфункции в динамике, а ее повышение на 2 балла и более является критерием диагностики сепсиса.

Сравнение шкал SOFA и APACHE II

Хотя обе шкалы используются в ОРИТ, их цели различны. SOFA оценивает степень дисфункции органов и используется для мониторинга, тогда как APACHE II - это более сложная система, предназначенная для однократной оценки и прогнозирования летальности в первые 24 часа пребывания в ОРИТ.

Таблица 2. Сравнительная характеристика шкал SOFA и APACHE II

Характеристика	Шкала SOFA	Шкала APACHE II
Основная цель	Оценка степени органной дисфункции в динамике	Прогнозирование госпитальной летальности
Время оценки	Повторно, для оценки динамики	Однократно, в первые 24 часа в ОРИТ
Компоненты	6 органных систем	12 физиологических показателей, возраст, хронические заболевания
Применение	Диагностический критерий сепсиса (Sepsis-3), мониторинг	Стратификация риска, научные исследования, аудит ОРИТ
Сложность	Относительно проста в использовании	Более сложная, требует больше данных

SOFA и APACHE II - взаимодополняющие инструменты: SOFA отслеживает текущую тяжесть органных нарушений, а APACHE II дает первоначальную прогностическую оценку риска летального исхода.

Пациент в отделении интенсивной терапии, подключенный к мониторам и аппарату ИВЛ

Клиническая картина

Клинические проявления СПОН многообразны и отражают дисфункцию конкретных органов и систем.

Дыхательная система (ОРДС): Развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Появляются одышка, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, центральный цианоз. Аускультативно - ослабленное дыхание, влажные хрипы. Ключевой признак - рефрактерная гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови, не поддающийся коррекции кислородотерапией).
Сердечно-сосудистая система: Проявляется в виде шока. Характерны артериальная гипотензия, тахикардия, слабый нитевидный пульс. Кожные покровы могут быть бледными, холодными, с мраморным рисунком (признак нарушения микроциркуляции). Требуется введение вазопрессоров для поддержания артериального давления.
Почечная система (ОПП): Развивается острое почечное повреждение (ОПП). Основные симптомы: олигурия (снижение диуреза анурия (полное прекращение мочеотделения). В крови нарастают уровни креатинина и мочевины.
Печень: Печеночная дисфункция проявляется позже. Появляется желтуха (иктеричность склер и кожи), в анализах крови - повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ.
Центральная нервная система (ЦНС): Развивается сепсис-ассоциированная энцефалопатия. Проявляется от легкой дезориентации и возбуждения до глубокого угнетения сознания (сопор, кома). Часто наблюдается делирий.
Система гемостаза: Развивается ДВС-синдром. Клинически это проявляется парадоксальным сочетанием тромбозов и кровотечений: петехиальная сыпь, кровоточивость из мест инъекций, слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения.

Клиническая картина СПОН представляет собой мозаику симптомов, отражающих одновременное поражение легких, сердца, почек, печени, ЦНС и системы крови, что требует комплексной оценки состояния пациента.

Методы диагностики

Диагностика СПОН основывается на выявлении дисфункции двух и более органов у пациента в критическом состоянии с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторная диагностика:
- Общий анализ крови: Лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.
- Биохимический анализ крови: Повышение креатинина, мочевины (почки), билирубина, АЛТ, АСТ (печень), лактата (маркер тканевой гипоперфузии).
- Коагулограмма: Удлинение АЧТВ, ПТВ, снижение уровня фибриногена, повышение D-димера (признаки ДВС-синдрома).
- Маркеры воспаления: Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ), особенно при сепсисе.
- Газы артериальной крови: Оценка оксигенации (PaO₂), вентиляции (PaCO₂) и кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
Инструментальная диагностика:
- Рентгенография и КТ органов грудной клетки: Выявление двусторонних инфильтратов, характерных для ОРДС.
- УЗИ органов брюшной полости: Оценка состояния печени, почек, поджелудочной железы.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка сократительной функции миокарда, сердечного выброса.
- Электрокардиография (ЭКГ): Выявление аритмий, ишемии миокарда.

Ключевым элементом диагностики и ведения пациентов со СПОН является непрерывный мониторинг жизненно важных функций: инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), почасовой контроль диуреза, пульсоксиметрия и, при необходимости, инвазивный гемодинамический мониторинг (например, с помощью катетера Свана-Ганца или PiCCO). Динамика показателей важнее их однократных значений.

Диагностика СПОН - это комплексный процесс, включающий лабораторные тесты для оценки функции органов и инструментальные методы для визуализации повреждений, при этом решающую роль играет динамический мониторинг состояния пациента.

Дифференциальный диагноз

СПОН необходимо дифференцировать с другими состояниями, которые могут имитировать полиорганную недостаточность:

Системные заболевания соединительной ткани: Системная красная волчанка, системные васкулиты могут вызывать полиорганные поражения (люпус-нефрит, васкулит легких), но для них характерен специфический аутоиммунный анамнез и наличие аутоантител.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): Характеризуется пентадой признаков (тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, неврологические нарушения, почечная недостаточность, лихорадка), но ключевым отличием является активность фермента ADAMTS13.
Острые отравления: Некоторые токсины (например, этиленгликоль, парацетамол в токсической дозе) могут вызывать одновременное поражение почек, печени и ЦНС. Решающее значение имеет токсикологический анамнез и скрининг.
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ): Редкое, но крайне тяжелое состояние неконтролируемой активации иммунной системы, клинически неотличимое от септического шока с СПОН. Диагностика требует исследования костного мозга и специфических маркеров (ферритин, растворимый рецептор ИЛ-2).

Дифференциальная диагностика СПОН требует исключения системных аутоиммунных заболеваний, гематологических синдромов и отравлений, для чего необходим тщательный сбор анамнеза и специфические лабораторные тесты.

Методы лечения

Лечение СПОН - это одна из самых сложных задач интенсивной терапии. Оно носит комплексный характер и направлено на поддержание жизненно важных функций в ожидании разрешения основного патологического процесса. Единого "лекарства от СПОН" не существует.

Этиотропная терапия: Контроль источника

Первоочередная и самая важная задача - устранение первопричины. Если это сепсис, необходимо как можно быстрее идентифицировать и санировать очаг инфекции: хирургическое дренирование абсцесса, удаление инфицированного импланта или катетера, некрэктомия. Без контроля над источником любые методы интенсивной терапии будут неэффективны.

Краеугольным камнем лечения СПОН является скорейшее устранение его первопричины, так как без этого шага все последующие усилия по поддержанию функций органов обречены на провал.

Интенсивная терапия (орган-протективная стратегия)

Антибактериальная терапия: При подозрении на сепсис необходимо начать эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра действия в течение первого часа ("золотой час"). После получения результатов микробиологических исследований (посевов крови, мочи и др.) терапия должна быть скорректирована (деэскалация) с переходом на препараты узкого спектра. Источник: Клинические рекомендации "Сепсис и септический шок" (дата обращения: 15.01.2025).
Гемодинамическая поддержка: Цель - восстановление адекватной перфузии тканей. Начинают с инфузионной терапии (внутривенное введение сбалансированных кристаллоидных растворов). При ее неэффективности для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥ 65 мм рт.ст. подключают вазопрессоры. Препаратом первого выбора является норадреналин. При признаках снижения сердечного выброса добавляют инотропы (добутамин).
Респираторная поддержка: При развитии ОРДС показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Применяется протективная стратегия ИВЛ: использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг идеальной массы тела) и поддержание давления плато
Заместительная почечная терапия (ЗПТ): При развитии ОПП с анурией, гиперкалиемией, тяжелым метаболическим ацидозом показано проведение гемодиализа или гемодиафильтрации.
Нутритивная поддержка: Раннее начало энтерального питания (через зонд) предпочтительнее парентерального, так как оно поддерживает барьерную функцию кишечника и предотвращает транслокацию бактерий.
Контроль гликемии: Поддержание уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне (обычно 6-10 ммоль/л) с помощью инсулинотерапии.
Профилактика осложнений: Профилактика тромбоза глубоких вен (низкомолекулярные гепарины), стрессовых язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы), пролежней.

Современная стратегия лечения СПОН заключается не в "стимуляции" органов, а в их "защите" и замещении утраченных функций (ИВЛ, ЗПТ, вазопрессоры) до тех пор, пока организм не справится с основным заболеванием.

Реабилитация

Пациенты, выжившие после СПОН, часто сталкиваются с длительными и серьезными последствиями, объединенными в пост-интенсивный синдром (PICS - Post-Intensive Care Syndrome). Реабилитация должна начинаться как можно раньше, еще в ОРИТ.

Ранняя мобилизация: Даже у пациентов на ИВЛ проводятся пассивная и активная гимнастика, вертикализация, присаживание в кресло. Это помогает бороться с полинейромиопатией критических состояний (ICU-acquired weakness) - тяжелой мышечной слабостью.
Нутритивная поддержка: Адекватное обеспечение белком и калориями критически важно для восстановления мышечной массы.
Когнитивная реабилитация: У многих пациентов наблюдаются нарушения памяти, внимания, исполнительных функций. Требуется работа с нейропсихологом.
Психологическая поддержка: Высока частота развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), депрессии и тревожных расстройств. Необходима работа с психотерапевтом как для пациента, так и для его семьи.

Выздоровление после СПОН - это долгий процесс, требующий мультидисциплинарного подхода к реабилитации, направленной на коррекцию физических, когнитивных и психологических последствий критического состояния.

Физиотерапевт помогает пациенту в процессе ранней мобилизации в больничной палате

Прогноз

Прогноз при СПОН остается серьезным. Как уже упоминалось, летальность напрямую зависит от количества отказавших органов, возраста пациента и наличия сопутствующих хронических заболеваний. Даже у выживших пациентов качество жизни может быть значительно снижено из-за последствий PICS. Многие не могут вернуться к прежней работе и нуждаются в посторонней помощи. Последние исследования, например, из The New England Journal of Medicine (дата обращения: 15.01.2025), подчеркивают важность долгосрочного наблюдения за такими пациентами для своевременной коррекции отдаленных последствий.

Несмотря на достижения интенсивной терапии, прогноз при СПОН остается неблагоприятным, а выжившие пациенты часто сталкиваются с долгосрочными проблемами со здоровьем, что делает реабилитацию неотъемлемой частью лечебного процесса.

Список сокращений

АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОПП - Острое почечное повреждение
ОРДС - Острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКТ - Прокальцитонин
ПТВ - Протромбиновое время
САД - Среднее артериальное давление
СПОН - Синдром полиорганной недостаточности
СРБ - С-реактивный белок
ССВО - Синдром системного воспалительного ответа
ЦНС - Центральная нервная система
APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
PICS - Post-Intensive Care Syndrome
SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

Краткий глоссарий

Вазопрессоры - Лекарственные препараты (например, норадреналин), которые вызывают сужение кровеносных сосудов и тем самым повышают артериальное давление.
Делирий - Острое расстройство сознания, характеризующееся нарушением внимания, дезориентацией, изменениями восприятия и мышления.
Протективная ИВЛ - Стратегия искусственной вентиляции легких, направленная на минимизацию повреждения легочной ткани за счет использования низких дыхательных объемов и контроля давления в дыхательных путях.
Сепсис - Жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дизрегулированным ответом организма на инфекцию.
Цитокиновый шторм - Неконтролируемая, избыточная продукция провоспалительных цитокинов иммунной системой, приводящая к системному повреждению тканей и органов.
Энцефалопатия - Диффузное поражение головного мозга невоспалительного характера, приводящее к нарушению его функций.

Список литературы

Клинические рекомендации "Сепсис у взрослых", 2021. Министерство здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/767_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881 (дата обращения: 15.01.2025).
Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734. doi:10.1056/NEJMra1208943 - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943 (дата обращения: 15.01.2025).
Bhargava R, Arora G. Mitochondrial Dysfunction in Sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022. - URL: https://www.cochranelibrary.com (дата обращения: 15.01.2025).
Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med. 2012;40(2):502-509. doi:10.1097/CCM.0b013e318232da75 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21946660/ (дата обращения: 15.01.2025).
Zampieri FG, Casey JD, Shankar-Hari M, et al. Effect of Slower vs Faster Intravenous Fluid Bolus Rates on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(9):830-840. doi:10.1001/jama.2021.11444. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2783582 (дата обращения: 15.01.2025).
van der Poll T, van de Veerdonk FL, Scicluna BP, Netea MG. The immunopathology of sepsis and potential therapeutic targets. Nature Reviews Immunology. 2017;17(7):407-420. doi:10.1038/nri.2017.36. - URL: https://www.nature.com/articles/nri.2017.36 (дата обращения: 15.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна