Искривление прикуса (Аномалии окклюзии): Клинический обзор
Список сокращений
- АЗС - Аномалии зубочелюстной системы
- ВНЧС - Височно-нижнечелюстной сустав
- ЗЧА - Зубочелюстная аномалия
- КЛКТ - Конусно-лучевая компьютерная томография
- ЛОР - Отоларинголог
- ОПТГ - Ортопантомограмма
- ТРГ - Телерентгенограмма
- ЧЛО - Челюстно-лицевая область
Краткий глоссарий
- Окклюзия - Любой контакт зубов верхней и нижней челюстей.
- Прикус - Характер смыкания зубных рядов при привычной (центральной) окклюзии.
- Малокклюзия (неправильный прикус, искривление прикуса) - Любое отклонение от физиологической (ортогнатической) окклюзии.
- Ортодонтия - Раздел стоматологии, занимающийся диагностикой, профилактикой и лечением зубочелюстных аномалий.
- Цефалометрический анализ - Метод рентгенологического исследования, основанный на измерении угловых и линейных параметров костей черепа по телерентгенограмме для оценки скелетных соотношений челюстей.
1. Определение
Искривление прикуса, или малокклюзия, представляет собой патологическое состояние, характеризующееся нарушением смыкания (окклюзии) зубных рядов верхней и нижней челюстей. В норме, при физиологическом (ортогнатическом) прикусе, верхние передние зубы незначительно перекрывают нижние, а боковые зубы смыкаются по принципу "ключ-замок", обеспечивая равномерное распределение жевательной нагрузки. Любое отклонение от этой нормы классифицируется как зубочелюстная аномалия (ЗЧА) и требует внимания специалиста. Распространенность ЗЧА, по данным различных исследований, достигает 70-80% как в детской, так и во взрослой популяции, что подчеркивает высокую медико-социальную значимость данной проблемы.
Малокклюзия является широко распространенной патологией, определяемой как любое отклонение от физиологически правильного смыкания зубных рядов, и затрагивает подавляющее большинство населения.
Классификация аномалий окклюзии является основой для диагностики и планирования лечения. Наиболее известной и широко используемой в мировой практике является классификация Энгля (Angle), предложенная в 1899 году. Она основана на соотношении первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей:
- Класс I: Нейтральная окклюзия. Мезиально-щечный бугор первого верхнего моляра контактирует с межбугорковой фиссурой первого нижнего моляра. Аномалии при этом классе связаны с неправильным положением отдельных зубов, скученностью или наличием промежутков (трем, диастем).
- Класс II: Дистальная окклюзия. Нижняя челюсть смещена дистально (назад) по отношению к верхней. Мезиально-щечный бугор первого верхнего моляра располагается кпереди от межбугорковой фиссуры первого нижнего моляра. Этот класс имеет два подкласса:
- Подкласс 1: Верхние резцы наклонены вперед (протрузия).
- Подкласс 2: Верхние центральные резцы наклонены назад (ретрузия), а боковые резцы часто находятся в протрузии.
- Класс III: Мезиальная окклюзия. Нижняя челюсть смещена мезиально (вперед) по отношению к верхней. Мезиально-щечный бугор первого верхнего моляра располагается кзади от межбугорковой фиссуры первого нижнего моляра. Клинически это проявляется обратным перекрытием передних зубов.
Помимо сагиттальных аномалий (по Энглю), выделяют аномалии в вертикальной и трансверзальной плоскостях. К ним относятся: глубокий прикус (чрезмерное вертикальное перекрытие резцов), открытый прикус (отсутствие смыкания между зубами), перекрестный прикус (обратное перекрытие боковых зубов с одной или двух сторон).
Классификация Энгля, дополненная оценкой аномалий в вертикальной и трансверзальной плоскостях, является фундаментальным инструментом для систематизации и точного описания различных видов искривления прикуса.
2. Причины (Этиология и патогенез)
Этиология зубочелюстных аномалий многофакторна и включает в себя генетические, врожденные и приобретенные факторы, которые могут действовать изолированно или в комбинации. Понимание первопричины является ключевым для составления эффективного плана лечения и профилактики рецидивов.
Генетические и врожденные факторы
Наследственность играет значительную роль в формировании размеров и формы челюстей, размеров зубов и характера роста лицевого скелета. Такие аномалии, как мезиальный прикус (III класс по Энглю) или недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия), часто имеют семейный характер. Генетические синдромы (например, синдром Дауна, синдром Крузона, синдром Пьера Робена) практически всегда сопровождаются выраженными зубочелюстными аномалиями. Врожденные аномалии, такие как расщелина губы и нёба, напрямую ведут к деформации зубных дуг и нарушению окклюзии.
Генетическая предрасположенность и врожденные пороки развития являются детерминирующими факторами для развития сложных скелетных форм малокклюзии.
Факторы в период внутриутробного развития
Состояние здоровья матери во время беременности, перенесенные инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз), прием некоторых медикаментов (тератогенные препараты), гипоксия плода и другие неблагоприятные факторы могут нарушить нормальное формирование зубочелюстной системы эмбриона. Эти воздействия закладывают основу для будущих аномалий развития челюстей и прорезывания зубов.
Нарушения в антенатальном периоде могут привести к врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, которые проявляются после рождения в виде искривления прикуса.
Постнатальные (приобретенные) факторы
Эта группа факторов является наиболее обширной и поддающейся коррекции и профилактике, особенно в детском возрасте.
Вредные привычки у детей
Длительное (после 2-3 лет) сосание пальца, соски-пустышки, языка или посторонних предметов (карандашей, ручек) приводит к формированию так называемого "сосательного" открытого прикуса. Давление пальца или соски на нёбо и передние зубы вызывает их деформацию: верхние резцы смещаются вперед и вверх, а нижние - назад и вниз, образуя вертикальную щель. Привычка прокладывать язык между зубами (инфантильное глотание) также поддерживает и усугубляет открытый прикус.
Детские парафункции, такие как длительное сосание пальца или соски, являются ведущей причиной формирования переднего открытого прикуса и требуют своевременной миофункциональной коррекции.
Нарушение функции носового дыхания
Хронические заболевания ЛОР-органов, такие как аденоиды, аллергический ринит, искривление носовой перегородки, вынуждают ребенка дышать ртом. При ротовом дыхании язык занимает низкое положение, не оказывая стимулирующего давления на нёбо. Это приводит к сужению верхней челюсти, формированию высокого "готического" нёба и перекрестного прикуса. Лицо приобретает характерный "аденоидный" тип: удлиненное, с полуоткрытым ртом и сглаженными носогубными складками.
Хроническое ротовое дыхание является мощным патогенетическим фактором, приводящим к недоразвитию верхней челюсти и формированию перекрестного и дистального прикуса.
Ранняя потеря молочных зубов
Преждевременное удаление молочных зубов вследствие кариеса или травмы приводит к смещению соседних зубов в сторону дефекта. Это вызывает укорочение зубного ряда и потерю места для прорезывания постоянного зуба, который в результате может прорезаться вне зубной дуги, остаться в челюсти (ретинироваться) или вызвать скученность.
Сохранение каждого молочного зуба до его физиологической смены критически важно для правильного формирования постоянного прикуса.
Кариес и его осложнения
Разрушение контактных поверхностей зубов кариесом также ведет к смещению зубов и укорочению зубной дуги. Неправильное или отсутствующее лечение кариеса молочных зубов является одной из частых причин развития скученности зубов в постоянном прикусе.
Своевременное и качественное лечение кариеса молочных зубов является важной мерой профилактики зубочелюстных аномалий.
Травмы челюстно-лицевой области
Переломы костей лицевого скелета, вывихи зубов или повреждение зон роста челюстей в детском возрасте могут привести к асимметрии лица, нарушению роста челюстей и грубым деформациям прикуса.
Травмы ЧЛО требуют тщательного наблюдения и, при необходимости, ортодонтического вмешательства для минимизации долгосрочных последствий для окклюзии.
3. Диагностика
Постановка точного ортодонтического диагноза требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, клинический осмотр и специальные методы исследования. Это позволяет определить не только вид аномалии, но и ее причину (скелетная или зубоальвеолярная), что является решающим для выбора тактики лечения.
Важно: Комплексная диагностика, включающая клинический осмотр, цефалометрический анализ ТРГ и, при необходимости, КЛКТ, является золотым стандартом в современной ортодонтии. Неполная диагностика может привести к ошибкам в планировании лечения и неудовлетворительным результатам.
Сбор анамнеза и клинический осмотр
На первом этапе врач собирает жалобы пациента (эстетические, функциональные), выясняет семейный анамнез (наличие схожих проблем у родственников), наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний (особенно ЛОР-патологии).
Клинический осмотр включает:
- Внешний осмотр (экстраоральный): Оценка симметрии лица, пропорций, профиля (выпуклый, прямой, вогнутый). Анализируется высота нижней трети лица, выраженность подбородочной и носогубных складок.
- Внутриротовой осмотр: Оценка состояния зубов и десен, гигиены полости рта. Анализируется форма и размеры зубных дуг, положение отдельных зубов (наклоны, повороты, скученность). Определяется соотношение зубных рядов в трех плоскостях: сагиттальной (по Энглю), вертикальной (глубина резцового перекрытия) и трансверзальной (наличие перекрестного прикуса).
Клинический осмотр и сбор анамнеза являются отправной точкой диагностики, позволяя сформировать предварительное представление о характере и тяжести зубочелюстной аномалии.
Инструментальная и аппаратная диагностика
Для уточнения диагноза и составления плана лечения используются специальные методы:
- Ортопантомограмма (ОПТГ): Обзорный снимок обеих челюстей, который позволяет оценить наличие и положение всех зубов (включая непрорезавшиеся), состояние костной ткани, корней зубов и ВНЧС.
- Телерентгенограмма (ТРГ) в боковой и прямой проекциях: Это ключевое исследование в ортодонтии. Снимок выполняется со стандартного расстояния, что позволяет проводить точные измерения (цефалометрический анализ). Анализ ТРГ дает информацию о скелетном классе аномалии, положении и наклоне челюстей относительно основания черепа, наклоне резцов. Это позволяет дифференцировать скелетные и зубоальвеолярные формы патологии.
- Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): Трехмерное исследование, которое применяется в сложных случаях. КЛКТ незаменима для оценки положения ретинированных зубов (особенно клыков), диагностики патологий ВНЧС, планирования ортогнатических операций и установки ортодонтических микроимплантатов.
- Диагностические модели челюстей: Ранее использовались гипсовые модели, сейчас все чаще применяются цифровые 3D-модели, полученные с помощью интраорального сканера. На моделях проводится антропометрический анализ, измеряется ширина зубных дуг, дефицит места для зубов.
- Фотопротокол: Стандартизированные фотографии лица (фас, профиль) и зубов являются обязательной частью диагностической документации для оценки эстетики, планирования лечения и демонстрации результатов.
Рентгенологические методы, в частности ТРГ с цефалометрическим анализом, предоставляют объективные данные о скелетных и зубных компонентах малокклюзии, что является фундаментом для научно обоснованного плана лечения.
4. Дифференциальная диагностика
Основная задача дифференциальной диагностики в ортодонтии - определить уровень поражения: является ли аномалия следствием неправильного положения зубов (зубоальвеолярная форма) или результатом диспропорции в росте и положении челюстных костей (скелетная, или гнатическая, форма). От этого напрямую зависит сложность, продолжительность и методы лечения.
Скелетные и зубоальвеолярные формы аномалий
Зубоальвеолярная форма характеризуется правильными размерами и положением челюстей, а аномалия обусловлена лишь неправильным положением зубов (например, скученность при нормальных челюстях). Скелетная форма связана с дисгармонией размеров или положения базисов челюстей (например, маленькая нижняя челюсть при нормальной верхней, что приводит к дистальному прикусу). Часто встречаются комбинированные, зубоальвеолярно-скелетные формы. Дифференциальная диагностика проводится в основном по данным цефалометрического анализа ТРГ.
Разграничение скелетных и зубоальвеолярных форм малокклюзии на основе цефалометрии является критически важным, так как скелетные аномалии у взрослых часто требуют комбинированного ортодонто-хирургического лечения.
Истинная и ложная прогения (мезиальный прикус)
Истинная прогения (класс III) обусловлена чрезмерным ростом нижней челюсти (скелетная форма). Ложная (привычная, суставная) прогения возникает из-за вынужденного смещения нижней челюсти вперед для достижения более удобного смыкания зубов, например, при наличии суперконтактов. Клинически они могут выглядеть похоже, но при ложной прогении пациент может сместить челюсть назад в правильное положение. Дифференциация важна, так как ложная прогения легче поддается ортодонтической коррекции, особенно в раннем возрасте.
Дифференциальная диагностика между истинной и ложной прогенией позволяет выбрать оптимальную тактику лечения: от простого сошлифовывания суперконтактов и миогимнастики до сложного ортогнатического вмешательства.
Таблица 1. Сравнительная таблица дифференциальной диагностики скелетных и зубоальвеолярных форм аномалий окклюзии
| Признак |
Скелетная форма |
Зубоальвеолярная форма |
| Этиология |
Преимущественно генетическая, наследственная. Нарушения роста челюстей. |
Вредные привычки, ранняя потеря зубов, кариес, нарушение прорезывания. |
| Клинические проявления |
Выраженные изменения профиля лица (скошенный подбородок, массивный подбородок). |
Профиль лица гармоничный или незначительно изменен. |
| Данные ТРГ |
Патологические значения скелетных углов (например, ANB, SNB). |
Нормальные или близкие к норме значения скелетных углов. Аномальные дентальные углы. |
| Прогноз и лечение |
У детей - ортопедическое воздействие на рост челюстей. У взрослых - часто требуется ортогнатическая хирургия. |
В любом возрасте успешно лечится ортодонтическими аппаратами (брекетами, элайнерами). |
5. Возможные заболевания и осложнения (Последствия нелеченной малокклюзии)
Искривление прикуса - это не только эстетическая проблема. Оно оказывает негативное влияние на различные функции и структуры зубочелюстной системы и организма в целом.
Стоматологические осложнения
- Повышенный риск кариеса и заболеваний пародонта: Скученность зубов затрудняет гигиену, что приводит к скоплению налета и развитию кариеса и гингивита/пародонтита.
- Патологическая стираемость зубов: Неправильные контакты между зубами вызывают их перегрузку и ускоренное стирание эмали.
- Травматическая окклюзия: Неправильное распределение жевательной нагрузки может приводить к подвижности зубов, рецессии десны (убыли десны) и образованию клиновидных дефектов.
- Травмы передних зубов: При выраженной протрузии верхних резцов (класс II, подкласс 1) риск их травматического повреждения (скола, вывиха) значительно возрастает.
Малокклюзия создает неблагоприятные условия в полости рта, которые напрямую способствуют развитию кариеса, болезней десен и преждевременному износу зубов.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
![Схематическое изображение дисфункции ВНЧС]()
Неправильный прикус является одним из главных предрасполагающих факторов к развитию дисфункции ВНЧС. Нестабильная окклюзия заставляет жевательные мышцы работать асимметрично и с перенапряжением, что приводит к их спазму, болям. В дальнейшем патологические изменения могут затронуть и сам сустав, проявляясь щелчками, хрустом, болью при жевании и ограничением открывания рта.
Дисфункция ВНЧС - частое и тяжелое осложнение нелеченной малокклюзии, проявляющееся хроническим болевым синдромом и нарушением функции жевания.
Проблемы с пищеварением
Недостаточное пережевывание пищи из-за отсутствия правильных окклюзионных контактов может приводить к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как в желудок попадает плохо измельченная и недостаточно обработанная слюной пища.
Функциональная неполноценность жевательного аппарата при малокклюзии может быть пусковым фактором для развития гастроэнтерологических заболеваний.
Нарушения речи и дыхания
Неправильное положение зубов, особенно открытый прикус, может быть причиной нарушения произношения некоторых звуков (шепелявость, сигматизм). Связь малокклюзии (особенно дистального прикуса с ретрогнатией нижней челюсти) с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) активно изучается. Уменьшение пространства для дыхательных путей может способствовать эпизодам остановки дыхания во сне.
Аномалии прикуса могут напрямую влиять на такие важные функции, как речь и дыхание, снижая качество жизни пациента.
Таблица 2. Классификация осложнений, связанных с аномалиями окклюзии
| Категория осложнений |
Примеры |
Патогенетическая связь |
| Стоматологические |
Множественный кариес, пародонтит, патологическая стираемость, рецессия десны. |
Затрудненная гигиена, перегрузка отдельных зубов, травматическая окклюзия. |
| Мышечно-суставные |
Дисфункция ВНЧС (боли, щелчки), миофасциальный синдром, головные боли напряжения. |
Асимметричная работа мышц, нестабильное положение нижней челюсти, компрессия в суставе. |
| Функциональные |
Нарушения жевания, глотания, дикции (речи), ночного дыхания (апноэ). |
Отсутствие множественных фиссурно-бугорковых контактов, неправильное положение языка. |
| Психосоциальные |
Неудовлетворенность эстетикой улыбки, низкая самооценка, избегание социальных контактов. |
Видимые эстетические дефекты, влияющие на восприятие внешности. |
6. К какому врачу обращаться
Диагностикой и лечением искривления прикуса занимается стоматолог-ортодонт. Это основной специалист, который проводит комплексную диагностику, составляет план лечения и осуществляет его с помощью различных ортодонтических аппаратов (брекет-системы, элайнеры, пластинки).
Стоматолог-ортодонт является ключевым специалистом в ведении пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Однако лечение малокклюзии часто требует междисциплинарного подхода. В зависимости от причины и сопутствующих проблем, в лечении могут принимать участие:
- Стоматолог-терапевт и гигиенист: Проводят полную санацию полости рта (лечение кариеса и его осложнений, профессиональная гигиена) перед началом ортодонтического лечения и поддерживают здоровье зубов и десен в процессе.
- Стоматолог-хирург или челюстно-лицевой хирург: Проводит удаление зубов по ортодонтическим показаниям (чаще всего "зубов мудрости" или премоляров при сильной скученности). При тяжелых скелетных аномалиях у взрослых хирург выполняет ортогнатическую операцию по изменению положения челюстей.
- Отоларинголог (ЛОР): Необходим для диагностики и лечения патологий, нарушающих носовое дыхание (удаление аденоидов, септопластика), что является обязательным условием для стабильности ортодонтического лечения.
- Логопед: Проводит коррекцию нарушений речи и помогает в нормализации положения языка и типа глотания (миофункциональная терапия).
- Остеопат / мануальный терапевт: Может быть привлечен для коррекции нарушений осанки и положения головы, которые часто связаны с аномалиями прикуса.
Эффективное и стабильное лечение сложных зубочелюстных аномалий возможно только при слаженной работе команды специалистов разного профиля.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Аномалии зубочелюстной системы" Министерства здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Proffit, W. R., Fields, H. W., & Sarver, D. M. (2018). Contemporary Orthodontics, 6th Edition. Elsevier. - URL: https://www.elsevier.com/books/contemporary-orthodontics/proffit/978-0-323-54387-3 (дата обращения: 15.01.2025).
- Ackerman, J. L., & Proffit, W. R. (1997). The characteristics of malocclusion: a modern approach to classification and diagnosis. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 112(4), 341-351. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9337920/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Lombardo, L., Perri, A., Arreghini, A., et al. (2020). A new concept of digital smile design (DSD) and its clinical application. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(4), 393-404. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jerd.12588 (дата обращения: 15.01.2025).
- NICE guideline [NG107]: Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng202 (дата обращения: 15.01.2025). (Примечание: NICE часто обновляет гайдлайны, ссылка на актуальную версию).
- Little, R. M. (1999). Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of Washington studies. Seminars in Orthodontics, 5(3), 191-204. - URL: https://www.semortho.com/article/S1073-8746(99)80008-0/fulltext (дата обращения: 15.01.2025).
- Thilander, B. (2009). Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. Acta Odontologica Scandinavica, 67(1), 12-17. - URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00016350802525134 (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Мне уже 30 лет, не поздно ли исправлять прикус?
Исправлять прикус можно в любом возрасте. Современная ортодонтия предлагает эффективные решения для взрослых, хотя методы лечения и их продолжительность могут отличаться от детских. План лечения составляется врачом-ортодонтом индивидуально после полной ди
2
У меня неровные зубы, но меня это не беспокоит внешне. Обязательно ли это лечить?
Неправильный прикус — это не только вопрос эстетики. Он может приводить к повышенной стираемости зубов, трудностям с гигиеной (что увеличивает риск кариеса и болезней десен), а также к перегрузке и проблемам с височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС) в буду
3
Мой ребенок постоянно дышит ртом, и у него начали криво расти зубы. Это связано?
Да, такая связь существует. Привычное ротовое дыхание может влиять на правильное развитие челюстей и приводить к формированию неправильного прикуса. В такой ситуации важна консультация не только ортодонта, но и отоларинголога (ЛОР-врача) для выявления и у
4
Зачем делать столько снимков (ТРГ, ОПТГ)? Разве врачу не видно все при осмотре?
Осмотр в кресле дает только часть информации. Рентгеновские снимки, такие как ОПТГ и ТРГ, позволяют ортодонту увидеть то, что скрыто: положение корней зубов, состояние костной ткани и соотношение челюстей относительно костей черепа. Это необходимо для пос
5
У меня щелкает челюсть при жевании. Может ли это быть из-за неправильного прикуса?
Да, щелчки, хруст или боль в челюстном суставе могут быть одним из симптомов его дисфункции, а неправильный прикус является одним из факторов риска. Неправильное смыкание зубов может создавать избыточную нагрузку на сустав и жевательные мышцы. Для выяснен
