Ангиоедема (отёк Квинке): Современный взгляд на диагностику и лечение

Ангиоедема (АO), исторически известная как отёк Квинке, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся преходящим, локализовальным и асимметричным отёком глубоких слоёв дермы, подкожной клетчатки и/или подслизистых оболочек. Несмотря на то, что внешние проявления могут казаться схожими, патогенетические механизмы, лежащие в основе различных типов АО, кардинально отличаются, что требует принципиально разных подходов к диагностике и терапии. Данный обзор систематизирует актуальные данные об этиологии, патогенезе, классификации, клинической картине, а также современных методах диагностики и лечения ангиоедемы, основываясь на последних клинических рекомендациях и научных исследованиях.

Ангиоедема является не единым заболеванием, а синдромом с различными причинами и механизмами развития, что обуславливает необходимость точной диагностики для выбора эффективной терапии.

Определение и Кодирование по МКБ-10

Ангиоедема (от лат. angion - сосуд и oidema - отёк) - это быстро развивающийся, локализованный отёк кожи и подслизистых оболочек, возникающий вследствие повышения проницаемости капилляров и посткапиллярных венул. В отличие от крапивницы, при которой отёк локализуется в сосочковом слое дермы, при ангиоедеме поражаются более глубокие слои, что обуславливает отсутствие зуда и чётких границ у отёка. Термин "отёк Квинке" был предложен в 1882 году немецким терапевтом Генрихом Квинке, описавшим это состояние. В современной медицине предпочтение отдается термину "ангиоедема".

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ангиоедема кодируется следующими шифрами в зависимости от этиологии и локализации:

• T78.3 - Ангионевротический отек (включая отёк Квинке).
• D84.1 - Дефект в системе комплемента (используется для наследственного и приобретенного ангиоотёка, связанного с дефицитом С1-ингибитора).
• L50.0 - Аллергическая крапивница (часто ангиоедема сопровождает крапивницу).
• T88.6 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Корректное кодирование по МКБ-10 имеет важное значение для статистического учёта и выбора тактики ведения пациента, так как разные коды указывают на принципиально различные патогенетические механизмы заболевания.

Этиология: Разнообразие причин и триггеров

Причины развития ангиоедемы многообразны и лежат в основе её классификации. Условно их можно разделить на несколько больших групп. Ключевым фактором является медиатор, вызывающий повышение сосудистой проницаемости - гистамин или брадикинин.

Гистамин-опосредованная ангиоедема чаще всего связана с аллергическими реакциями немедленного типа и активацией тучных клеток. Триггерами могут выступать:

• Пищевые продукты: Орехи, морепродукты, яйца, молоко.
• Лекарственные препараты: Антибиотики (особенно пенициллины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгеноконтрастные вещества.
• Яды насекомых: Укусы пчёл, ос, шершней.
• Латекс.

Также существует неаллергическая гистамин-опосредованная АО, связанная с прямым высвобождением гистамина из тучных клеток (псевдоаллергия) под действием некоторых лекарств (например, опиоидов) или физических факторов (вибрация, холод).

Брадикинин-опосредованная ангиоедема имеет более сложный генез и не связана с аллергией. Основные причины:

• Наследственный ангиоотёк (НАО): Генетически обусловленное заболевание, связанное с дефицитом или дисфункцией ингибитора С1-эстеразы (C1-INH). Триггерами приступов могут быть травмы, стресс, хирургические вмешательства, инфекции.
• Приобретенный ангиоотёк (ПАО): Развивается в зрелом возрасте на фоне лимфопролиферативных или аутоиммунных заболеваний, которые приводят к повышенному потреблению или выработке антител к C1-INH.
• Ангиоедема, индуцированная ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): иАПФ блокируют распад брадикинина, что приводит к его накоплению и развитию отёков. Это одна из самых частых причин брадикининовой АО у взрослых.
• Идиопатическая ангиоедема: В случаях, когда причину выявить не удается, а стандартная терапия неэффективна.

Определение этиологического фактора является краеугольным камнем в ведении пациентов с ангиоедемой, так как терапия гистамин- и брадикинин-опосредованных форм принципиально различна.

Эпидемиология: Распространенность и факторы риска

Распространенность ангиоедемы в общей популяции достаточно высока. По разным данным, до 15-25% людей хотя бы раз в жизни переносили эпизод крапивницы и/или ангиоедемы [Источник: Zuberbier T. et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018 (дата обращения: 18.01.2025)]. Острая гистамин-опосредованная АО является наиболее частой формой.

Наследственный ангиоотёк (НАО) - редкое (орфанное) заболевание. Его распространенность оценивается как 1 случай на 50 000 - 150 000 человек, без расовых и гендерных различий.

Ангиоедема, связанная с приемом иАПФ, встречается у 0.1-0.7% пациентов, принимающих данную группу препаратов. Риск выше у женщин, представителей негроидной расы и пациентов старше 65 лет. Важно отметить, что отёк может развиться как в первые недели, так и спустя годы после начала терапии.

Несмотря на относительную редкость наследственных форм, общая распространенность ангиоедемы значительна, что требует высокой настороженности врачей первичного звена.

Патогенез: Ключевые медиаторы и механизмы

Понимание патогенеза АО критически важно для выбора лечения. Существует два основных пути развития отёка.

1. Гистамин-опосредованный путь: Этот механизм лежит в основе аллергической и идиопатической АО, часто сочетающейся с крапивницей. При контакте с аллергеном происходит активация тучных клеток и базофилов, что приводит к высвобождению медиаторов воспаления, в первую очередь - гистамина. Гистамин связывается с H1- и H2-рецепторами на эндотелиальных клетках сосудов, вызывая их сокращение, увеличение межклеточных щелей и, как следствие, выход плазмы в окружающие ткани. Клинически это проявляется отёком, покраснением и сильным зудом (если есть крапивница).

2. Брадикинин-опосредованный путь: Этот путь не зависит от тучных клеток и гистамина. Ключевым медиатором здесь является брадикинин - мощный вазодилататор. В норме его уровень контролируется несколькими ферментами, включая ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и ингибитор С1-эстеразы (C1-INH).

• При НАО и ПАО наблюдается дефицит или низкая функциональная активность C1-INH. Этот белок является ключевым регулятором нескольких каскадных систем, включая систему комплемента и контакт-кининовую систему. Его недостаток приводит к неконтролируемой активации контактной системы и избыточному образованию брадикинина.
• При приеме иАПФ блокируется основной путь деградации брадикинина, что ведёт к его накоплению.

Брадикинин вызывает более выраженное и длительное повышение сосудистой проницаемости по сравнению с гистамином. Важнейшим клиническим следствием является то, что брадикинин-опосредованная ангиоедема не отвечает на терапию антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидами и адреналином.

Таким образом, патогенез ангиоедемы разделяется на два фундаментально различных пути - гистаминовый и брадикининовый, что напрямую определяет неэффективность стандартной противоаллергической терапии при брадикининовых формах.

Классификация ангиоедемы

Современная классификация АО основана на патогенетическом механизме и клинических проявлениях.

Источник: Составлено автором на основе клинических рекомендаций МЗ РФ и международных гайдлайнов WAO/EAACI.

Данная классификация позволяет клиницисту уже на первом этапе, оценив наличие крапивницы и ответ на терапию, предположить ведущий патогенетический механизм и спланировать дальнейшее обследование.

Клиническая картина: Симптомы и проявления

Клинические проявления ангиоедемы зависят от её локализации и основного медиатора.

Общие характеристики отёка:

• Асимметричный, плотный, не оставляющий ямки при надавливании отёк.
• Цвет кожи над отёком обычно бледный, реже - розоватый.
• Отсутствие зуда (характерно для брадикининовых форм). При гистаминовых формах может быть зуд или чувство жжения, особенно при сопутствующей крапивнице.
• Разрешение отёка происходит медленно, в течение 24-72 часов, без остаточных явлений.

Типичные локализации и связанные с ними симптомы:

• Лицо: отёк губ, отёк век, отёк языка, щёк. Отёк языка представляет особую опасность из-за риска асфиксии.
• Верхние дыхательные пути: Отёк гортани и глотки - самое грозное и жизнеугрожающее проявление. Симптомы включают осиплость голоса, чувство "комка" в горле, лающий кашель, затруднение дыхания (стридор).
• Желудочно-кишечный тракт: Отёк стенки кишечника (характерен для НАО) имитирует картину "острого живота". Проявляется сильной схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Такие атаки могут приводить к ненужным хирургическим вмешательствам.
• Конечности и туловище: Отёки на руках, ногах, в области гениталий. Обычно не представляют опасности, но вызывают значительный дискомфорт.

Клиническая картина ангиоедемы крайне вариабельна - от косметического дефекта до жизнеугрожающего состояния, что требует быстрой оценки и дифференциации опасных локализаций.

Методы диагностики

Диагностический алгоритм строится на данных анамнеза, физикального осмотра и результатах лабораторных исследований.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врачу необходимо выяснить:

• Связь с триггерами: Прием пищи, лекарств, укусы насекомых, стресс, травмы.
• Семейный анамнез: Наличие подобных отёков у родственников (ключевой признак НАО).
• Прием лекарств: Особое внимание на ингибиторы АПФ и НПВП.
• Сопутствующие симптомы: Наличие крапивницы, зуда, боли в животе, затруднения дыхания.
• Эффективность предыдущего лечения: Помогал ли прием антигистаминных препаратов и стероидов.

При осмотре оценивается локализация, плотность, цвет отёка, наличие или отсутствие крапивницы. При подозрении на отёк гортани необходим немедленный осмотр ЛОР-врача (ларингоскопия).

Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет предположить тип ангиоедемы и направить диагностический поиск в нужное русло.

Лабораторная диагностика

Объем исследований зависит от предполагаемого типа АО.

• При подозрении на гистамин-опосредованную АО:
  • Общий анализ крови (возможна эозинофилия).
  • С-реактивный белок (для исключения инфекции).
  • Определение специфических IgE к предполагаемым аллергенам.
  • Уровень триптазы в сыворотке (повышается при анафилаксии).
• При подозрении на брадикинин-опосредованную АО (рецидивирующая АО без крапивницы, не отвечающая на стандартную терапию, семейный анамнез):
  • Скрининг: Уровень компонента комплемента С4. Снижение уровня С4 наблюдается у большинства пациентов с НАО (I и II типов) и ПАО как во время, так и между приступами. Это высокочувствительный, но неспецифичный тест.
  • Подтверждающая диагностика:
    • Количественный уровень ингибитора С1 (C1-INH): Снижен при НАО I типа и ПАО.
    • Функциональная активность ингибитора С1 (C1-INH): Снижена при НАО I и II типов и ПАО.
    • Уровень C1q компонента комплемента: Снижен при ПАО, но в норме при НАО.

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ "Наследственный ангиоотек" (дата обращения: 20.01.2025), диагноз НАО I типа ставится при снижении уровня и функции C1-INH, а НАО II типа - при нормальном или повышенном уровне, но сниженной функции C1-INH.

Лабораторная диагностика системы комплемента является "золотым стандартом" для подтверждения наследственного и приобретенного ангиоотёка, ассоциированного с дефицитом С1-ингибитора.

Дифференциальный диагноз

Ангиоедему необходимо дифференцировать с рядом состояний, имеющих схожие клинические проявления.

Проведение дифференциального диагноза требует комплексной оценки клинической картины и данных инструментальных и лабораторных исследований для исключения других, в том числе угрожающих жизни, состояний.

Методы лечения: От неотложной помощи до долгосрочной терапии

Подход к лечению кардинально отличается в зависимости от патогенетического механизма АО.

Лечение гистамин-опосредованной ангиоедемы

Терапия направлена на блокаду действия гистамина и других медиаторов тучных клеток.

1. Неседативные H1-антигистаминные препараты II поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин) являются препаратами первой линии. В острый период возможно увеличение дозы до четырёхкратной [Источник: NICE guideline [NG150]. Anaphylaxis: assessment and referral after emergency treatment. 2020 (дата обращения: 21.01.2025)].
2. Системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, дексаметазон) используются коротким курсом (3-7 дней) при выраженных отёках, особенно при неполном ответе на антигистаминные.
3. Адреналин (эпинефрин) вводится внутримышечно и является препаратом выбора при жизнеугрожающих состояниях (отёк гортани, анафилаксия).

Основой лечения гистаминовой АО является ступенчатый подход с использованием антигистаминных препаратов, ГКС и адреналина при тяжёлых реакциях.

Лечение брадикинин-опосредованной ангиоедемы

Стандартная противоаллергическая терапия (антигистаминные, ГКС, адреналин) при данном типе АО неэффективна и не должна применяться для купирования приступов, так как это ведёт к потере времени и повышает риск летального исхода при отёке гортани.

Купирование острых приступов:

• Концентраты ингибитора С1-эстеразы человека (плазматический или рекомбинантный): Препараты выбора. Они напрямую восполняют дефицитный белок. Вводятся внутривенно.
• Икатибант: Селективный антагонист В2-рецепторов брадикинина. Вводится подкожно, удобен для самостоятельного применения пациентом.
• Экаллантид: Ингибитор калликреина плазмы (в РФ не зарегистрирован).
• Свежезамороженная плазма (СЗП): Используется только в экстренных случаях при недоступности вышеуказанных препаратов, так как содержит не только C1-INH, но и субстраты для образования брадикинина, что может парадоксально усилить атаку.

Долгосрочная профилактика (для пациентов с частыми и/или тяжёлыми приступами НАО):

• Концентраты ингибитора С1-эстеразы: Регулярное введение для поддержания необходимого уровня белка.
• Ланаделумаб: Моноклональное антитело, ингибирующее калликреин плазмы. Вводится подкожно 1 раз в 2-4 недели.
• Аттенуированные андрогены (даназол): Увеличивают синтез C1-INH в печени. Применение ограничено из-за побочных эффектов.
• Антифибринолитики (транексамовая кислота): Менее эффективны, но могут использоваться в лёгких случаях.

Лечение АО, индуцированной иАПФ:

• Немедленная отмена иАПФ и замена на препарат другого класса (например, блокаторы рецепторов ангиотензина, БРА). Однако стоит помнить, что БРА в редких случаях также могут вызывать АО.
• При тяжёлых атаках, особенно с вовлечением дыхательных путей, показано применение икатибанта или концентрата C1-INH.

Современная терапия брадикининовой АО основана на патогенетических препаратах, направленных либо на восполнение дефицита С1-ингибитора, либо на блокаду образования или действия брадикинина.

Реабилитация и Профилактика

Ключевым аспектом ведения пациентов, особенно с НАО, является обучение.

• Обучение пациента и его семьи: Пациент должен знать триггеры своих приступов (стресс, травмы, инфекции, некоторые лекарства) и стараться их избегать.
• План действий: Каждый пациент с НАО должен иметь письменный план действий на случай развития атаки и уметь самостоятельно вводить препараты для купирования (например, икатибант).
• Паспорт пациента: Ношение с собой информации о диагнозе и необходимых препаратах.
• Профилактика перед процедурами: Пациентам с НАО перед любыми инвазивными вмешательствами (стоматологические процедуры, операции) показано проведение краткосрочной профилактики концентратом C1-INH или андрогенами для предотвращения атаки.

Эффективная реабилитация и профилактика при ангиоедеме строятся на обучении пациента самоконтролю, планировании действий в экстренных ситуациях и превентивной терапии перед плановыми инвазивными процедурами.

Прогноз

Прогноз при ангиоедеме зависит от её типа, локализации и своевременности оказания адекватной медицинской помощи.

• Гистамин-опосредованная АО: Прогноз в целом благоприятный. Приступы хорошо купируются стандартной терапией. Опасность представляет лишь отёк гортани, который без лечения может привести к летальному исходу.
• Брадикинин-опосредованная АО (НАО, ПАО): Без специфического лечения прогноз серьёзный. По данным старых исследований, смертность от асфиксии при отёке гортани достигала 30-50% [Источник: Bork K. et al. Laryngeal edema and death from asphyxiation in 10,810 attacks of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2018 (дата обращения: 25.01.2025)]. С появлением современных патогенетических препаратов и при условии своевременной диагностики и обучения пациентов прогноз значительно улучшился, и продолжительность жизни таких пациентов не отличается от общепопуляционной.

При своевременной и правильной диагностике, а также доступе к современной таргетной терапии, прогноз для жизни пациентов даже с тяжёлыми формами ангиоедемы является благоприятным.

Список сокращений

• АО - Ангиоедема
• НАО - Наследственный ангиоотёк
• ПАО - Приобретенный ангиоотёк
• иАПФ - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• БРА - Блокаторы рецепторов ангиотензина II
• C1-INH - Ингибитор С1-эстеразы
• ГКС - Глюкокортикостероиды
• НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Краткий глоссарий

• Ангиоедема (отёк Квинке) - Локализованный, преходящий отёк глубоких слоёв кожи и подслизистых оболочек.
• Брадикинин - Пептид, являющийся мощным медиатором воспаления, который повышает проницаемость сосудов и вызывает отёк.
• Гистамин - Биогенный амин, основной медиатор аллергических реакций немедленного типа.
• Ингибитор С1-эстеразы (C1-INH) - Белок плазмы крови, регулирующий активность системы комплемента и контакт-кининовой системы. Его дефицит приводит к избыточному образованию брадикинина.
• Крапивница (уртикария) - Заболевание, характеризующееся появлением зудящих волдырей на коже, связанных с отёком сосочкового слоя дермы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Наследственный ангиоотек". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/328_1 (дата обращения: 20.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Крапивница". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2024. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/161_4 (дата обращения: 20.01.2025).
3. Busse PJ, Christiansen SC, Riedl MA, et al. US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(1):132-150.e3. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.046. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7932135/ (дата обращения: 22.01.2025).
4. Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990. doi:10.1111/all.15214. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15214 (дата обращения: 23.01.2025).
5. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766. doi:10.1111/all.15090. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34536239/ (дата обращения: 24.01.2025).
6. Bork K, Wulff K, Hardt J, Witzke G, Staubach P. Hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency: a review of the literature and a compendium of clinical episodes. JAMA Dermatol. 2013;149(9):1088-1094. doi:10.1001/jamadermatol.2013.5133. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/1710323 (дата обращения: 25.01.2025).
7. Bernstein JA, Cremonesi P, Hoffmann TK, Hollingsworth J. Angioedema in the emergency department: a practical guide to diagnosis and management. Int J Emerg Med. 2017;10(1):15. doi:10.1186/s12245-017-0141-z. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5397453/ (дата обращения: 25.01.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Аллергология

Иммунология

Лечение

Диагностика

Профилактика

Ангиоедема

ОтёкКвинке

Генетика

АллергическиеЗаболевания

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок