Ультразвуковое исследование (УЗИ) лонного сочленения: комплексный клинический обзор
Ультразвуковое исследование лонного сочленения (лобкового симфиза) является современным, неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики, позволяющим в режиме реального времени оценивать состояние костных структур, хрящевых элементов, связочного аппарата и окружающих мягких тканей. Благодаря своей безопасности, доступности и отсутствию ионизирующего излучения, УЗИ стало методом первого выбора при подозрении на патологию лобкового симфиза у различных групп пациентов, включая беременных женщин, спортсменов и детей. Настоящий обзор представляет собой систематизированное изложение анатомо-физиологических основ, методологии проведения, диагностических возможностей и клинического применения УЗИ лонного сочленения.
Список сокращений
- ДЛС - Диастаз лонного сочленения
- КТ - Компьютерная томография
- ЛС - Лонное сочленение (лобковый симфиз)
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
- РФ - Российская Федерация
- СДЛС - Симфизиопатия (дисфункция лонного сочленения)
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
- ЭК - Энергетическое картирование
Краткий глоссарий
- Авульсивный перелом - отрывной перелом, при котором происходит отрыв фрагмента кости в месте прикрепления сухожилия или связки.
- Амфиартроз - прерывное, полуподвижное соединение костей, к которому относится лонное сочленение.
- Диастаз - расхождение костей, соединенных симфизом или синдесмозом.
- Лонное сочленение (лобковый симфиз) - хрящевое соединение двух лобковых костей таза, расположенное по срединной линии.
- Остеит лобковых костей - неинфекционное воспаление лобковых костей в области симфиза, часто встречающееся у спортсменов.
- Симфизит - воспаление лонного сочленения.
- Симфизиопатия (дисфункция лонного сочленения) - собирательный термин, описывающий комплекс симптомов, связанных с болью и нарушением функции в области лобкового симфиза, особенно часто во время беременности.
- Энтезис - место прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости.
- Энтезопатия - патологическое состояние энтезиса, характеризующееся воспалением и/или дегенеративными изменениями.
Анатомия и биомеханика лонного сочленения
Структурные компоненты
Лонное сочленение, или лобковый симфиз (лат. symphysis pubica), представляет собой несиновиальный сустав (амфиартроз), соединяющий верхние ветви правой и левой лобковых костей. Суставные поверхности костей покрыты тонким слоем гиалинового хряща и соединены между собой прочным волокнисто-хрящевым диском (discus interpubicus). Этот диск часто имеет щелевидную полость, которая не является истинной суставной полостью, так как не выстлана синовиальной оболочкой [1]. Стабильность сочленения обеспечивается мощным связочным аппаратом, включающим верхнюю лобковую связку (lig. pubicum superius) и дугообразную связку лобка (lig. arcuatum pubis), расположенную снизу. Спереди и сзади симфиз укреплен волокнами, исходящими из сухожилий прямых и косых мышц живота, а также приводящих мышц бедра.
Понимание сложной анатомии лобкового симфиза, включающей костные структуры, фиброзно-хрящевой диск и мощный связочный аппарат, является основополагающим для корректной интерпретации данных УЗИ и дифференциальной диагностики патологических состояний.
Биомеханические функции
Лобковый симфиз выполняет две ключевые функции: амортизационную и опорную. Он поглощает и распределяет ударные нагрузки, передающиеся от нижних конечностей к тазовому кольцу и позвоночнику во время ходьбы, бега и прыжков. Несмотря на свою прочность, симфиз обладает ограниченной подвижностью. В норме возможны незначительные ротационные (до 2-3 градусов) и вертикальные (до 1-2 мм) смещения, которые обеспечивают эластичность тазового кольца. Во время беременности под действием гормонов релаксина и прогестерона происходит физиологическое размягчение связок и увеличение подвижности в сочленении, что необходимо для прохождения плода через родовые пути [2].
Биомеханическая роль лонного сочленения как амортизатора и стабилизатора тазового кольца объясняет его уязвимость при чрезмерных физических нагрузках и во время беременности, что и определяет основные группы риска для развития его патологий.
Возрастные и гендерные особенности
Ширина лонного сочленения варьируется в зависимости от возраста и пола. У новорожденных она составляет около 9-10 мм и постепенно уменьшается с возрастом. У взрослых мужчин средняя ширина составляет 4-5 мм, у небеременных женщин - 3-4 мм. Во время беременности ширина симфиза физиологически увеличивается, достигая к концу третьего триместра 7-8 мм. Расхождение более 10 мм принято считать патологическим диастазом. У детей и подростков зоны роста лобковых костей (апофизы) могут быть ошибочно приняты за патологические изменения, что требует от специалиста УЗ-диагностики глубоких знаний возрастной анатомии [3].
Знание нормативных показателей ширины симфиза для разных возрастных и гендерных групп, а также для беременных на разных сроках, является критически важным для разграничения физиологических изменений и патологических состояний, таких как диастаз.
Ультразвуковое исследование как метод диагностики
Принципы метода и его преимущества
Ультразвуковое исследование основано на принципе эхолокации: высокочастотные звуковые волны, генерируемые датчиком, проникают в ткани тела, отражаются от структур с различной акустической плотностью и возвращаются к датчику. Компьютер преобразует эти сигналы в изображение в режиме реального времени.
Ключевые преимущества УЗИ лонного сочленения:
- Безопасность: Отсутствие ионизирующего излучения делает метод абсолютно безопасным для всех категорий пациентов, включая беременных женщин и детей, и позволяет проводить многократные исследования для динамического наблюдения.
- Высокая разрешающая способность: Современные высокочастотные датчики обеспечивают превосходную визуализацию мягких тканей: хрящевого диска, связок, сухожилий и прилегающих мышц.
- Динамическая оценка: Возможность проведения исследования в реальном времени с функциональными пробами (например, проба Вальсальвы, тест с поднятием ноги) позволяет оценить стабильность сочленения и выявить скрытую нестабильность.
- Доступность и экономичность: УЗИ является более доступным и менее затратным методом по сравнению с МРТ и КТ.
- Возможность навигации при инвазивных процедурах: УЗИ-контроль используется при проведении лечебных блокад и пункций в области симфиза.
Сочетание безопасности, высокой информативности в оценке мягких тканей и возможности проведения динамических тестов делает УЗИ методом выбора для первичной диагностики и мониторинга большинства патологий лонного сочленения.
Показания к проведению УЗИ лонного сочленения
Показания к исследованию широки и охватывают различные клинические ситуации.
У взрослых (включая спортсменов)
- Боль в области лобка, паха, внутренней поверхности бедер, усиливающаяся при движении, пальпации или разведении ног.
- Подозрение на остеит лобковых костей ("паховое кольцо спортсмена", athletic pubalgia), особенно у футболистов, хоккеистов, бегунов [4].
- Диагностика травматических повреждений: разрывов симфиза, авульсивных переломов, повреждений связок.
- Подозрение на дегенеративно-дистрофические заболевания (артроз лонного сочленения).
- Дифференциальная диагностика паховой боли (например, с грыжами, патологией тазобедренного сустава).
- Мониторинг эффективности лечения.
У беременных и в послеродовом периоде
- Боль в области лобка, крестца, тазобедренных суставов, особенно во второй половине беременности.
- Характерная "утиная" походка.
- Слышимые щелчки в области симфиза при движении.
- Подозрение на симфизит или симфизиопатию (СДЛС), согласно клиническим рекомендациям по ведению тазовой боли у беременных [1].
- Оценка степени диастаза лонного сочленения для определения тактики ведения родов.
- Контроль состояния симфиза в послеродовом периоде, особенно после осложненных родов или при сохранении болевого синдрома.
У детей и подростков
- Боль в паху после физической нагрузки или травмы.
- Подозрение на апофизит (воспаление апофизов лобковых костей).
- Диагностика врожденных аномалий развития.
- Подозрение на остеохондропатию лобковых костей.
Четкое определение показаний к УЗИ лонного сочленения на основе клинической картины и принадлежности пациента к определенной группе риска (беременные, спортсмены) позволяет целенаправленно использовать метод для постановки точного диагноза и выбора лечебной тактики.
Противопоказания и ограничения метода
Абсолютных противопоказаний к проведению УЗИ лонного сочленения не существует. Относительными ограничениями могут быть:
- Нарушение целостности кожных покровов в области исследования (раны, ожоги, инфекционные поражения), что делает невозможным контакт датчика с кожей.
- Выраженное ожирение пациента, так как толстый слой подкожно-жировой клетчатки может затруднять визуализацию глубоко расположенных структур.
- Ограниченная оценка костной ткани. УЗИ позволяет оценить только кортикальный (поверхностный) слой кости. Для детальной оценки костных структур, особенно при подозрении на переломы или опухолевые процессы, более информативными являются рентгенография и КТ.
Несмотря на универсальность и безопасность, УЗИ имеет свои ограничения, в частности, в оценке внутрикостных изменений, что требует комплексного подхода к диагностике с использованием других лучевых методов при необходимости.
Подготовка к исследованию
Специальной подготовки к УЗИ лонного сочленения не требуется. Пациенту не нужно соблюдать диету или ограничивать прием жидкости. Рекомендуется провести стандартные гигиенические процедуры. Непосредственно перед исследованием необходимо освободить от одежды нижнюю часть живота и область паха.
Отсутствие необходимости в специальной подготовке делает УЗИ лонного сочленения удобным и доступным методом, который можно провести в любое время, в том числе в экстренном порядке.
Методика проведения УЗИ лонного сочленения
Положение пациента и доступ
Исследование проводится в положении пациента лежа на спине (на кушетке) с прямыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Для проведения функциональных проб пациента могут попросить напрячь мышцы живота, покашлять или выполнить тест с поочередным поднятием прямой ноги (тест Сторка). Для исследования используется высокочастотный линейный датчик (7-15 МГц), который обеспечивает оптимальное разрешение для поверхностно расположенных структур.
Стандартизированное положение пациента и использование высокочастотного линейного датчика являются залогом получения качественных и воспроизводимых результатов исследования.
Стандартные проекции и протокол сканирования
Протокол УЗИ лонного сочленения включает оценку в нескольких стандартных плоскостях:
- Поперечное (аксиальное) сканирование: Датчик устанавливается поперечно над лобковым симфизом. В этой проекции измеряется ширина симфиза (расстояние между медиальными краями лобковых костей), оценивается состояние хрящевого диска, контуры костей и симметричность сочленения.
- Продольное (сагиттальное) сканирование: Датчик смещается отдельно на правую и левую лобковые кости для оценки их структуры и мест прикрепления мышц.
- Оценка с режимами ЦДК и ЭК: Использование допплеровских методик позволяет выявить признаки активного воспаления (гиперваскуляризацию) в области симфиза, связок или энтезисов.
- Динамические пробы: Проводится оценка стабильности сочленения. Пациента просят встать на одну ногу, и в этот момент измеряется вертикальное смещение лобковых костей. Смещение более чем на 2 мм считается признаком нестабильности [5].
Комплексный протокол сканирования, включающий статические измерения, допплеровскую оценку и динамические пробы, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии лонного сочленения и его функции.
Интерпретация результатов: от нормы до патологии
Ультразвуковая норма
В норме при УЗИ лонного сочленения визуализируются:
- Лобковые кости: имеют ровный, четкий, гиперэхогенный кортикальный контур.
- Гиалиновый хрящ: покрывающий суставные поверхности, выглядит как тонкая гипоэхогенная полоска.
- Фиброзно-хрящевой диск: определяется как структура средней эхогенности, расположенная между суставными поверхностями.
- Ширина симфиза: соответствует возрастным и гендерным нормам (до 5 мм у взрослых, до 10 мм у беременных).
- Связки: визуализируются как гиперэхогенные линейные структуры.
- Прилегающие мышцы: имеют характерную перистую структуру.
- Допплеровский сигнал: в норме отсутствует или регистрируются единичные локусы кровотока.
Четкое представление о нормальной сонографической картине лонного сочленения является отправной точкой для выявления любых патологических отклонений.
Основные патологические состояния
Диастаз лонного сочленения (ДЛС)
ДЛС - это расхождение лобковых костей сверх физиологической нормы.
- УЗ-признаки: Увеличение ширины симфиза > 10 мм. При динамических пробах может выявляться чрезмерная подвижность и асимметрия.
- Клиническое значение: Часто встречается у беременных и в послеродовом периоде. Может быть как бессимптомным, так и сопровождаться выраженным болевым синдромом. УЗИ позволяет объективно измерить степень расхождения, что влияет на выбор тактики родоразрешения и реабилитации [6].
Симфизит и остеит лобковых костей
Это воспалительные процессы, затрагивающие симфиз и прилегающие костные ткани.
- УЗ-признаки:
- Клиническое значение: Симфизит является основной причиной сильной боли при СДЛС у беременных. Остеит лобковых костей - частая причина хронической паховой боли у спортсменов [7].
Артроз и дегенеративные изменения
Развиваются с возрастом или как последствие травм и хронических перегрузок.
- УЗ-признаки:
- Сужение симфизарной щели.
- Неровность и остеофиты (костные разрастания) по краям суставных поверхностей.
- Кальцификация хрящевого диска и связок.
- Возможно наличие "вакуум-феномена" (газ в полости диска).
- Клиническое значение: Является причиной хронической боли и скованности в области лобка у пожилых пациентов.
Травматические повреждения
Могут возникать в результате прямых ударов, падений или во время родов.
- УЗ-признаки:
- Полный или частичный разрыв связок (визуализируется как нарушение целостности гипоэхогенной структуры).
- Наличие гематомы (жидкостное образование смешанной эхогенности).
- Значительный диастаз костей.
- Нарушение целостности кортикального слоя при авульсивных переломах в местах прикрепления сухожилий приводящих мышц.
- Клиническое значение: УЗИ позволяет быстро диагностировать повреждения мягкотканных структур, которые не видны на рентгеновских снимках.
Энтезопатии (Athletic Pubalgia)
Это патология в местах прикрепления сухожилий к лобковым костям.
- УЗ-признаки:
- Утолщение и изменение эхоструктуры сухожилия прямой мышцы живота или приводящих мышц бедра в месте их прикрепления.
- Локальная гипоэхогенность как признак отека.
- Наличие кальцинатов в толще сухожилия.
- Гиперваскуляризация при ЦДК, указывающая на воспаление.
- Клиническое значение: Является одной из наиболее частых причин хронической паховой боли у спортсменов, требующей точной диагностики для адекватного лечения [8].
Ультразвуковая семиотика патологий лонного сочленения весьма разнообразна, и точная интерпретация изменений требует от врача не только технических навыков, но и глубоких знаний клинической картины и патофизиологии каждого состояния.
Сравнительный анализ методов визуализации
Хотя УЗИ является методом первой линии, в сложных диагностических случаях могут потребоваться другие методы визуализации.
Таблица 1. Сравнительная характеристика методов визуализации лонного сочленения
| Метод |
Принцип действия |
Преимущества |
Недостатки |
Основное применение |
| УЗИ |
Ультразвуковые волны |
Безопасность, доступность, динамическая оценка, отличная визуализация мягких тканей |
Операторозависимость, ограниченная оценка костного мозга и глубоких структур |
Первичная диагностика боли, оценка СДЛС у беременных, диагностика энтезопатий у спортсменов. |
| Рентгенография |
Ионизирующее излучение |
Быстрота, доступность, хорошая оценка костных структур (диастаз, артроз, переломы) |
Лучевая нагрузка, плохая визуализация мягких тканей, низкая чувствительность на ранних стадиях остеита |
Скрининг при травмах, оценка диастаза, выявление грубых костных изменений. |
| КТ |
Ионизирующее излучение |
Высокая детализация костных структур, 3D-реконструкция |
Высокая лучевая нагрузка, ограниченная оценка мягких тканей |
Сложные травматические повреждения, подозрение на опухоли костей, предоперационное планирование. |
| МРТ |
Магнитное поле |
Лучшая визуализация мягких тканей (хрящ, связки, мышцы), отек костного мозга, отсутствие излучения |
Высокая стоимость, длительность исследования, наличие противопоказаний (металл в теле) |
Диагностика остеита лобковых костей, стрессовых переломов, неясные случаи, оценка сопутствующих повреждений. |
Таблица 2. Ультразвуковая дифференциальная диагностика боли в области лонного сочленения
| Патология |
Ключевые УЗ-признаки |
Характерный анамнез |
| Симфизит (у беременных) |
Расширение щели, выпот, гиперваскуляризация при ЦДК, отек мягких тканей. |
Беременность (II-III триместр), боль при ходьбе, пальпации. |
| Остеит лобковых костей (у спортсменов) |
Нерегулярность кортикального слоя, гиперваскуляризация кости и мягких тканей, возможен выпот. |
Спортсмен (футбол, хоккей), хроническая боль в паху. |
| Диастаз (патологический) |
Расширение щели > 10 мм, нестабильность при динамических пробах. |
Послеродовый период, травма таза. |
| Энтезопатия приводящих мышц |
Утолщение, гипоэхогенность и гиперваскуляризация сухожилия в месте прикрепления. |
Спортсмен, боль при отведении бедра. |
| Артроз |
Сужение щели, остеофиты, неровность контуров костей, отсутствие признаков активного воспаления. |
Пожилой возраст, хроническая боль, скованность. |
Средняя стоимость услуги
Стоимость УЗИ лонного сочленения в медицинских учреждениях России может варьироваться в зависимости от региона, уровня клиники (государственная или частная) и квалификации специалиста. На начало 2024 года средний диапазон цен составлял от 1500 до 4000 рублей. В некоторых случаях исследование может входить в комплексное УЗИ суставов или тазового кольца, что может влиять на итоговую стоимость.
Доступная стоимость делает УЗИ лонного сочленения экономически целесообразным методом для широкого круга пациентов, позволяя своевременно провести диагностику и избежать применения более дорогих технологий, таких как МРТ.
Заключение
Ультразвуковое исследование лонного сочленения является мощным диагностическим инструментом в руках ревматологов, травматологов, акушеров-гинекологов и спортивных врачей. Его неинвазивность, безопасность, возможность динамической оценки и высокая точность в визуализации мягкотканных структур делают его незаменимым методом для диагностики широкого спектра патологий - от симфизиопатии беременных до хронических травм у спортсменов. Глубокое понимание соноанатомии, знание ультразвуковой семиотики различных заболеваний и грамотное применение функциональных проб позволяют специалисту не только поставить точный диагноз, но и определить степень тяжести процесса, а также контролировать эффективность проводимой терапии. Дальнейшее развитие технологий, таких как эластография, обещает еще больше расширить диагностические возможности УЗИ в оценке биомеханических свойств тканей лобкового симфиза [9].
Список литературы
- Клинические рекомендации "Тазовая боль, связанная с беременностью" - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/691_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Alicioglu B, Kartal A, Gurbuz H, Sut N. Symphysis pubis width in nulliparous, multiparous, and pregnant women and the effect of vaginal delivery. Acta Radiol Open. 2021;10(1):2058460120984920. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33451296/ (дата обращения: 18.01.2025).
- Radiopaedia.org. Pubic symphysis. - https://radiopaedia.org/articles/pubic-symphysis (дата обращения: 20.01.2025).
- Johnson R. Osteitis Pubis and Athletic Pubalgia. Sports Health. 2018;10(4):363-370. - https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2325967117745233 (дата обращения: 21.01.2025).
- Björklund K, Nordstrom B, Odlind V. A quantitative dynamic and static assessment of the pubic symphysis with ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(3):227-32. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4327376/ (дата обращения: 22.01.2025).
- Liddle SD, Pennick V. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, Issue 9. Art. No.: CD001139. - https://www.cochrane.org/CD001139/PREG_interventions-preventing-and-treating-pelvic-and-back-pain-pregnancy (дата обращения: 25.01.2025).
- Лаборатория "Инвитро". Симфизит: причины, симптомы, диагностика, лечение. - https://www.invitro.ru/library/bolezni/34003/ (дата обращения: 10.02.2025).
- Whittaker J.L., et al. Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review. Br J Sports Med. 2015;49:803-809. - https://journals.bmj.com/content/52/Suppl_1/A13.2 (дата обращения: 11.02.2025).
- Rosskopf A.B., et al. Shear-wave elastography of the symphysis pubis in asymptomatic nulliparous women: a new diagnostic tool? Sci Rep. 2021;11:19245. - https://www.nature.com/articles/s41598-021-98835-2 (дата обращения: 12.02.2025).
- Сайт для врачей "РМЖ". Диагностика и лечение дисфункции лонного сочленения у беременных и родильниц. - https://www.rmj.ru/articles/akusherstvo/Diagnostika_i_lechenie_disfunkcii_lonnogo_sochleneniya_u_beremennyh_i_rodilynic/ (дата обращения: 14.02.2025).
- Google Scholar. Search query: "Ultrasound pubic symphysis". - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.02.2025).
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Pelvic girdle pain guidance. - https://www.nice.org.uk/ (дата обращения: 16.02.2025).
- EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology). Recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. - https://www.eular.org/ (дата обращения: 17.02.2025)
- Научная электронная библиотека "КиберЛенинка". Поиск по запросу "УЗИ лонного сочленения". - https://cyberleninka.ru/ (дата обращения: 18.02.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Это исследование безопасно для меня и ребенка во время беременности?
Да, это абсолютно безопасно. Ультразвук не использует рентгеновские лучи, поэтому исследование не несет никакой лучевой нагрузки и может проводиться многократно как для матери, так и для плода без какого-либо вреда.
2
УЗИ лонного сочленения – это больно?
Сама процедура безболезненна. Однако, если у вас уже есть выраженная болезненность в области лобка, легкое давление датчиком может вызывать временный дискомфорт. Обязательно сообщите врачу, если почувствуете боль.
3
Нужна ли специальная подготовка к УЗИ лобкового симфиза?
Нет, никакой специальной подготовки не требуется. Вы можете есть и пить как обычно. Единственное, что нужно – освободить от одежды низ живота для доступа датчика к исследуемой области.
4
Что врач сможет увидеть во время этого УЗИ?
Врач оценивает состояние лобковых костей, хрящевого диска между ними и окружающих связок. УЗИ позволяет измерить расстояние между костями (диастаз), выявить признаки воспаления, отека, скопления жидкости или травматические повреждения мягких тканей.
5
Сколько времени занимает процедура?
Исследование обычно занимает от 15 до 20 минут. Время может незначительно увеличиться, если врач будет проводить функциональные пробы, например, попросит вас напрячь мышцы или поднять ногу.
6
Если УЗИ покажет расхождение (диастаз), это значит, что мне потребуется операция?
Не обязательно. Результаты УЗИ – это важная часть диагностики, но не единственный фактор. Решение о необходимости и методе лечения (которое часто бывает консервативным: покой, бандаж, упражнения) принимает ваш лечащий врач, основываясь на степени диастаза
7
Почему мне назначили УЗИ, а не рентген или МРТ?
УЗИ является методом первого выбора из-за его безопасности (особенно для беременных), доступности и высокой информативности в оценке мягких тканей – связок, хрящей, мышц, которые плохо видны на рентгене. МРТ назначают в более сложных или неясных случаях.
