Лёгкое повышение температуры (субфебрильная лихорадка): этиология, диагностика и тактика ведения

Список сокращений

• АЛТ - Аланинаминотрансфераза
• АСТ - Аспартатаминотрансфераза
• ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
• ИМП - Инфекция мочевыводящих путей
• КТ - Компьютерная томография
• ЛНГ - Лихорадка неясного генеза
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ОАК - Общий анализ крови
• ОАМ - Общий анализ мочи
• ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция
• ПЦР - Полимеразная цепная реакция
• РФ - Ревматоидный фактор
• СКВ - Системная красная волчанка
• СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
• СРБ - С-реактивный белок
• ТТГ - Тиреотропный гормон
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦМВ - Цитомегаловирус
• ЭКГ - Электрокардиография
• ЭБВ - Вирус Эпштейна-Барр

Краткий глоссарий

• Субфебрильная лихорадка (субфебрилитет) - Повышение температуры тела в диапазоне 37,1-38,0 °C, которое может быть как кратковременным, так и длительным.
• Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) - Состояние, характеризующееся температурой тела выше 38,3 °C в течение трех недель и более, причина которой не установлена после проведения стандартного обследования. Субфебрилитет также может быть классифицирован как ЛНГ при соответствующей длительности.
• Цитокины - Белковые молекулы, регулирующие межклеточные взаимодействия в иммунной системе; играют ключевую роль в развитии воспаления и лихорадки (например, интерлейкины, фактор некроза опухоли).
• B-симптомы - Триада симптомов (лихорадка, ночная потливость, необъяснимая потеря веса более 10% за 6 месяцев), характерная для лимфопролиферативных заболеваний.
• Термоневроз (психогенная лихорадка) - Повышение температуры тела, связанное с дисфункцией вегетативной нервной системы на фоне психоэмоционального стресса, не связанное с органической патологией.

1. Определение

Лёгкое повышение температуры, или субфебрильная лихорадка (от лат. sub - «под» и febris - «лихорадка»), - это клинический симптом, характеризующийся повышением температуры тела в диапазоне от 37,1 °C до 38,0 °C при аксиллярном (в подмышечной впадине) измерении. Важно отметить, что нормальные значения температуры тела индивидуальны и могут варьироваться в зависимости от времени суток (циркадные ритмы), возраста, пола (у женщин - от фазы менструального цикла), физической активности и метода измерения. Ректальная температура, как правило, на 0,5-1,0 °C выше аксиллярной. Длительность субфебрилитета является ключевым фактором для определения диагностической тактики: он может быть острым (до 2 недель) или хроническим (более 2-3 недель).

Субфебрильная лихорадка представляет собой повышение аксиллярной температуры тела в пределах 37,1-38,0 °C, при этом оценка данного симптома требует учета его длительности и индивидуальных физиологических колебаний.

У детей, особенно раннего возраста, терморегуляция менее совершенна, что может приводить к более частым и выраженным колебаниям температуры в ответ на внешние и внутренние факторы, такие как перегревание, прорезывание зубов или эмоциональное возбуждение. Однако стойкий субфебрилитет у ребенка всегда требует пристального внимания педиатра. Согласно клиническим рекомендациям по острой респираторной вирусной инфекции у детей (Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 14.02.2025)), лихорадка является одним из ведущих симптомов, но ее длительное сохранение после острой фазы может указывать на бактериальные осложнения или другую скрытую патологию.

Детский субфебрилитет требует особого подхода, так как он может быть как вариантом физиологической реакции незрелой системы терморегуляции, так и первым признаком серьезного заболевания, что диктует необходимость тщательного педиатрического контроля.

2. Причины

Этиология субфебрильной лихорадки чрезвычайно разнообразна и охватывает широкий спектр состояний - от физиологических реакций до жизнеугрожающих заболеваний. Причины можно условно разделить на несколько больших групп.

Инфекционные причины

Это наиболее частая группа причин субфебрилитета. Он может быть проявлением как острой, так и хронической инфекции.

• Острые и подострые инфекции: Чаще всего это ОРВИ, инфекции ЛОР-органов (синусит, тонзиллит, отит), инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), а также кишечные инфекции. Поствакцинальный период также может сопровождаться кратковременным субфебрилитетом.
• Хронические очаги инфекции: Длительный субфебрилитет может поддерживаться скрытыми очагами, такими как хронический тонзиллит, кариозные зубы, аднексит у женщин или простатит у мужчин.
• Системные хронические инфекции: Это серьезная группа заболеваний, требующая целенаправленной диагностики. К ним относятся:
  • Туберкулез: Классическая причина длительного субфебрилитета, особенно вечернего, сопровождающегося ночной потливостью, кашлем и потерей веса.
  • Вирусные гепатиты B и C: Могут протекать латентно с минимальными клиническими проявлениями, включая стойкий субфебрилитет.
  • ВИЧ-инфекция: Субфебрилитет может быть одним из первых симптомов на стадии острой инфекции или проявлением оппортунистических заболеваний на более поздних стадиях.
  • Инфекции, вызванные вирусами герпес-группы: Вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирус (ЦМВ) могут вызывать длительную астению и субфебрилитет после острой фазы.
  • Другие инфекции: Бруцеллез, иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз (болезнь Лайма).

Инфекционные агенты, как острые, так и хронические, являются ведущей причиной субфебрильной лихорадки, что требует исключения локальных и системных инфекционных процессов на первом этапе диагностики.

Неинфекционные воспалительные причины (аутоиммунные заболевания)

Системные заболевания соединительной ткани часто дебютируют или сопровождаются длительным субфебрилитетом. Лихорадка в этом случае обусловлена гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α). К таким заболеваниям относятся:

• Ревматоидный артрит: Субфебрилитет сочетается с утренней скованностью, болью и припухлостью суставов.
• Системная красная волчанка (СКВ): Характеризуется полиорганным поражением (кожа, суставы, почки, ЦНС).
• Воспалительные заболевания кишечника: Болезнь Крона и язвенный колит могут сопровождаться лихорадкой, болями в животе и диареей.
• Системные васкулиты, болезнь Стилла у взрослых.

Субфебрилитет является важным диагностическим маркером системных аутоиммунных заболеваний, отражая активность иммуновоспалительного процесса, и часто сочетается со специфическими органными поражениями.

Онкологические заболевания

Длительная необъяснимая лихорадка может быть паранеопластическим синдромом, то есть реакцией организма на опухоль. Так называемая "опухолевая лихорадка" также связана с продукцией цитокинов самой опухолью или иммунными клетками в ответ на нее.

Особенно настораживающим является сочетание субфебрилитета с так называемыми B-симптомами: ночной профузной потливостью и необъяснимой потерей веса более 10% за последние 6 месяцев. Эта триада высокоспецифична для лимфопролиферативных заболеваний.

• Гематологические злокачественные новообразования: Лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), лейкозы.
• Солидные опухоли: Гипернефрома (рак почки), рак печени, колоректальный рак, опухоли поджелудочной железы.

Необъяснимый длительный субфебрилитет, особенно в сочетании с потерей веса и ночной потливостью, требует обязательного исключения онкологического процесса, в первую очередь лимфом и лейкозов.

Эндокринные и метаболические нарушения

Нарушение гормонального баланса может влиять на центр терморегуляции в гипоталамусе.

• Тиреотоксикоз (гипертиреоз): Избыток гормонов щитовидной железы ускоряет метаболизм, что приводит к постоянному чувству жара, потливости, тахикардии, потере веса при повышенном аппетите и субфебрильной температуре.
• Феохромоцитома: Опухоль надпочечников, продуцирующая избыток катехоламинов, может вызывать эпизоды повышения температуры на фоне гипертонических кризов.

Эндокринные расстройства, в частности тиреотоксикоз, являются важной неинфекционной причиной субфебрилитета, обусловленной прямым влиянием гормонов на скорость основного обмена.

Прочие причины

• Лекарственная лихорадка: Повышение температуры как побочный эффект приема некоторых препаратов (антибиотики, особенно бета-лактамы; противосудорожные; аллопуринол и др.). Обычно развивается через 7-10 дней после начала приема и проходит после отмены препарата.
• Центральный генез (термоневроз): Функциональное нарушение терморегуляции, связанное с дисфункцией вегетативной нервной системы на фоне хронического стресса, тревожных расстройств. Характерны монотонность температуры, отсутствие циркадных ритмов, хорошая переносимость, отсутствие изменений в анализах и неэффективность жаропонижающих.
• Физиологические состояния: Вторая фаза менструального цикла у женщин (связано с продукцией прогестерона), беременность.

При исключении органической патологии следует рассматривать функциональные и ятрогенные причины субфебрилитета, такие как термоневроз или побочные эффекты лекарственных средств.

3. Диагностика

Диагностический поиск при длительном субфебрилитете - сложная клиническая задача, требующая системного и поэтапного подхода. Основой является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Врач должен выяснить:

• Детали температурной кривой: Как долго держится температура, ее максимальные значения, время суток, когда она повышается, связь с физической нагрузкой или стрессом.
• Сопутствующие симптомы: Боль (суставная, головная, в животе), кашель, одышка, кожные высыпания, расстройства стула, потливость, потеря веса.
• Эпидемиологический анамнез: Недавние поездки (особенно в экзотические страны), контакты с инфекционными больными, употребление непастеризованного молока или сырого мяса, укусы клещей.
• Медицинский анамнез: Хронические заболевания, перенесенные операции, принимаемые лекарства, наличие имплантов или протезов.
• Физикальное обследование: Включает осмотр кожи и слизистых (сыпь, желтушность), пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, суставов, щитовидной железы, живота; аускультацию сердца и легких.

Тщательно собранный анамнез и детальное физикальное обследование являются краеугольным камнем диагностики, позволяя сузить дифференциально-диагностический ряд и направить дальнейший поиск в нужное русло.

Лабораторная диагностика

Объем исследований определяется на основе данных анамнеза и осмотра.

• Первая линия (скрининг):
  • Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и СОЭ: Позволяет выявить признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), анемию (при хронических заболеваниях, онкологии), лимфоцитоз (вирусные инфекции), эозинофилию (паразитозы, аллергии).
  • С-реактивный белок (СРБ): Более чувствительный маркер острого воспаления, чем СОЭ.
  • Общий анализ мочи (ОАМ): Для исключения ИМП.
  • Биохимический анализ крови: Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин), почечные пробы (креатинин, мочевина), глюкоза.
  • Рентгенография органов грудной клетки: Обязательное исследование для исключения туберкулеза, саркоидоза, опухолей.
• Вторая линия (углубленное обследование):
  • Серологические тесты: Антитела к ВИЧ, вирусам гепатита B и C, ЭБВ, ЦМВ, токсоплазме, боррелиям, иерсиниям, бруцеллам.
  • Гормональные исследования: ТТГ, свободный Т4 (для исключения тиреотоксикоза).
  • Иммунологические тесты: Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при подозрении на системные заболевания.
  • Инструментальные методы: Посев крови на стерильность, посев мочи, мазки из зева.
  • Туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскинтест) или квантифероновый тест.

Лабораторная диагностика строится по принципу "от простого к сложному", начиная со скрининговых тестов для выявления воспаления и органной дисфункции и переходя к специфическим маркерам инфекционных, аутоиммунных и эндокринных заболеваний.

Инструментальная диагностика

Применяется при отсутствии диагноза после лабораторных тестов.

• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, щитовидной железы, сердца (ЭхоКГ): Позволяет выявить локальные воспалительные процессы (абсцессы), опухоли, увеличение органов (гепатоспленомегалия), признаки эндокардита.
• КТ или МРТ: Применяются для детальной визуализации органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга при подозрении на скрытые абсцессы, опухоли, системные заболевания.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Высокочувствительный метод для выявления метаболически активных очагов (опухоли, воспаления), особенно ценен при поиске причины лихорадки неясного генеза.

Современные методы визуализации, такие как УЗИ, КТ и ПЭТ-КТ, играют ключевую роль в диагностике субфебрилитета неясной этиологии, позволяя выявлять скрытые очаги инфекции, воспаления и новообразования.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика длительного субфебрилитета - одна из самых сложных задач в клинической практике. В случаях, когда температура выше 38,3 °C держится более 3 недель и причина не установлена после интенсивных поисков, используется термин «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ). Концепция ЛНГ, предложенная Petersdorf и Beeson в 1961 году, и сегодня актуальна. Исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine (NEJM) (Источник: NEJM - https://www.nejm.org (дата обращения: 20.03.2025)), подчеркивает, что основными причинами ЛНГ по-прежнему остаются инфекции, системные воспалительные заболевания и опухоли.

Ключевым моментом в дифференциальной диагностике является систематический анализ клинической картины, анамнеза и результатов обследований, а не хаотичное назначение множества тестов. Важно искать не просто "повышенную температуру", а клинический синдром, в который она входит.

Для систематизации подхода полезна сравнительная таблица.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика субфебрильной лихорадки по ключевым клиническим признакам

Дифференциальная диагностика субфебрилитета основывается на комплексной оценке клинических "паттернов", где каждый симптом и результат анализа является частью мозаики, позволяющей отличить инфекционный процесс от аутоиммунного, онкологического или функционального расстройства.

5. Возможные заболевания

Рассмотрим клинические особенности некоторых заболеваний, часто проявляющихся субфебрилитетом.

Туберкулез

Туберкулез остается одной из ведущих причин длительного субфебрилитета во всем мире. Лихорадка обычно невысокая, усиливается к вечеру и сопровождается выраженной ночной потливостью. Другие симптомы включают слабость, утомляемость, снижение аппетита и массы тела, длительный кашель. Диагностика основывается на данных рентгенографии и КТ органов грудной клетки, результатах кожных проб (Манту, Диаскинтест) или IGRA-тестов (квантифероновый) и, что самое главное, на обнаружении микобактерий в мокроте или другом биологическом материале. Актуальные подходы к диагностике и лечению изложены в клинических рекомендациях МЗ РФ по туберкулезу у взрослых (Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 05.04.2025)).

Туберкулез необходимо исключать одним из первых при длительном субфебрилитете, особенно при наличии респираторных симптомов, потери веса и ночной потливости, используя комплексный подход, включающий лучевую и лабораторную диагностику.

Системные заболевания соединительной ткани

Для этой группы заболеваний лихорадка является отражением системного воспаления. При ревматоидном артрите она сочетается с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп. При СКВ субфебрилитет может быть одним из проявлений активности заболевания наряду с поражением кожи, почек (люпус-нефрит), серозных оболочек (плеврит, перикардит). Диагноз подтверждается на основании клинической картины и выявления в крови специфических аутоантител.

Субфебрилитет в ревматологии - это маркер активности заболевания, и его появление на фоне суставного или кожного синдрома является веским основанием для проведения углубленного иммунологического обследования.

Таблица 2. Сравнительная характеристика субфебрилитета при различных патологиях

Сравнительный анализ характера лихорадки и сопутствующих симптомов при различных заболеваниях является эффективным инструментом для сужения диагностического поиска и выбора целевых методов обследования.

6. К какому врачу обращаться

Первым специалистом, к которому следует обратиться при появлении лёгкого повышения температуры, особенно если оно сохраняется более нескольких дней, является врач-терапевт (для взрослых) или врач-педиатр (для детей).

Врач первичного звена проведет первоначальный осмотр, назначит базовые анализы (ОАК, ОАМ, СРБ) и рентгенографию легких. На основании полученных данных он может либо установить диагноз (например, ОРВИ, ИМП), либо направить пациента к узкому специалисту для дальнейшего обследования.

• Инфекционист: При подозрении на хронические вирусные или бактериальные инфекции (ВИЧ, гепатиты, туберкулез, бруцеллез), паразитарные инвазии, а также в сложных случаях лихорадки неясного генеза.
• Ревматолог: При наличии суставного синдрома, кожных высыпаний и других признаков, указывающих на системное заболевание соединительной ткани.
• Онколог/Гематолог: При выявлении увеличенных лимфоузлов, изменений в анализе крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), наличии B-симптомов.
• Эндокринолог: При симптомах, характерных для тиреотоксикоза (тахикардия, потливость, потеря веса).
• Оториноларинголог (ЛОР), стоматолог, гинеколог, уролог: Для исключения хронических очагов инфекции в соответствующей области.

Маршрутизация пациента с субфебрилитетом начинается с визита к врачу общей практики, который на основе первичной диагностики определяет необходимость консультации узких специалистов для целенаправленного поиска причины.

7. Список литературы

1. Клинические рекомендации "Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/73_2 (дата обращения: 14.02.2025).
2. Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/721_1 (дата обращения: 05.04.2025).
3. Bor, D. H. (2022). Fever of Unknown Origin in Adults: Evaluation and Management. UpToDate. - URL: https://www.uptodate.com/contents/fever-of-unknown-origin-in-adults-evaluation-and-management (дата обращения: 10.03.2025).
4. Mourad, O., Palda, V., & Detsky, A. S. (2003). A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Archives of internal medicine, 163(5), 545-551. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/215396 (дата обращения: 18.03.2025).
5. Cunha, B. A., Lortholary, O., & Cunha, C. B. (2015). Fever of unknown origin: a clinical approach. The American journal of medicine, 128(10), 1138.e1-1138.e15. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26093175/ (дата обращения: 21.03.2025).
6. Mulders-Manders, C. M., Simon, A., & Bleeker-Rovers, C. P. (2015). Fever of unknown origin. New England Journal of Medicine, 373(10), 969-970. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1508412 (дата обращения: 20.03.2025).
7. NICE guideline [NG143]: Sepsis: recognition, diagnosis and early management. National Institute for Health and Care Excellence, 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 (дата обращения: 11.01.2026).
8. Dinarello, C. A. (2018). Overview of the pathogenesis of fever. In UpToDate. - URL: https://www.uptodate.com (дата обращения: 02.02.2025).
9. Козловская, Л. В., & Мухин, Н. А. (2019). Дифференциальный диагноз при лихорадке неясного генеза. Терапевтический архив, 91(11), 4-13. - URL: https://www.terarkh.ru (дата обращения: 25.04.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Лечение

Профилактика

СубфебрильнаяЛихорадка

ЛихорадкаНеясногоГенеза

Инфекции

АутоиммунныеЗаболевания

Онкология

Эндокринология

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок