08.01.2026

08.05.2026

8 мин

0,0

Приступы с потерей сознания

Q: Чем отличается обычный обморок (синкопе) от эпилептического приступа?

Ключевые отличия следующие: Начало: Обмороку часто предшествуют тошнота, слабость, потемнение в глазах. Эпилептический приступ может начаться внезапно или с необычных ощущений (ауры). Во время приступа: При обмороке человек

### Краткое содержание статьи Статья представляет клинический обзор приступов с потерей сознания, объединённых понятием транзиторной потери сознания (ТПС). Описаны основные определения, причины (рефлекторные, ортостатическая гипотензия, кардиогенные, эпилепсия, психогенные приступы), особенности диагностики и дифференциальной диагностики, а также заболевания, которыми могут проявляться приступы с потерей сознания. Приведены подробные рекомендации по выбору специалистов для консультации и алгоритму первичной помощи. В статье содержится сравнение признаков различных типов приступов, что помогает в их своевременной идентификации и правильном лечении. Особое внимание уделено угрозам кардиогенных синкопе, а также детским формам потери сознания, и вопросам безопасности, например, управления автомобилем после эпизода. ***

Автор:

Нурлыгаянов Радик Зуфарович Врач Высшей категории. Опыт работы 27 лет

Редактор статьи:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Приступы с потерей сознания: Клинический обзор

Дата публикации: 17.10.2024

Автор: Dr. Med. Expert

Список сокращений

АД – артериальное давление
ВСС – внезапная сердечная смерть
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ЖТ – желудочковая тахикардия
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПНЭП – психогенные неэпилептические приступы
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТПС – транзиторная потеря сознания
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Краткий глоссарий

Аура – комплекс сенсорных, вегетативных или психических симптомов, предшествующих эпилептическому приступу.
Гипоперфузия головного мозга – снижение кровоснабжения головного мозга, приводящее к недостатку кислорода и питательных веществ.
Ортостатическая гипотензия – резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Постиктальное состояние (постприступное) – период времени после эпилептического приступа, характеризующийся спутанностью сознания, сонливостью, головной болью.
Синкопе (обморок) – кратковременная потеря сознания, обусловленная транзиторной общей гипоперфузией головного мозга, с быстрым и полным восстановлением.
Тилт-тест (ортостатическая проба) – диагностическая процедура для выявления причин обмороков путем пассивного изменения положения тела пациента.
Транзиторная потеря сознания (ТПС) – общее понятие, включающее любые кратковременные эпизоды потери сознания независимо от механизма.

1. Определение

Транзиторная потеря сознания (ТПС) — это состояние временного прекращения осознания себя и окружающей действительности, характеризующееся потерей постурального тонуса (падением) и быстрым, спонтанным, полным восстановлением без необходимости проведения реанимационных мероприятий. Данный термин является зонтичным и охватывает широкий спектр состояний, от доброкачественных обмороков до жизнеугрожающих аритмий. Ключевым патофизиологическим механизмом большинства эпизодов ТПС является кратковременная глобальная гипоперфузия головного мозга, то есть временное снижение кровоснабжения всего мозга.

Определение ТПС подчеркивает три ключевых аспекта: кратковременность, спонтанность восстановления и отсутствие необходимости в реанимации, что отличает его от таких состояний, как кома или внезапная остановка сердца с успешной реанимацией.

Схематическое изображение головного мозга с указанием сниженного кровотока

ТПС можно классифицировать на две большие группы в зависимости от механизма развития: синкопальные (связанные с гипоперфузией) и несинкопальные состояния. К последним относятся эпилептические приступы, психогенные приступы и редкие метаболические нарушения. Правильная идентификация механизма ТПС является краеугольным камнем диагностики и выбора тактики лечения. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению синкопе (дата обращения: 16.10.2024), синкопе составляет до 80% всех случаев ТПС.

Патофизиологически ТПС делится на состояния, вызванные недостаточным кровоснабжением мозга (синкопе), и состояния, вызванные первичными нарушениями в ЦНС или психической сфере (эпилепсия, ПНЭП), что определяет дальнейшую диагностическую стратегию.

2. Причины

Этиология приступов с потерей сознания обширна и варьируется от функциональных расстройств до тяжелых органических заболеваний. Для удобства причины принято разделять на три основные группы: рефлекторные (нейрогенные) синкопе, ортостатическая гипотензия и кардиогенные синкопе, а также отдельные категории, такие как эпилептические приступы и психогенные состояния.

Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Это наиболее частая причина ТПС, особенно у молодых пациентов. Механизм связан с неадекватной реакцией вегетативной нервной системы на различные триггеры, что приводит к вазодилатации (расширению сосудов) и/или брадикардии (замедлению сердечного ритма).

Вазовагальное синкопе: Классический обморок, провоцируемый страхом, болью, видом крови, длительным стоянием в душном помещении. Часто сопровождается предвестниками: тошнотой, слабостью, потемнением в глазах, шумом в ушах.
Ситуационное синкопе: Возникает при конкретных ситуациях, повышающих внутригрудное давление: кашель, чихание, мочеиспускание (никтурический синкопе), дефекация, игра на духовых инструментах.
Синдром каротидного синуса: Встречается преимущественно у пожилых мужчин. Давление на область каротидного синуса (тугой воротник, резкий поворот головы) вызывает рефлекторную брадикардию и/или гипотензию.

Рефлекторные синкопе являются самой распространенной и прогностически благоприятной группой причин ТПС, в основе которой лежит временный сбой вегетативной регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма.

Ортостатическая гипотензия

Эта причина связана с неспособностью сердечно-сосудистой системы поддерживать адекватное артериальное давление при переходе в вертикальное положение. Диагностируется при снижении систолического АД на ≥20 мм рт. ст. или диастолического АД на ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания.

Причины: Обезвоживание, кровопотеря, прием медикаментов (диуретики, антигипертензивные препараты, антидепрессанты), длительный постельный режим.
Первичная вегетативная недостаточность: Нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия).
Вторичная вегетативная недостаточность: Сахарный диабет, амилоидоз, алкогольная полинейропатия.

Ортостатическая гипотензия — вторая по частоте причина синкопе, особенно у пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями или принимающих определенные лекарства; ее механизм заключается в недостаточности компенсаторных сосудистых рефлексов.

Кардиогенные синкопе

Это наиболее опасная с точки зрения прогноза группа причин ТПС. Потеря сознания кардиогенного генеза ассоциирована с высоким риском внезапной сердечной смерти. Появление обморока на фоне физической нагрузки, в положении лежа, наличие в анамнезе у пациента или его родственников заболеваний сердца или ВСС — это "красные флаги", требующие немедленного кардиологического обследования.

Аритмии (основная причина):
- Брадиаритмии: Дисфункция синусового узла (СССУ), атриовентрикулярные блокады высокой степени (блокада Мобитц II, полная АВ-блокада).
- Тахиаритмии: Желудочковая тахикардия (особенно на фоне ишемической болезни сердца или кардиомиопатий), наджелудочковые тахикардии с высокой частотой сокращений.
- Наследственные каналопатии: Синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ.
Структурные заболевания сердца:
- Тяжелый аортальный стеноз.
- Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
- Обструкция выносящего тракта левого желудочка (миксома предсердия, тромб).
- Острый инфаркт миокарда, тампонада сердца.
Другие сердечно-сосудистые заболевания:
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
- Расслоение аорты.

Кардиогенные синкопе, обусловленные аритмиями или структурной патологией сердца, представляют наибольшую угрозу для жизни и требуют первоочередного исключения в ходе диагностического поиска.

Электрокардиограмма, демонстрирующая аритмию (например, желудочковую тахикардию)

Несинкопальные причины ТПС

Эпилептические приступы: Вызваны аномальной электрической активностью в коре головного мозга. Генерализованные тонико-клонические приступы являются классическим примером. Характерны аура (у некоторых пациентов), тоническая и клоническая фазы, прикус языка (чаще боковой поверхности), непроизвольное мочеиспускание и длительный период постприступной спутанности сознания.
Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП): Имитируют эпилептические или синкопальные приступы, но не имеют органической основы. Часто возникают в присутствии зрителей, характеризуются закрытыми глазами во время приступа, асинхронными хаотичными движениями, длительностью более нескольких минут и быстрым восстановлением сознания без спутанности.
Метаболические нарушения: Тяжелая гипогликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом на инсулинотерапии), гипоксия, тяжелая анемия, интоксикации.

Несинкопальные причины, такие как эпилепсия и ПНЭП, имеют принципиально иной патогенез, связанный с функцией ЦНС, и требуют специфических методов диагностики, в первую очередь ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга.

Особенности у детей

У детей самой частой причиной ТПС являются рефлекторные синкопе. Особое место занимают аффективно-респираторные приступы (закатывания), которые возникают у детей раннего возраста на фоне плача или испуга, приводят к задержке дыхания, цианозу и кратковременной потерей сознания. Также необходимо исключать врожденные пороки сердца и наследственные аритмические синдромы.

В педиатрической практике преобладают доброкачественные причины ТПС, однако всегда следует сохранять настороженность в отношении врожденной кардиальной патологии.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при ТПС направлен на стратификацию риска и установление точной причины. Основой диагностики являются тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Это наиболее важный этап, позволяющий установить диагноз в 50% случаев. Крайне важен опрос не только пациента, но и свидетелей эпизода.

Вопросы к пациенту и свидетелям:
- Обстоятельства перед приступом: Положение тела (стоя, сидя, лежа), вид деятельности (физическая нагрузка, покой), провоцирующие факторы (жара, страх, поворот головы).
- Начало приступа: Наличие предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение, аура).
- Во время приступа: Цвет кожных покровов (бледность, цианоз), наличие и характер движений (судороги тонические или клонические, хаотичные), состояние глаз (открыты/закрыты), прикус языка, недержание мочи.
- После приступа: Скорость и полнота восстановления сознания, наличие спутанности, сонливости, мышечных болей, травмы.
Анамнез жизни: Наличие сердечно-сосудистых, неврологических заболеваний, сахарного диабета. Семейный анамнез (случаи ВСС в молодом возрасте). Прием лекарственных препаратов.
Физикальное обследование: Оценка общего состояния, измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя (ортостатическая проба), аускультация сердца и сонных артерий, полный неврологический осмотр.

Тщательно собранный анамнез и данные физикального осмотра являются фундаментом диагностики ТПС, позволяя сформировать первичную гипотезу о причине и определить дальнейшую тактику обследования.

Инструментальные и лабораторные методы

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях: Обязательный метод для всех пациентов с ТПС. Позволяет выявить признаки, указывающие на высокий риск аритмогенного синкопе (инфаркт миокарда, блокады проведения, синдром Бругада, синдром удлиненного QT, признаки ГКМП).
Холтеровское мониторирование ЭКГ (24-48 часов и более): Показано при подозрении на аритмогенную природу синкопе, если стандартная ЭКГ неинформативна. Цель — зафиксировать аритмию, совпадающую по времени с симптомами.
Эхокардиография (ЭхоКГ): Проводится при подозрении на структурную патологию сердца (шумы при аускультации, изменения на ЭКГ, анамнез сердечных заболеваний).
Электроэнцефалография (ЭЭГ): "Золотой стандарт" для диагностики эпилепсии. Выполняется при подозрении на эпилептический характер приступа (судороги, аура, постприступная спутанность). Видео-ЭЭГ мониторинг является наиболее информативным методом.
Нейровизуализация (МРТ/КТ головного мозга): Показана при наличии очаговой неврологической симптоматики, травме головы во время приступа или при первом в жизни генерализованном судорожном приступе у взрослого для исключения структурной патологии мозга (опухоль, инсульт).
Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом): Используется для подтверждения диагноза вазовагального синкопе при неясной клинической картине.
Лабораторные исследования: Уровень глюкозы крови (для исключения гипогликемии), общий анализ крови (для исключения анемии), электролиты, тропонин (при подозрении на инфаркт).

МРТ головного мозга с очаговым изменением в височной доле

Инструментальная диагностика подбирается индивидуально на основе данных анамнеза и осмотра, при этом ЭКГ является обязательным минимумом для всех пациентов с ТПС.

4. Дифференциальная диагностика

Ключевой задачей является различение синкопе, эпилептического приступа и психогенного приступа.

Таблица 1. Сравнительная характеристика синкопе, эпилептического приступа и ПНЭП

Признак	Синкопе (обморок)	Эпилептический приступ (генерализованный)	Психогенный неэпилептический приступ (ПНЭП)
Триггер	Часто присутствует (боль, страх, духота, переход в вертикальное положение)	Редко, чаще спонтанно (депривация сна, мерцающий свет)	Всегда ситуационный, стрессовый, часто в присутствии людей
Предвестники	Пресинкопе: тошнота, слабость, потемнение в глазах, шум в ушах	Аура (у некоторых): зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, déjà vu	Разнообразные неспецифические жалобы
Положение тела	Чаще в положении стоя или сидя	В любом положении	В любом положении, падения "театральные", без травм
Цвет кожи	Бледность	Цианоз или гиперемия, затем бледность	Нормальный или легкая гиперемия
Движения	Короткие (до 15-20 сек) миоклонические подергивания или их отсутствие	Четкая последовательность: тоническая фаза (напряжение), затем клоническая (ритмичные подергивания)	Асинхронные, хаотичные, размашистые движения, тремор, тазовые толчки
Глаза	Могут быть открыты или закрыты	Всегда открыты, взгляд отведен	Плотно зажмурены, сопротивление при попытке открыть
Прикус языка	Редко, кончик языка	Часто, боковая поверхность языка	Редко
Недержание мочи	Иногда	Часто	Редко
Длительность	Обычно до 1 минуты	1-2 минуты	Часто длительные (более 5-10 минут), волнообразное течение
Восстановление	Быстрое (секунды-минуты), полное, без спутанности	Медленное, с периодом спутанности сознания, сонливости, головной боли (постиктальное состояние)	Быстрое восстановление, часто с эмоциональной реакцией (плач)

Вторым важным этапом является дифференциальная диагностика внутри группы синкопальных состояний.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика кардиогенных и некардиогенных синкопе

Признак	Кардиогенное синкопе	Вазовагальное (рефлекторное) синкопе	Ортостатическое синкопе
Возраст	Чаще пожилые	Любой, пик в молодом возрасте	Чаще пожилые
Анамнез	ИБС, инфаркт, аритмии, ВСС у родственников	Повторные обмороки с юности, отсутствие болезней сердца	Сахарный диабет, болезнь Паркинсона, прием диуретиков
Провоцирующий фактор	Часто отсутствует, может быть физическая нагрузка	Эмоциональный стресс, боль, вид крови, духота, длительное стояние	Переход в вертикальное положение
Положение тела	В любом, в том числе лежа	Стоя или сидя	Только при вставании
Предвестники (пресинкопе)	Часто отсутствуют или очень короткие (сердцебиение, боль в груди)	Выраженные и продолжительные (тошнота, слабость, потемнение в глазах)	Головокружение, потемнение в глазах при вставании
Данные ЭКГ	Часто патологические (блокады, рубцовые изменения, гипертрофия, аномалии интервала QT)	Обычно норма	Норма или неспецифические изменения
Прогноз	Серьезный, высокий риск ВСС	Благоприятный	Зависит от основной причины

5. Возможные заболевания

На основе вышеизложенных причин и диагностических критериев, приступ с потерей сознания может быть симптомом следующих заболеваний:

Сердечно-сосудистая система:
- Синдром слабости синусового узла (СССУ)
- Атриовентрикулярные блокады II-III степени
- Пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии
- Синдром удлиненного QT, синдром Бругада
- Аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия
- Острый инфаркт миокарда
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Нервная система:
- Эпилепсия (различные формы)
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА) в вертебро-базилярном бассейне
- Синдром подключичного обкрадывания
- Опухоли головного мозга
- Вегетативная недостаточность (при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии)
Психическая сфера:
- Конверсионное расстройство (психогенные неэпилептические приступы)
- Паническое расстройство (гипервентиляция может приводить к пресинкопе)
Эндокринная система и метаболизм:
- Сахарный диабет (гипогликемия)
- Надпочечниковая недостаточность

Спектр заболеваний, вызывающих ТПС, чрезвычайно широк и затрагивает практически все системы органов, что требует мультидисциплинарного подхода к диагностике.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины приступа, установленной на первичном этапе.

Врач скорой медицинской помощи / Врач приемного отделения: При любом впервые возникшем эпизоде ТПС, особенно если он сопровождался травмой, болью в груди, одышкой или произошел у пожилого человека.
Терапевт или врач общей практики (семейный врач): Является первым звеном для большинства пациентов. Он проводит первичную диагностику, включая сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, и решает вопрос о необходимости консультации узких специалистов.
Кардиолог (аритмолог): Обязательная консультация при подозрении на кардиогенную причину:
- Потеря сознания во время физической нагрузки или в положении лежа.
- Внезапная потеря сознания без предвестников.
- Наличие в анамнезе заболеваний сердца.
- Патологические изменения на ЭКГ.
- Семейный анамнез внезапной сердечной смерти в молодом возрасте (до 50 лет).
Невролог (эпилептолог): Консультация необходима при подозрении на эпилептический приступ:
- Наличие ауры.
- Тонико-клонические судороги.
- Прикус боковой поверхности языка.
- Длительный период постприступной спутанности сознания.
Психиатр / Психотерапевт: При подозрении на психогенные неэпилептические приступы после исключения органической патологии.
Эндокринолог: При рецидивирующих ТПС у пациентов с сахарным диабетом для коррекции терапии и исключения гипогликемии.

Маршрутизация пациента с ТПС начинается с терапевта или службы скорой помощи, а дальнейшее ведение определяется результатами первичной стратификации риска, направляя пациента к кардиологу при "красных флагах" или к неврологу при признаках эпилепсии.

Схематическое изображение проведения тилт-теста

7. Вопросы и ответы

Вопрос 1: Какова первая помощь человеку, потерявшему сознание?

Ответ: Прежде всего, убедитесь в собственной безопасности. Затем аккуратно уложите человека на спину, приподняв его ноги выше уровня головы (если нет травмы головы или шеи) для улучшения притока крови к мозгу. Расстегните стесняющую одежду (воротник, пояс). Проверьте дыхание и пульс. Если человек не дышит или дыхание агональное, немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112) и начинайте сердечно-легочную реанимацию. Если дыхание есть, поверните голову набок, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами. Оставайтесь с пострадавшим до прибытия медиков.

Вопрос 2: Любой ли обморок опасен для жизни?

Ответ: Нет, не любой. Подавляющее большинство обмороков, особенно у молодых людей, являются вазовагальными и не представляют угрозы для жизни. Однако любой первый в жизни эпизод потери сознания требует обязательного медицинского обследования, так как он может быть первым проявлением серьезного заболевания, например, жизнеугрожающей аритмии. Особую опасность представляют обмороки, возникающие без видимой причины, во время физической нагрузки, сопровождающиеся болью в груди или сердцебиением, а также у людей с уже известными заболеваниями сердца.

Вопрос 3: Мой ребенок иногда "закатывается" при плаче и синеет, теряя сознание на несколько секунд. Это эпилепсия?

Ответ: Описанная вами картина очень характерна для аффективно-респираторных приступов (АРП). Они провоцируются сильными эмоциями (боль, гнев, испуг), приводят к рефлекторной остановке дыхания на выдохе, цианозу и кратковременной потере сознания. АРП не являются эпилепсией и обычно проходят с возрастом (к 4-5 годам). Тем не менее, для постановки точного диагноза и исключения других, более серьезных причин, необходимо обязательно проконсультироваться с педиатром и детским неврологом.

Вопрос 4: Можно ли водить автомобиль после потери сознания?

Ответ: Вопрос о допуске к вождению решается индивидуально лечащим врачом после установления точной причины потери сознания. Согласно законодательству и клиническим рекомендациям (дата обращения: 16.10.2024), при некоторых состояниях (например, эпилепсия, кардиогенные синкопе с высоким риском рецидива) вводится временное или постоянное ограничение на управление транспортным средством до стабилизации состояния или проведения эффективного лечения (например, имплантации кардиостимулятора). При единичном вазовагальном обмороке с понятным триггером ограничения обычно не вводятся.

8. Список литературы

Клинические рекомендации "Синкопе и коллапс". Разработчик: Российское кардиологическое общество. Утверждены Минздравом РФ, 2020. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/139_2 (дата обращения: 16.10.2024).
Клинические рекомендации "Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых". Разработчик: Всероссийское общество неврологов. Утверждены Минздравом РФ, 2022. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/703_1 (дата обращения: 16.10.2024).
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 1 June 2018, Pages 1883–1948. — URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/21/1883/4939241 (дата обращения: 16.10.2024).
Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-e122. — URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000499 (дата обращения: 16.10.2024).
Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med. 2007;49(4):431-444. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17371701/ (дата обращения: 16.10.2024).
Lafrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, et al. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a ILAE consensus statement. Epilepsia. 2013;54(11):2005-2018. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.12338 (дата обращения: 16.10.2024).
Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness. J R Coll Physicians Edinb. 2006;36(2):138-144. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17146955/ (дата обращения: 16.10.2024).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович