Тромбоэмболия лёгочной артерии: Современный научный обзор
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) представляет собой одну из наиболее драматичных и жизнеугрожающих ситуаций в клинической медицине. Являясь третьей по частоте причиной сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда и инсульта, ТЭЛА требует от врачей высокой настороженности, быстрой диагностики и агрессивной, но взвешенной лечебной тактики. Этот обзор освещает ключевые аспекты заболевания, от фундаментальных механизмов патогенеза до современных стратегий лечения и реабилитации, опираясь на актуальные клинические рекомендации и научные исследования.
Определение и кодирование по МКБ-10
Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии?
Тромбоэмболия лёгочной артерии - это патологическое состояние, характеризующееся окклюзией (закупоркой) основного ствола или ветвей лёгочной артерии тромботическими массами (эмболами). В подавляющем большинстве случаев (около 90%) источником этих эмболов являются тромбы, сформировавшиеся в системе глубоких вен нижних конечностей или таза, что объединяет эти два состояния в единый патологический процесс - венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Реже источником могут служить вены верхних конечностей, правые отделы сердца или другие венозные бассейны. Окклюзия легочного артериального русла приводит к резкому нарушению газообмена и гемодинамики, что может вызвать острую правожелудочковую недостаточность и смерть.
Таким образом, ТЭЛА является не самостоятельным заболеванием, а острым клиническим проявлением венозного тромбоэмболизма, требующим немедленного медицинского вмешательства из-за высокого риска летального исхода.
Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
В соответствии с МКБ-10, тромбоэмболия лёгочной артерии кодируется в классе IX «Болезни системы кровообращения». Основные коды, используемые для статистического учета и клинической практики, следующие:
- I26 - Легочная эмболия
- I26.0 - Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце (cor pulmonale acutum). Этот код используется при наличии признаков острой перегрузки и недостаточности правого желудочка.
- I26.9 - Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце. Этот код применяется в случаях, когда гемодинамические нарушения менее выражены или отсутствуют.
Четкая кодификация по МКБ-10 позволяет не только вести статистический учет, но и отражать степень тяжести состояния пациента, в частности, наличие гемодинамически значимых последствий, что важно для оценки прогноза и выбора тактики лечения.
Этиология и факторы риска
В основе формирования венозных тромбозов, приводящих к ТЭЛА, лежит классическая триада, описанная немецким патологом Рудольфом Вирховым еще в XIX веке. Эта концепция остается фундаментальной для понимания этиологии заболевания и включает три ключевых компонента:
- Повреждение эндотелия (внутренней стенки сосуда): Травмы, хирургические вмешательства, воспалительные процессы, установка венозных катетеров.
- Стаз (замедление кровотока): Длительная иммобилизация (постельный режим, перелеты, гипсовые повязки), сдавление вен (опухолью, увеличенной маткой при беременности), сердечная недостаточность.
- Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови): Врожденные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина III), приобретенные состояния (злокачественные новообразования, прием оральных контрацептивов, беременность, сепсис, аутоиммунные заболевания).
Этиологически ТЭЛА является многофакторным заболеванием, в развитии которого ключевую роль играет сочетание факторов триады Вирхова, что определяет группы высокого риска.
Факторы риска принято разделять по степени их влияния на вероятность развития ВТЭ. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (дата обращения: 18.01.2026) и рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) (дата обращения: 18.01.2026), выделяют:
- Сильные факторы риска (отношение шансов >10): перелом костей нижних конечностей, эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, большое хирургическое вмешательство, тяжелая травма, повреждение спинного мозга.
- Умеренные факторы риска (отношение шансов 2-9): артроскопия коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, гормональная заместительная терапия, злокачественные новообразования, беременность и послеродовой период, тромбофилия.
- Слабые факторы риска (отношение шансов постельный режим >3 дней, длительные путешествия (авиаперелеты), пожилой возраст, ожирение, варикозное расширение вен.
Идентификация и оценка факторов риска у каждого пациента является краеугольным камнем профилактики ТЭЛА, позволяя своевременно назначать антикоагулянтную терапию в группах высокого риска.
Эпидемиология
ТЭЛА является глобальной проблемой здравоохранения. В Европе и США ежегодная заболеваемость составляет от 39 до 115 случаев на 100 000 населения. Предполагается, что в России ежегодно регистрируется не менее 100 000 случаев ТЭЛА. Реальная частота, вероятно, выше, так как многие случаи остаются недиагностированными, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Смертность от ТЭЛА высока: без лечения она достигает 30%, в то время как своевременная диагностика и адекватная терапия снижают этот показатель до 2-8%.
Высокая распространенность и значительная летальность делают ТЭЛА одной из ведущих причин предотвратимой госпитальной смертности во всем мире.
Патогенез
После отрыва тромба из периферической вены он с током крови попадает в правый желудочек (ПЖ) и далее в легочную артерию, где вызывает ее обструкцию. Патогенез ТЭЛА представляет собой каскад взаимосвязанных респираторных и гемодинамических нарушений:
- Гемодинамические последствия: Механическая обструкция легочного артериального русла (>30-50%) приводит к резкому увеличению легочного сосудистого сопротивления и постнагрузки на правый желудочек. ПЖ, не приспособленный к работе против высокого давления, дилатируется (расширяется), его сократительная способность снижается. Это приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности, уменьшению сердечного выброса левого желудочка, системной гипотензии и, в конечном итоге, к кардиогенному шоку.
- Респираторные последствия: Закупорка сосудов приводит к появлению неперфузируемых, но вентилируемых альвеол (увеличение «мертвого пространства»). Это нарушает соотношение вентиляция/перфузия (V/Q), вызывая гипоксемию. Высвобождение из тромбоцитов и эндотелия вазоактивных веществ (серотонин, тромбоксан) вызывает рефлекторный спазм бронхов и артериол в неповрежденных участках легких, усугубляя гипоксемию и повышая нагрузку на ПЖ.
Ключевым звеном патогенеза ТЭЛА является острая перегрузка правого желудочка, степень дисфункции которого напрямую определяет тяжесть состояния пациента и его прогноз.
Классификация
Наиболее важной для клинической практики является классификация ТЭЛА, основанная на стратификации раннего (внутригоспитального или 30-дневного) риска смерти. Она определяет неотложную лечебную тактику.
|
Категория риска
|
Гемодинамический статус
|
Маркеры дисфункции ПЖ (ЭхоКГ, КТ)
|
Маркеры повреждения миокарда (тропонин)
|
30-дневный риск смерти
|
|
Высокий
|
Шок или персистирующая артериальная гипотензия
|
(+)
|
(+)
|
> 15%
|
|
Промежуточный
|
Нормотензия
|
(+)
|
(+) или (-)
|
3-15%
|
|
Низкий
|
Нормотензия
|
(-)
|
(-)
|
|
Стратификация риска на высокий, промежуточный и низкий на основе гемодинамического статуса, признаков дисфункции правого желудочка и уровня кардиоспецифических биомаркеров является основой для выбора между системной тромболитической терапией, антикоагулянтами и другими методами лечения.
Клиническая картина
Клиническая картина ТЭЛА крайне вариабельна и неспецифична, что значительно затрудняет диагностику. Симптомы зависят от массивности эмболии и исходного состояния сердечно-сосудистой системы пациента.
Наиболее частые симптомы и признаки:
Внезапное развитие необъяснимой одышки, особенно в сочетании с болью в груди и тахикардией у пациента с факторами риска, является классической триадой, требующей немедленной оценки на предмет ТЭЛА.
Неспецифичность клинических проявлений требует от врача высокой "тромбоэмболической настороженности", особенно при наличии у пациента факторов риска венозного тромбоэмболизма.
Методы диагностики
Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА строится на последовательной оценке клинической вероятности, лабораторных и инструментальных данных.
Оценка клинической вероятности
Используются стандартизированные шкалы, такие как шкала Wells или пересмотренная Женевская шкала. Они позволяют классифицировать пациентов по низкой, средней или высокой вероятности наличия ТЭЛА.
|
Шкала Wells для ТЭЛА
|
Баллы
|
Пересмотренная Женевская шкала
|
Баллы
|
|
Клинические признаки ТГВ
|
3
|
Возраст > 65 лет
|
1
|
|
ТЭЛА/ТГВ в анамнезе
|
1.5
|
ТЭЛА/ТГВ в анамнезе
|
3
|
|
ЧСС > 100 в минуту
|
1.5
|
Хирургическое вмешательство или перелом в течение месяца
|
2
|
|
Иммобилизация >3 дней или операция в последние 4 недели
|
1.5
|
Злокачественное новообразование
|
2
|
|
Кровохарканье
|
1
|
Односторонняя боль в нижней конечности
|
3
|
|
Злокачественное новообразование
|
1
|
Кровохарканье
|
2
|
|
ТЭЛА более вероятна, чем другой диагноз
|
3
|
Боль при пальпации вены и односторонний отек нижней конечности
|
4
|
|
|
|
ЧСС 75-94 в минуту
|
3
|
|
|
|
ЧСС ≥ 95 в минуту
|
5
|
Использование валидированных шкал клинической вероятности является первым и обязательным шагом диагностического алгоритма, который позволяет избежать необоснованных инструментальных исследований у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА.
Лабораторная диагностика
- D-димер: Продукт распада фибрина. Высокочувствительный, но низкоспецифичный тест. Уровень D-димера
- Маркеры перегрузки ПЖ и повреждения миокарда: Уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP) и тропонинов (I или T) повышаются при дисфункции ПЖ и микроинфарктах. Они используются не для диагностики, а для стратификации риска у пациентов с уже подтвержденной ТЭЛА.
Определение уровня D-димера является ключевым методом для безопасного исключения диагноза ТЭЛА у амбулаторных пациентов с невысокой клинической вероятностью, что позволяет сократить лучевую нагрузку и затраты.
Инструментальная диагностика
- Компьютерно-томографическая ангиопульмонография (КТ-ангиография): «Золотой стандарт» диагностики ТЭЛА. Метод позволяет напрямую визуализировать тромбы в легочных артериях в виде дефектов наполнения, а также оценить состояние правого желудочка и выявить альтернативные диагнозы (пневмония, расслоение аорты).
- Эхокардиография (ЭхоКГ): Важнейший метод для оценки гемодинамического статуса, особенно у нестабильных пациентов. Позволяет выявить косвенные признаки ТЭЛА: дилатацию и гипокинез ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, легочную гипертензию.
- Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: Применяется для выявления источника эмболии - тромбоза глубоких вен. Обнаружение проксимального ТГВ у пациента с подозрением на ТЭЛА является достаточным основанием для начала антикоагулянтной терапии.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q скан): Метод второго выбора, используется при противопоказаниях к КТ-ангиографии (например, почечная недостаточность, аллергия на контраст, беременность).
КТ-ангиография является основным методом подтверждения диагноза ТЭЛА благодаря высокой точности и доступности, позволяя одновременно оценить тяжесть поражения и провести дифференциальную диагностику.
Дифференциальный диагноз
Неспецифичность симптомов ТЭЛА требует проведения дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний, проявляющихся одышкой и болью в груди:
- Острый коронарный синдром
- Пневмония, плеврит
- Спонтанный пневмоторакс
- Расслоение аорты
- Перикардит
- Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмы
- Межреберная невралгия, мышечные боли
- Паническая атака
Ключевую роль в дифференциальной диагностике играют ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и КТ-ангиография, которые позволяют подтвердить или исключить большинство жизнеугрожающих состояний со схожей симптоматикой.
Методы лечения
Выбор метода лечения зависит от стратификации риска и гемодинамического статуса пациента.
Лечение ТЭЛА высокого риска (массивной)
Пациенты с шоком или гипотензией требуют немедленной реперфузионной терапии, направленной на быстрое растворение тромба и восстановление кровотока.
- Системный тромболизис: Внутривенное введение тромболитических препаратов (алтеплаза, тенектеплаза). Является терапией первой линии при отсутствии абсолютных противопоказаний (активное кровотечение, недавний геморрагический инсульт).
- Катетер-направленные методы: Через катетер, подведенный непосредственно к тромбу, вводятся уменьшенные дозы тромболитика или используется механическое разрушение/аспирация тромба. Это опция для пациентов с высоким риском кровотечений при системном тромболизисе.
- Хирургическая эмболэктомия: Открытая операция по удалению тромбов из легочных артерий. Применяется при противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности.
Для пациентов с ТЭЛА высокого риска основной целью является немедленная реперфузия, где системный тромболизис остается методом выбора при отсутствии противопоказаний.
Лечение ТЭЛА промежуточного и низкого риска
Основой лечения этих пациентов является антикоагулянтная терапия, которая предотвращает рост существующих тромбов и образование новых, позволяя собственной фибринолитической системе организма растворить эмбол.
- Начальная терапия:
- Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Апиксабан, ривароксабан, дабигатран. В большинстве случаев являются препаратами выбора.
- Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (эноксапарин, дальтепарин) или фондапаринукс подкожно.
- Длительная терапия (минимум 3 месяца):
- ПОАК являются предпочтительными для большинства пациентов из-за удобства приема и меньшего риска кровотечений по сравнению с варфарином.
- Антагонисты витамина К (Варфарин) под контролем МНО (международного нормализованного отношения).
- НМГ (особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями).
Адекватная антикоагулянтная терапия является краеугольным камнем лечения гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА, значительно снижая риск рецидива и смерти.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
Восстановление после ТЭЛА - это длительный процесс, направленный на возвращение пациента к полноценной жизни и предотвращение осложнений.
- Ранняя мобилизация: Как только состояние пациента стабилизируется, рекомендуется ранняя активизация для предотвращения венозного застоя.
- Физическая реабилитация: Программы дозированных физических нагрузок под контролем специалиста помогают справиться с остаточной одышкой и улучшить толерантность к нагрузкам.
- Психологическая поддержка: Многие пациенты испытывают тревогу и страх рецидива, что требует психологической помощи.
- Диспансерное наблюдение: Через 3-6 месяцев после эпизода ТЭЛА необходимо оценить состояние пациента для решения вопроса о продлении антикоагулянтной терапии и для скрининга на предмет развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) - грозного осложнения, развивающегося у 3-5% пациентов.
Комплексная реабилитация и последующее диспансерное наблюдение играют ключевую роль в предотвращении долгосрочных осложнений ТЭЛА и улучшении качества жизни пациентов.
Прогноз
Прогноз ТЭЛА напрямую зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения и тяжести исходного состояния. У пациентов с ТЭЛА высокого риска 30-дневная смертность может превышать 15%. У пациентов с промежуточным риском она составляет 3-15%, а у пациентов с низким риском - менее 1%. Риск рецидива ВТЭ после прекращения антикоагулянтной терапии составляет около 10% в течение первого года и достигает 40% в течение 10 лет.
Несмотря на успехи в лечении, ТЭЛА остается заболеванием с серьезным прогнозом, что подчеркивает первостепенную важность первичной и вторичной профилактики.
Список сокращений
- ВТЭ
- Венозная тромбоэмболия
- КТ
- Компьютерная томография
- МКБ-10
- Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- МНО
- Международное нормализованное отношение
- НМГ
- Низкомолекулярный гепарин
- ПЖ
- Правый желудочек
- ПОАК
- Прямые оральные антикоагулянты
- ТГВ
- Тромбоз глубоких вен
- ТЭЛА
- Тромбоэмболия лёгочной артерии
- ХТЭЛГ
- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
- ЭхоКГ
- Эхокардиография
Краткий глоссарий
- Ангиопульмонография
- рентгеноконтрастное исследование сосудов легких.
- Гипоксемия
- пониженное содержание кислорода в крови.
- Окклюзия
- закрытие просвета полого органа (в данном случае, сосуда).
- Реперфузия
- восстановление кровотока в органе или ткани.
- Триада Вирхова
- три фактора, предрасполагающих к развитию тромбоза: повреждение стенки сосуда, замедление кровотока и гиперкоагуляция.
- Эмбол
- циркулирующий в крови субстрат (например, тромб), способный вызвать закупорку сосуда.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/13_4 (дата обращения: 18.01.2026).
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. - URL: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2019-ESC-Guidelines-for-the-diagnosis-and-management-of-acute-pulmonary-embolism (дата обращения: 18.01.2026).
- Malas MB, Naazie IN, Elsayed N, Mathlouthi A, Marmor R, Clary B. Thromboembolism risk of COVID-19 is high and associated with a higher risk of mortality: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2020 Dec;29:100639. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33150291/ (дата обращения: 19.01.2026).
- Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Dec;160(6):e545-e608. - URL: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)03986-9/fulltext (дата обращения: 20.01.2026).
- Klok FA, Couturaud F, Delcroix M, et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients with previous acute pulmonary embolism. The Lancet Respiratory Medicine. 2020;8(9):911-921. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30171-8/fulltext (дата обращения: 21.01.2026).
- Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. Circ Res. 2016;118(9):1340-1347. - URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.115.306841 (дата обращения: 21.01.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
У меня диагностировали тромб в вене на ноге. Значит ли это, что у меня обязательно будет тромбоэмболия в легких?
Не каждый тромб из вены ноги перемещается в легкие. Однако тромбоз глубоких вен является основной причиной ТЭЛА. Именно поэтому при обнаружении тромба в ноге назначается лечение, одна из главных целей которого — предотвратить его отрыв и попадание в легоч
2
Симптомы ТЭЛА, такие как одышка и боль в груди, похожи на инфаркт. Это одно и то же?
Несмотря на схожие симптомы, это два разных состояния. При инфаркте происходит закупорка артерии, питающей сердце, а при ТЭЛА — артерии, несущей кровь в легкие. Точный диагноз устанавливается врачом на основе специальных исследований, например, ЭКГ, анали
3
Если тромб закупорил сосуд в легком, можно ли его как-то растворить или удалить?
Основное лечение для большинства пациентов — антикоагулянтная терапия. Эти препараты мешают тромбу расти и не дают образовываться новым, а организм постепенно сам растворяет существующий сгусток. В самых тяжелых, жизнеугрожающих случаях могут применяться
4
Мне назначили препараты, разжижающие кровь. Мне придется принимать их всю жизнь?
Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет не менее 3 месяцев. Решение о продлении лечения принимается врачом индивидуально. Это зависит от того, была ли ТЭЛА спровоцирована временным фактором (например, операцией) или возникла без
5
Я перенес ТЭЛА. Может ли это повториться?
Да, риск повторного эпизода существует, и его степень зависит от многих факторов, включая причину первого случая и наличие неустранимых факторов риска. Правильный прием назначенных врачом антикоагулянтов и контроль за факторами риска (например, поддержани
6
Я скоро лечу в отпуск на самолете. Что мне делать, чтобы избежать тромбов?
Для большинства людей риск невысок. Общие рекомендации для профилактики во время длительных перелетов включают употребление достаточного количества воды, отказ от алкоголя, регулярные движения ногами (сгибание-разгибание в голеностопах) и, по возможности,
