Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна: Клинический обзор

Список сокращений

• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ДТД - Дисфункция тазового дна
• МТД - Мышцы тазового дна
• ПТО - Пролапс тазовых органов
• НМ - Недержание мочи
• СНМ - Стрессовое недержание мочи
• ГИМП - Гиперактивный мочевой пузырь
• ВАС - Внутренний анальный сфинктер
• НАС - Наружный анальный сфинктер
• ЛП - Леваторная пластинка (от англ. Levator plate)
• 2D/3D/4D - Двухмерный/Трехмерный/Четырехмерный (в реальном времени) режимы УЗИ

Краткий глоссарий

• Тазовое дно - комплекс мышц, фасций и связок, который закрывает выход из малого таза, обеспечивая поддержку тазовых органов (мочевого пузыря, матки, прямой кишки) и участвуя в функциях удержания мочи, кала и в родовой деятельности.
• Леваторный хиатус (hiatus urogenitalis) - урогенитальная щель; отверстие в мышце, поднимающей задний проход, через которое проходят уретра, влагалище и прямая кишка.
• Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) - основная мышца тазового дна, состоящая из нескольких порций (лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой, лобково-ректальной).
• Пролапс тазовых органов (ПТО) - опущение или выпадение органов малого таза (матки, стенок влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки) из-за ослабления поддерживающего аппарата.
• Авульсия леватора - травматический отрыв (полный или частичный) мышцы, поднимающей задний проход, от места ее прикрепления к лобковой кости. Часто является следствием родов.
• Проба Вальсальвы - маневр, заключающийся в натуживании при закрытой голосовой щели, что приводит к повышению внутрибрюшного и внутритазового давления. Используется для оценки подвижности структур тазового дна.

1. Строение и описание анатомии тазового дна

1.1. Мышечные структуры

Тазовое дно представляет собой сложную многослойную структуру, часто описываемую в виде «гамака» или «купола», который обеспечивает динамическую поддержку органам малого таза. Ключевым компонентом является диафрагма таза, образованная парной мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), и копчиковой мышцей (m. coccygeus). M. levator ani, в свою очередь, состоит из трех основных частей: лобково-копчиковой (m. pubococcygeus), подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus) и лобково-ректальной (m. puborectalis) мышц. Лобково-ректальная мышца образует петлю вокруг прямой кишки, формируя аноректальный угол, который играет решающую роль в механизме удержания кала [1].

1.2. Фасциальные структуры и связочный аппарат

Помимо мышц, важную роль в поддержании тазовых органов играют фасции и связки. Тазовая фасция (fascia endopelvina) представляет собой сеть соединительной ткани, которая покрывает мышцы и органы, обеспечивая их фиксацию. Уплотненные участки этой фасции формируют связки, такие как крестцово-маточные и кардинальные связки, которые стабилизируют положение матки и шейки мочевого пузыря. Повреждение этих структур, часто происходящее во время родов или в результате возрастных изменений, приводит к развитию пролапса тазовых органов.

1.3. Функциональная роль тазового дна

Функции тазового дна многообразны:

1. Поддерживающая: Удержание органов малого таза в физиологическом положении, противодействие силе тяжести и повышению внутрибрюшного давления.
2. Запирательная: Участие в механизмах удержания мочи и кала путем тонического сокращения мышц и сфинктеров.
3. Сексуальная: Сокращение мышц тазового дна способствует достижению оргазма.
4. Родовая: Расслабление и растяжение мышц обеспечивает прохождение плода через родовые пути.
5. Стабилизирующая: Участие в стабилизации поясничного отдела позвоночника и таза совместно с мышцами живота и спины.

2. Что такое УЗИ тазового дна?

2.1. Определение и цели метода

УЗИ тазового дна - это метод диагностической визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для получения изображений мышц, связок и органов малого таза. В отличие от стандартного гинекологического или урологического УЗИ, которое фокусируется преимущественно на органах (матка, яичники, мочевой пузырь), УЗИ тазового дна прицельно изучает поддерживающий аппарат. Основные цели исследования включают: оценку целостности и толщины мышц, выявление травматических повреждений (авульсий), измерение размеров леваторного хиатуса, оценку подвижности уретры и шейки мочевого пузыря, а также диагностику пролапса и повреждений анальных сфинктеров [2, 3].

2.2. Основные доступы и методики

Существует несколько доступов для проведения УЗИ тазового дна, выбор которых зависит от клинической задачи.

Трансперинеальный (промежностный) доступ

Эндоанальный/Эндоректальный и Трансвагинальный доступы

Эти доступы являются инвазивными и используются для прицельной оценки конкретных структур.

• Эндоанальное/эндоректальное УЗИ: Является «золотым стандартом» для визуализации внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Высокочастотный ротационный датчик вводится в анальный канал, что позволяет получить детальные поперечные срезы сфинктерного комплекса и выявить его дефекты, часто являющиеся причиной недержания кала [6].
• Трансвагинальное УЗИ: Применяется реже для оценки именно тазового дна, но может быть полезно для детальной визуализации шейки мочевого пузыря, уретры и окружающих их структур, а также для оценки состояния синтетических имплантов (сеток), используемых при хирургическом лечении пролапса и недержания мочи.

Таблица 1. Сравнительная характеристика доступов при УЗИ тазового дна

3. Показания для проведения УЗИ тазового дна

3.1. У взрослых пациентов

Показания к проведению исследования широки и охватывают весь спектр ДТД как у женщин, так и у мужчин.

• Недержание мочи (НМ): Особенно стрессовое. УЗИ позволяет оценить гипермобильность уретры и шейки мочевого пузыря, функцию уретрального сфинктера и выявить сопутствующий пролапс. Эти данные критически важны для выбора тактики лечения (консервативное или хирургическое) и типа операции [7].
• Пролапс тазовых органов (ПТО): УЗИ является объективным методом оценки степени опущения органов (цистоцеле, ректоцеле, апикальный пролапс) в покое и при натуживании. Наиболее важным аспектом является диагностика авульсии m. levator ani, которая является ключевым фактором риска рецидива ПТО после операции [8].
• Недержание кала и газов: Исследование показано для исключения травматических дефектов анальных сфинктеров, особенно у женщин после родов. Эндоанальное УЗИ является методом выбора.
• Синдром обструктивной дефекации: УЗИ помогает диагностировать инвагинацию прямой кишки, ректоцеле и диссинергию мышц тазового дна (парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы при попытке дефекации).
• Послеродовая оценка: Проведение УЗИ через 3-6 месяцев после родов (особенно инструментальных или осложненных) позволяет выявить скрытые травмы леваторов и анальных сфинктеров, что помогает прогнозировать риск развития ДТД в будущем и своевременно начать реабилитацию [9].
• Предоперационное планирование и послеоперационный контроль: УЗИ используется для выбора оптимального метода хирургической коррекции ПТО и НМ, а также для оценки положения сетчатых имплантов (слингов) и выявления осложнений (эрозия, миграция).
• Хроническая тазовая боль: УЗИ может помочь выявить мышечные триггерные точки, оценить тонус мышц и исключить другие органические причины боли.

3.2. В детской практике

У детей УЗИ тазового дна также находит свое применение, хотя и реже, чем у взрослых. Основными показаниями являются:

• Врожденные аноректальные мальформации: УЗИ помогает оценить развитие мышечного комплекса (сфинктеров, леваторов) до и после реконструктивных операций.
• Хронический запор и энкопрез (недержание кала): Трансабдоминальное или трансперинеальное УЗИ позволяет измерить диаметр ректальной ампулы и оценить косвенные признаки нарушения эвакуации.
• Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и кишечника: Исследование позволяет оценить сократительную способность мышц и скоординированность их работы.
• Энурез (ночное недержание мочи): Может использоваться для оценки анатомии уретры и шейки мочевого пузыря.

4. Противопоказания и ограничения

4.1. Абсолютные и относительные противопоказания

Метод УЗИ в целом является одним из самых безопасных.

• Трансперинеальный доступ: Абсолютных противопоказаний нет. Относительными могут быть выраженные воспалительные изменения кожи промежности или недавние травмы/операции в этой области.
• Инвазивные доступы (трансвагинальный, эндоанальный):
  • Абсолютные: атрезия влагалища или анального канала, острый воспалительный процесс (вагинит, проктит), кровотечение.
  • Относительные: вирго (для трансвагинального доступа), выраженный стеноз, вагинизм, выраженный болевой синдром.

4.2. Ограничения метода

Несмотря на высокую информативность, метод имеет ряд ограничений:

• Операторозависимость: Качество исследования и точность интерпретации результатов сильно зависят от опыта и знаний специалиста. Требуется глубокое понимание трехмерной анатомии и биомеханики тазового дна.
• Факторы пациента: Ожирение, наличие рубцовых изменений или выраженный метеоризм могут затруднять визуализацию. Неспособность пациента правильно выполнять функциональные пробы (например, проба Вальсальвы) может снизить диагностическую ценность исследования.
• Визуализация фасций: УЗИ плохо визуализирует тонкие фасциальные структуры напрямую. Об их состоянии судят по косвенным признакам (положение и мобильность органов).

5. Как подготовиться к исследованию

Подготовка к УЗИ тазового дна обычно несложная, но может варьироваться в зависимости от выбранного доступа и клинической задачи.

Общие рекомендации

• Опорожнение кишечника: Рекомендуется опорожнить кишечник в день исследования. При выраженных запорах или для эндоанального УЗИ может потребоваться очистительная микроклизма за 1-2 часа до процедуры.
• Наполнение мочевого пузыря: Для трансперинеального и трансабдоминального УЗИ требуется умеренно наполненный мочевой пузырь (ощущение легкого позыва к мочеиспусканию). Это создает «акустическое окно» и позволяет лучше визуализировать шейку мочевого пузыря и уретру. Пациенту рекомендуется выпить 500-700 мл воды за 1 час до исследования и не мочиться. Иногда исследование проводится дважды: с наполненным и с опорожненным мочевым пузырем.
• Гигиена: Необходимо провести стандартные гигиенические процедуры наружных половых органов.

6. Порядок проведения процедуры

Процедура проводится в положении пациентки лежа на спине (литотомическое положение) с согнутыми и разведенными ногами.

Этапы трансперинеального УЗИ

1. Нанесение геля и установка датчика: Врач наносит на УЗ-датчик (предварительно покрытый защитной пленкой или презервативом) специальный гель и устанавливает его на область промежности.
2. Получение изображений в покое: Сначала проводится оценка анатомии в сагиттальной и аксиальной плоскостях в состоянии покоя. Измеряются основные параметры: толщина мышц, размеры леваторного хиатуса.
3. Проведение функциональных проб:
   • Проба с сокращением МТД: Пациента просят сократить мышцы тазового дна, как бы пытаясь остановить мочеиспускание. Врач оценивает, насколько эффективно сокращаются мышцы, происходит ли подтягивание органов кверху и уменьшение размеров хиатуса.
   • Проба Вальсальвы (натуживание): Пациента просят натужиться. Врач оценивает степень смещения (опущения) уретры, шейки мочевого пузыря и других органов. Это ключевой момент для диагностики пролапса и стрессового недержания мочи.
4. Объемная реконструкция (3D/4D): При использовании объемного датчика врач получает серию срезов, из которых программа строит трехмерное изображение. Это позволяет детально оценить леваторный комплекс на предмет авульсии.
5. Завершение и протоколирование: По окончании исследования гель удаляется салфеткой. Врач составляет заключение, в котором описывает все выявленные изменения и приводит количественные показатели.

7. Интерпретация результатов

Интерпретация результатов УЗИ тазового дна требует от врача специальных знаний. Оценивается как качественные, так и количественные показатели.

Оценка анатомических структур

• M. levator ani: Оценивается симметричность, толщина, наличие разрывов или истончения. В режиме 3D/4D-томографии оценивается целостность прикрепления мышцы к лобковой кости. Выявление авульсии (отрыва) является критически важной находкой.
• Леваторный хиатус: Измеряются его размеры (площадь, передне-задний и поперечный диаметры) в покое и при натуживании. Значительное увеличение площади хиатуса («баллонирование») является признаком слабости тазового дна.
• Анальные сфинктеры: При эндоанальном УЗИ оценивается их целостность. Дефекты выглядят как разрывы гипер- или гипоэхогенных колец ВАС и НАС.
• Уретра и мочевой пузырь: Оценивается положение уретро-везикального сегмента, наличие цистоцеле (опущение мочевого пузыря), остаточный объем мочи.

Функциональные пробы и их значение

• Подвижность шейки мочевого пузыря и уретры: Измеряется ротация и смещение уретры во время пробы Вальсальвы. Гипермобильность (смещение более 10-15 мм) является признаком стрессового недержания мочи.
• Сократительная способность леваторов: Оценивается уменьшение размеров хиатуса и краниальное смещение органов при волевом сокращении. Недостаточная сократимость свидетельствует о слабости МТД.

Таблица 2. Ультразвуковые признаки основных видов ДТД

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ тазового дна в России может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
• Уровень клиники: Стоимость в федеральных научных центрах или частных клиниках экспертного уровня будет выше, чем в муниципальных поликлиниках.
• Квалификация специалиста: Исследование, проводимое врачом, имеющим специализацию и большой опыт в перинеологии, ценится дороже.
• Используемое оборудование: Применение 3D/4D-технологий увеличивает стоимость процедуры.

В среднем, на начало 2025 года, стоимость трансперинеального УЗИ тазового дна в России колеблется от 3 500 до 12 000 рублей. Эндоанальное УЗИ может стоить несколько дороже.

9. Заключение

Ультразвуковое исследование тазового дна утвердилось в качестве мощного диагностического инструмента в современной медицине. Его неинвазивность, безопасность, доступность и, что самое главное, возможность динамической оценки делают его незаменимым методом для диагностики широкого спектра дисфункций тазового дна. УЗИ позволяет перейти от симптоматического описания проблемы (например, «недержание») к точному морфофункциональному диагнозу (например, «стрессовое недержание мочи, обусловленное гипермобильностью уретры на фоне авульсии леватора»).

Внедрение 3D/4D-технологий открыло новые горизонты в визуализации травм поддерживающего аппарата, что коренным образом изменило подходы к ведению пациенток после родов и планированию реконструктивных операций. Дальнейшее развитие метода связано с внедрением эластографии (оценка жесткости тканей) и использованием искусственного интеллекта для автоматизации измерений и стандартизации заключений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Недержание мочи». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 15.02.2025).
2. Dietz, H. P. Pelvic floor ultrasound: a review. American journal of obstetrics and gynecology, 2010, 202(4), 321-334. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20096893/ (дата обращения: 15.02.2025).
3. Shek, K. L., & Dietz, H. P. The role of pelvic floor imaging in urogynecology. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2016, 28(5), 433-439. - URL: https://journals.lww.com/co-obgyn/Abstract/2016/10000/The_role_of_pelvic_floor_imaging_in.12.aspx (дата обращения: 16.02.2025).
4. Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В. Роль трехмерной эхографии в диагностике и лечении дисфункции тазового дна у женщин // Акушерство и гинекология. 2018. №1. С. 22-29. - URL: https://aig-journal.ru/articles/Rol-trehmernoi-ehografii-v-diagnostike-i-lechenii-disfunkcii-tazovogo-dna-u-jenschin.html (дата обращения: 18.02.2025).
5. International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurourology and Urodynamics, 2010, 29(1), 4-20. - URL: https://www.ics.org/committees/standardisation/terminology (дата обращения: 18.02.2025).
6. Abramov, Y., Gandhi, S., Goldberg, R. P., et al. Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor: is it a modern "deflorator"? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2005, 25(3), 276-280. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.1843 (дата обращения: 19.02.2025).
7. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline [NG123]. National Institute for Health and Care Excellence, 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng123 (дата обращения: 20.02.2025).
8. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ищенко А.А., Шаблий М.В. Современные аспекты диагностики пролапса тазовых органов (обзор литературы) // Доктор.Ру. 2020. 19(11): 49-54. - URL: https://journaldoctor.ru/catalog/ginekologiya/sovremennye-aspekty-diagnostiki-prolapsa-tazovykh-organov-obzor-literatury/ (дата обращения: 20.02.2025).
9. Дикке Г.Б. Послеродовая реабилитация мышц тазового дна: возможности ультразвуковой диагностики // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2021. №4(81). - URL: https://praesens.ru/stati/poslerodovaya-reabilitatsiya-myshts-tazovogo-dna-vozmozhnosti-ultrazvukovoy-diagnostiki/ (дата обращения: 21.02.2025).
10. Аполихина И.А., Горбунова Е.А. Ультразвуковая диагностика в урогинекологии: от простого к сложному. - М.: Практическая медицина, 2019. - 128 с. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785988115598.html (дата обращения: 22.02.2025).
11. Cochrane Database of Systematic Reviews. Imaging for pelvic floor dysfunction. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 22.02.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УЗИ

ТазовоеДно

Диагностика

Урогинекология

Проктология

Педиатрия

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок