Уретрография: Клинический обзор методов, показаний и интерпретации результатов

Список сокращений

• ВУГ - Восходящая уретрография
• ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• КТ - Компьютерная томография
• МКБ - Мочекаменная болезнь
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• МЦУГ - Микционная цистоуретрография
• НМП - Нижние мочевыводящие пути
• ПМР - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• КУЗ - Клапан задней уретры
• ИМП - Инфекция мочевыводящих путей
• РКУ - Рентгеноконтрастное вещество

Краткий глоссарий

• Дивертикул уретры - мешковидное выпячивание стенки мочеиспускательного канала.
• Контрастное вещество - химическое соединение, используемое для улучшения визуализации внутренних структур при лучевой диагностике.
• Микция - акт мочеиспускания.
• Стриктура уретры - патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, как правило, в результате рубцового процесса.
• Трансуретральная резекция (ТУР) - эндоскопическая операция, выполняемая через мочеиспускательный канал.
• Уретра - мочеиспускательный канал, непарный трубчатый орган, соединяющий мочевой пузырь с внешней средой.
• Уретроррагия - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания.
• Уретрография - рентгенологический метод исследования мочеиспускательного канала с использованием контрастного вещества.
• Фистула (свищ) - патологический канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой.
• Экстравазация - выход контрастного вещества за пределы просвета органа (в данном случае - уретры) в окружающие ткани.

Введение: Анатомия и физиология уретры

Понимание анатомии уретры является фундаментальным для корректного проведения и интерпретации результатов уретрографии. Мочеиспускательный канал имеет существенные различия в строении у мужчин, женщин и детей, что напрямую влияет на технику исследования и спектр выявляемой патологии.

Мужская уретра

Мужская уретра (urethra masculina) - это длинный (в среднем 18-22 см) и S-образно изогнутый трубчатый орган, который выполняет как мочевыводящую, так и репродуктивную функции. Анатомически ее принято делить на несколько отделов:

1. Простатический отдел (pars prostatica): Проходит через толщу предстательной железы. Длина около 3-4 см. На задней стенке этого отдела находится семенной бугорок (colliculus seminalis), по бокам от которого открываются семявыбрасывающие протоки и протоки предстательной железы.
2. Мембранозный (перепончатый) отдел (pars membranacea): Самый короткий (1-1,5 см) и узкий отдел, проходящий через мочеполовую диафрагму. Этот отдел окружен наружным сфинктером уретры, который обеспечивает произвольное удержание мочи.
3. Губчатый (спонгиозный) отдел (pars spongiosa): Самый длинный отдел (около 15 см), проходящий внутри губчатого тела полового члена. В проксимальной части он расширяется, образуя луковицу (bulbus urethrae), а в дистальной части формирует ладьевидную ямку (fossa navicularis). Заканчивается наружным отверстием уретры (ostium urethrae externum).

Сложное анатомическое строение мужской уретры с физиологическими изгибами и сужениями делает ее уязвимой для травм и развития стриктур, что и определяет ведущую роль уретрографии в диагностике этих состояний.

Женская уретра

Женская уретра (urethra feminina) значительно короче (3-5 см) и шире мужской. Она идет от внутреннего отверстия в шейке мочевого пузыря вниз и вперед, открываясь наружным отверстием в преддверии влагалища. Ее короткая длина и близость к влагалищу и прямой кишке обуславливают более высокую частоту восходящих инфекций мочевыводящих путей у женщин, однако стриктуры и травмы встречаются значительно реже, чем у мужчин.

Простота и малая длина женской уретры обуславливают меньшую частоту применения уретрографии в рутинной практике, однако метод остается незаменимым при подозрении на дивертикулы или уретро-влагалищные свищи.

Уретра у детей

Анатомия уретры у детей в целом повторяет строение у взрослых, но имеет меньшие размеры. Ключевой особенностью педиатрической урологии является наличие врожденных аномалий. У мальчиков наиболее значимой патологией являются клапаны задней уретры (КУЗ) - врожденные складки слизистой оболочки в простатическом отделе, которые создают препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря. Это состояние является основной причиной обструктивной уропатии у новорожденных мальчиков.

Наличие специфических врожденных патологий, таких как клапаны задней уретры, делает микционную цистоуретрографию "золотым стандартом" диагностики обструкции нижних мочевыводящих путей у детей мужского пола.

Что такое уретрография?

Уретрография - это высокоинформативный рентгенологический метод исследования, позволяющий получить детальное изображение просвета мочеиспускательного канала путем его заполнения рентгеноконтрастным веществом (РКУ). Данное исследование является основным методом диагностики стриктур, травматических повреждений, свищей и дивертикулов уретры.

Определение и цели метода

Основная цель уретрографии - визуализация контуров, проходимости, целостности и структурных аномалий уретры. Метод позволяет не только выявить наличие патологии, но и точно определить ее локализацию, протяженность и степень выраженности. Эта информация имеет решающее значение для планирования дальнейшего лечения, в особенности хирургического вмешательства, такого как уретропластика. Исследование позволяет оценить состояние уретры как в статичном состоянии, так и в процессе мочеиспускания.

Ключевая ценность уретрографии заключается в предоставлении детальной "дорожной карты" уретры для хирурга-уролога, что минимизирует интраоперационные риски и улучшает исходы лечения.

Виды уретрографии

В клинической практике используются два основных вида исследования, которые часто дополняют друг друга для получения полной картины состояния мочеиспускательного канала.

1. Восходящая (ретроградная) уретрография (ВУГ): Контрастное вещество вводится непосредственно в наружное отверстие уретры в направлении, обратном току мочи (ретроградно). Этот метод идеально подходит для визуализации передней уретры (губчатого и бульбозного отделов). Он позволяет детально оценить стриктуры, ложные ходы, дивертикулы и повреждения этой части канала.
2. Микционная (антеградная) цистоуретрография (МЦУГ): Исследование проводится в процессе акта мочеиспускания (микции). Предварительно мочевой пузырь наполняется контрастным веществом через уретральный катетер или надлобковый дренаж (цистостому). Затем пациента просят помочиться, и в этот момент выполняется серия рентгеновских снимков. МЦУГ является основным методом для оценки задней уретры (простатического и мембранозного отделов), шейки мочевого пузыря, а также для выявления клапанов задней уретры у детей и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Комбинированное использование восходящей и микционной уретрографии обеспечивает наиболее полную и всестороннюю оценку всего мочеиспускательного канала, от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря.

Принцип действия и используемые контрастные вещества

Метод основан на свойстве рентгеновских лучей по-разному поглощаться тканями различной плотности. Мягкие ткани уретры практически прозрачны для рентгеновского излучения. Введение в просвет канала йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества, которое интенсивно поглощает лучи, позволяет получить четкое изображение (негатив) внутреннего контура уретры на рентгеновском снимке. В современной практике используются водорастворимые неионные низкоосмолярные контрастные препараты (например, на основе йогексола, йопромида), которые обладают лучшим профилем безопасности и вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с ионными препаратами предыдущих поколений [Источник: NICE guideline [NG126] - URL (дата обращения: 15.01.2025)].

Применение современных низкоосмолярных контрастных средств значительно повысило безопасность уретрографии, минимизировав риск аллергических реакций и химического уретрита.

Показания к проведению уретрографии

Показания к проведению исследования могут различаться в зависимости от возраста и пола пациента, однако основной их перечень стандартизирован в клинических рекомендациях по всему миру [Источник: Клинические рекомендации "Стриктура уретры" Минздрава РФ - URL (дата обращения: 20.01.2025)].

У взрослых (мужчин и женщин)

• Подозрение на стриктуру уретры: Основное показание. Проявляется ослаблением струи мочи, необходимостью натуживаться при мочеиспускании, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Травма таза и промежности: Для исключения разрыва или отрыва уретры, что является неотложным состоянием.
• Уретроррагия: Кровотечение из уретры вне акта микции, часто свидетельствующее о повреждении слизистой.
• Дивертикулы уретры: Особенно актуально для женщин, проявляется подтеканием мочи после мочеиспускания (постмиктурический дриблинг).
• Свищи уретры: Уретро-кожные, уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи.
• "Ложные ходы" уретры: Часто являются следствием предыдущих инвазивных манипуляций (катетеризация, цистоскопия).
• Предоперационное планирование: Перед реконструктивными операциями на уретре (уретропластика) для точной оценки локализации и протяженности поражения.
• Послеоперационный контроль: Для оценки результатов хирургического лечения стриктур.

У взрослых пациентов уретрография остается незаменимым методом для диагностики структурных аномалий уретры, особенно при планировании реконструктивно-пластических операций.

У детей

• Подозрение на клапаны задней уретры (КУЗ) у мальчиков: Проявляется затрудненным мочеиспусканием, слабым напором мочи, рецидивирующими ИМП, гидронефрозом по данным УЗИ.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: Для исключения ПМР и других анатомических аномалий.
• Нейрогенный мочевой пузырь: Для оценки состояния шейки мочевого пузыря и уретры.
• Травмы: Как и у взрослых, для диагностики повреждений уретры.
• Врожденные аномалии: Гипоспадия, эписпадия (в рамках комплексного обследования).
• Недержание мочи: В сложных диагностических случаях для исключения анатомических причин.

В педиатрической практике микционная цистоуретрография является ключевым методом для диагностики врожденных аномалий НМП, влияющих на качество жизни и функцию почек ребенка.

Противопоказания и ограничения

Несмотря на высокую диагностическую ценность, уретрография имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать для предотвращения осложнений.

Абсолютные противопоказания

1. Острая инфекция мочевыводящих путей (уретрит, цистит, простатит в фазе обострения): Проведение исследования может способствовать распространению инфекции вверх по мочевым путям (вплоть до уросепсиса) и усугубить воспалительный процесс. Исследование откладывают до стихания острых явлений и проведения курса антибактериальной терапии [Источник: American Urological Association (AUA) Guidelines - URL (дата обращения: 18.01.2025)].
2. Тяжелая аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе: Анафилактический шок или отек Квинке на введение РКУ в прошлом являются абсолютным противопоказанием.
3. Тяжелая почечная недостаточность (для МЦУГ): Хотя системная абсорбция контраста при уретрографии минимальна, при МЦУГ с наличием массивного ПМР и уже скомпрометированной функцией почек следует проявлять осторожность.

Наиболее серьезным абсолютным противопоказанием является активная ИМП, игнорирование которой может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

Относительные противопоказания

• Недавно перенесенные манипуляции на уретре: Бужирование, установка катетера, цистоскопия могут вызывать отек и повреждение слизистой, что исказит рентгенологическую картину. Рекомендуется выдержать интервал в 5-7 дней.
• Выраженная стриктура наружного отверстия уретры (меатостеноз): Может технически затруднить или сделать невозможным введение наконечника для подачи контраста.
• Беременность: Рентгеновское излучение потенциально опасно для плода, поэтому исследование проводится только по жизненным показаниям, когда польза для матери превышает риск для ребенка.
• Легкие аллергические реакции на контраст в анамнезе (например, кожная сыпь): Исследование возможно после проведения премедикации (антигистаминные препараты, кортикостероиды).

Относительные противопоказания требуют индивидуального подхода и взвешивания соотношения "риск-польза" для каждого конкретного пациента.

Подготовка к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения качественных диагностических изображений и минимизации рисков.

Подготовка пациента

• Психологическая подготовка: Врач должен подробно объяснить пациенту (или родителям ребенка) суть, цели и ход процедуры. Необходимо предупредить о возможных неприятных ощущениях (чувство распирания, позывы к мочеиспусканию). Это снижает уровень тревожности и обеспечивает лучшее сотрудничество во время исследования.
• Гигиенические мероприятия: Непосредственно перед процедурой необходимо провести туалет наружных половых органов.
• Опорожнение мочевого пузыря: Перед началом восходящей уретрографии пациенту следует опорожнить мочевой пузырь.
• Информирование об аллергии: Пациент должен сообщить врачу обо всех известных аллергических реакциях, особенно на йод, морепродукты и лекарственные препараты.

Адекватная коммуникация с пациентом и разъяснение всех этапов процедуры являются ключевым элементом успешной и безопасной подготовки к уретрографии.

Необходимые анализы и обследования

Перед плановым исследованием стандартно назначается общий анализ мочи. Его цель - исключить наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). При наличии признаков инфекции исследование откладывается до завершения курса лечения. В некоторых случаях может потребоваться УЗИ почек и мочевого пузыря для комплексной оценки состояния мочевыделительной системы.

Общий анализ мочи является обязательным скрининговым тестом перед уретрографией для предотвращения инфекционных осложнений.

Информированное согласие

Перед проведением исследования пациент (или его законный представитель) должен подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В документе отражается информация о сути процедуры, ее целях, возможных рисках и осложнениях, а также об альтернативных методах диагностики.

Подписание информированного согласия является обязательным юридическим и этическим аспектом, подтверждающим, что пациент осознанно принимает решение о проведении исследования.

Методика проведения процедуры

Техника выполнения восходящей и микционной уретрографии различается, но обе процедуры проводятся в специально оборудованном рентгеновском кабинете.

Восходящая (ретроградная) уретрография (ВУГ)

1. Положение пациента: Пациент лежит на рентгеновском столе в косом положении (полубоком), с согнутой в колене и отведенной в сторону "верхней" ногой. Половой член вытягивается вдоль бедра "нижней" ноги для выпрямления S-образного изгиба уретры.
2. Антисептическая обработка: Головка полового члена и наружное отверстие уретры обрабатываются раствором антисептика.
3. Введение контраста: В наружное отверстие уретры вводится специальный наконечник (канюля) или используется зажим Бродни. Также возможно использование катетера Фолея малого размера с раздуванием баллона в ладьевидной ямке. Через наконечник под небольшим давлением медленно вводится подогретое до температуры тела водорастворимое РКУ (обычно 20-30 мл).
4. Рентгеновские снимки: В момент заполнения уретры контрастом выполняется серия рентгеновских снимков в косой проекции.

Ключевым техническим моментом при ВУГ является адекватное растяжение полового члена для расправления физиологических изгибов, что позволяет избежать ложной диагностики стриктур.

Микционная (антеградная) цистоуретрография (МЦУГ)

1. Катетеризация: Пациент лежит на спине. В мочевой пузырь через уретру устанавливается тонкий катетер.
2. Наполнение мочевого пузыря: Через катетер в мочевой пузырь медленно вводится РКУ, разведенное физиологическим раствором, до появления у пациента выраженного позыва к мочеиспусканию. Объем вводимой жидкости зависит от возраста и емкости пузыря (у взрослых 200-400 мл).
3. Удаление катетера: После наполнения пузыря катетер удаляется.
4. Процесс микции и съемка: Пациента переводят в вертикальное или косое положение и просят помочиться в специальную емкость. В процессе мочеиспускания выполняется серия прицельных рентгеновских снимков уретры, мочевого пузыря и мочеточников (для выявления ПМР).

Для получения диагностически значимых изображений при МЦУГ крайне важно добиться от пациента полноценного акта мочеиспускания, так как только при максимальном потоке мочи полностью раскрывается задняя уретра и шейка мочевого пузыря.

Особенности проведения у детей

Проведение исследования у детей требует особого подхода. Важно создать спокойную и доверительную обстановку, возможно присутствие одного из родителей. Используются катетеры и оборудование меньшего размера. Для фиксации маленьких детей могут применяться специальные иммобилизирующие устройства. Ключевую роль играет опыт и терпение медицинского персонала. Лучевая нагрузка должна быть минимизирована согласно принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable).

Успех уретрографии у детей во многом зависит от психологической подготовки, правильного выбора оборудования и минимизации лучевой нагрузки, что требует высокой квалификации рентгенолога и лаборанта.

Интерпретация результатов

Оценка уретрограммы требует глубоких знаний нормальной рентгенанатомии и вариантов ее патологических изменений.

Нормальная уретрограмма

• Восходящая уретрограмма: В норме передняя уретра выглядит как трубка с ровными, четкими контурами, равномерно заполненная контрастом. Видны физиологические расширения в области луковицы и ладьевидной ямки. Простатический отдел и семенной бугорок обычно не контрастируются или контрастируются слабо.
• Микционная уретрограмма: Во время мочеиспускания вся уретра, включая простатический и мембранозный отделы, должна быть широкой, с ровными контурами. Шейка мочевого пузыря имеет вид воронки.

Основой для правильной интерпретации патологии является четкое представление о вариантах нормальной рентгенологической картины уретры в разных ее отделах.

Патологические изменения

Интерпретация уретрограммы - это не просто констатация факта наличия сужения или затека, а детальное описание патологического процесса, которое ложится в основу выбора лечебной тактики.

• Стриктура: Выглядит как стойкое концентрическое или эксцентрическое сужение просвета канала различной протяженности. Важно оценить длину стриктуры, ее локализацию и степень сужения. Сопутствующим признаком может быть престенотическое расширение (расширение уретры проксимальнее стриктуры).
• Травма (разрыв): Проявляется экстравазацией - выходом контрастного вещества за пределы уретры в окружающие мягкие ткани. При полном разрыве (дистракционный дефект) контраст не поступает в проксимальные отделы уретры и мочевой пузырь.
• Дивертикул: Определяется как мешковидное выпячивание стенки уретры, соединенное с ее просветом шейкой различной ширины.
• Свищ (фистула): Визуализируется как патологический ход, заполненный контрастом и идущий от уретры к коже или в соседние органы (прямая кишка, влагалище).
• Клапаны задней уретры (у детей): На МЦУГ определяются как резкое расширение и удлинение простатической части уретры с наличием тонкой поперечной или косой линии просветления (сами клапаны) на уровне семенного бугорка. Струя контраста дистальнее клапанов будет тонкой. Часто сочетаются с признаками трабекулярности стенки мочевого пузыря и ПМР.

Каждый патологический признак на уретрограмме имеет свои характерные черты, позволяющие дифференцировать стриктуру от спазма, травматический разрыв от ложного хода, что является критически важным для постановки верного диагноза.

Сравнительный анализ методов диагностики

Уретрография является частью комплексной диагностики заболеваний уретры. Важно понимать ее место среди других методов исследования.

Таблица 1: Сравнение уретрографии с альтернативными методами

Несмотря на развитие УЗИ и МРТ, уретрография сохраняет свои позиции как основной метод для точной оценки протяженности и локализации стриктур уретры, что является ключевой информацией для планирования уретропластики.

Таблица 2: Сравнение восходящей и микционной уретрографии

ВУГ и МЦУГ не являются взаимозаменяемыми методами; они дополняют друг друга, и их совместное применение (так называемая "уретрография в двух направлениях") дает исчерпывающую информацию о состоянии всего мочеиспускательного канала.

Средняя стоимость услуги

Стоимость уретрографии в Российской Федерации может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных больницах.
• Сложность исследования: Комбинированная уретрография (восходящая + микционная) будет стоить дороже, чем один из методов.
• Стоимость расходных материалов: Цена используемого контрастного препарата может быть включена в общую стоимость.

Ориентировочно, на начало 2025 года, стоимость восходящей уретрографии в России может составлять от 3 000 до 8 000 рублей. Стоимость микционной цистоуретрографии может варьироваться от 4 000 до 10 000 рублей.

Ценовой диапазон на уретрографию достаточно широк и определяется географическим положением, статусом клиники и объемом исследования, что требует предварительного уточнения в конкретном медицинском учреждении.

Заключение

Уретрография, включающая в себя восходящий и микционный компоненты, остается фундаментальным и незаменимым методом в арсенале уролога и рентгенолога. Несмотря на появление и развитие таких высокотехнологичных методов, как МРТ и КТ, уретрография сохраняет за собой статус "золотого стандарта" в диагностике стриктур мочеиспускательного канала, травматических повреждений и ряда врожденных аномалий, в частности клапанов задней уретры у детей.

Метод предоставляет уникальную морфологическую и, в случае МЦУГ, функциональную информацию, которая имеет решающее значение для определения тактики лечения и планирования сложных реконструктивно-пластических операций. Тщательное соблюдение методики выполнения, адекватная подготовка пациента и глубокое понимание рентгенанатомии являются ключом к получению высококачественных диагностических данных и постановке точного диагноза. Дальнейшее развитие методики связано с цифровизацией изображений, снижением лучевой нагрузки и совершенствованием контрастных препаратов, что делает ее еще более безопасной и информативной.

В современной урологии уретрография является не устаревшим, а классическим, проверенным временем и клинической практикой методом, без которого невозможна качественная диагностика и лечение многих заболеваний мочеиспускательного канала.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Стриктура уретры". Утверждены Минздравом РФ. Источник: Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ, рубрикатор клинических рекомендаций - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 20.01.2025).
2. Национальное руководство "Урология" / под ред. акад. РАН Н. А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Портал Uro.ru - Профессиональная ассоциация урологов. Источник: https://uro.ru/ (дата обращения: 22.01.2025).
4. Сайт НМИЦ радиологии Минздрава России. Источник: https://www.nmicr.ru/ (дата обращения: 25.01.2025).
5. Образовательный портал для врачей "Consilium Medicum". Источник: https://consilium.medicum.ru/ (дата обращения: 28.01.2025).
6. Maciejewski, C., Rourke, K. Urethral stricture disease: a review of diagnostic and therapeutic modalities. JAMA Surgery, 2023. Источник: PubMed Central - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ (дата обращения: 10.02.2025).
7. American Urological Association (AUA) Guideline on Urethral Stricture. Источник: AUA Official Website - https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines (дата обращения: 18.01.2025).
8. NICE guideline [NG126]: Lower urinary tract symptoms in men: management. Published: 22 May 2019. Источник: National Institute for Health and Care Excellence - https://www.nice.org.uk/guidance/ng126 (дата обращения: 15.01.2025).
9. Radiopaedia.org - Urethrography. An open-edit educational resource. Источник: https://radiopaedia.org/articles/urethrography (дата обращения: 12.02.2025).
10. Cochrane Database of Systematic Reviews. Imaging for the diagnosis of urethral stricture. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 14.02.2025).

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Уретрография

Урология

Рентгенология

КонтрастныеИсследования

СтриктураУретры

ДетскаяУрология

Рентген

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок