Ангиит (васкулит): современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение

Определение и кодирование по МКБ-10

Ангиит, более известный в клинической практике как васкулит, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, в основе которых лежит иммунопатологическое воспаление стенки кровеносных сосудов. Воспалительный процесс может затрагивать сосуды любого типа и калибра - от крупнейших артерий, таких как аорта, до мелких капилляров, артериол и венул. Последствиями такого воспаления становятся ишемия, некроз и последующее рубцевание тканей и органов, которые кровоснабжаются пораженными сосудами. Клинические проявления васкулитов чрезвычайно разнообразны и зависят от локализации, калибра и степени поражения сосудистого русла, что делает их одной из наиболее сложных диагностических проблем в ревматологии, нефрологии и терапии [1].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), системные васкулиты кодируются в классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в блоке системных поражений соединительной ткани (M30-M35):

• M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния:
  • M30.0 Узелковый полиартериит
  • M30.1 Полиартериит с поражением легких [Черджа-Стросса]
• M31 Другие некротизирующие васкулопатии:
  • M31.3 Гранулематоз с полиангиитом [Вегенера]
  • M31.5 Гигантоклеточный артериит
  • M31.6 Артериит Такаясу
  • M31.7 Микроскопический полиангиит
• I77.6 Артериит, не классифицированный в других рубриках
• L95 Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках

Этиология

Этиология большинства системных васкулитов до конца не изучена, и они классифицируются как первичные, или идиопатические. Однако установлено, что в их развитии ключевую роль играет сочетание генетической предрасположенности и воздействия триггерных факторов внешней и внутренней среды. Генетические маркеры, в частности, ассоциации с определенными аллелями системы HLA (например, HLA-DRB1*04 при гигантоклеточном артериите), указывают на наследственный компонент риска. В качестве триггеров могут выступать инфекционные агенты (вирусы, бактерии), лекарственные препараты, токсины и онкологические заболевания [2].

Вторичные васкулиты развиваются как осложнение или проявление другого известного заболевания. К наиболее частым причинам вторичных васкулитов относятся:

• Инфекции: Вирус гепатита B (ассоциация с узелковым полиартериитом), вирус гепатита C (криоглобулинемический васкулит), ВИЧ, парвовирус B19.
• Системные заболевания соединительной ткани: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия.
• Онкологические заболевания: Чаще всего лимфопролиферативные и миелопролиферативные новообразования.
• Лекарственные средства: Антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды), гидралазин, пропилтиоурацил и другие.

Эпидемиология

Эпидемиология васкулитов значительно варьируется в зависимости от конкретной нозологической формы, географического региона, возраста и пола. В целом, системные васкулиты относятся к редким (орфанным) заболеваниям. Например, заболеваемость АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ) в Европе составляет около 10-20 случаев на 1 миллион населения в год, а распространенность - 150-250 случаев на 1 миллион. Гигантоклеточный артериит (ГКА), напротив, является самым распространенным васкулитом среди лиц старше 50 лет, с заболеваемостью до 20 случаев на 100 000 населения в этой возрастной группе, особенно в странах Северной Европы. Артериит Такаясу чаще встречается у молодых женщин азиатского происхождения, а болезнь Кавасаки является ведущей причиной приобретенных пороков сердца у детей в развитых странах [3].

Патогенез

В основе патогенеза васкулитов лежит нарушение толерантности иммунной системы и развитие аутоиммунной реакции, направленной против компонентов сосудистой стенки, в первую очередь эндотелиальных клеток и гладкомышечных клеток медии. Ключевую роль в этом процессе играют как клеточные (Т- и В-лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги), так и гуморальные (аутоантитела, цитокины, система комплемента) механизмы.

Для АНЦА-ассоциированных васкулитов (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит) патогенетически значимым является продукция антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к протеиназе-3 (ПР3) и миелопероксидазе (МПО). Эти антитела способны активировать нейтрофилы, которые, в свою очередь, прилипают к эндотелию, дегранулируют и выделяют активные формы кислорода и протеолитические ферменты, повреждая сосудистую стенку [4].

При васкулитах с поражением крупных сосудов, таких как артериит Такаясу и ГКА, ведущую роль играет клеточно-опосредованное воспаление. Активированные дендритные клетки в адвентиции сосуда представляют неизвестный антиген Т-хелперам (Th1 и Th17), что запускает каскад выработки провоспалительных цитокинов (ИНФ-γ, ИЛ-6, ИЛ-17). Это приводит к привлечению макрофагов, их слиянию в гигантские многоядерные клетки и формированию гранулем в стенке сосуда.

Классификация

Современная классификация системных васкулитов основана на Международной консенсусной конференции в Чапел-Хилле (CHCC) 2012 года, которая систематизирует заболевания преимущественно по калибру поражаемых сосудов. Эта классификация имеет огромное практическое значение, так как калибр сосудов во многом определяет клиническую картину и подходы к диагностике.

Таблица 1. Классификация васкулитов (CHCC 2012, адаптировано)

Клиническая картина

Клинические проявления васкулитов крайне разнообразны и складываются из общих симптомов системного воспаления и органоспецифических признаков, обусловленных ишемией.

Общие симптомы

Большинство системных васкулитов дебютирует с неспецифических конституциональных симптомов, таких как:

• лихорадка неясного генеза;
• значительная потеря веса;
• ночная потливость;
• общая слабость и утомляемость;
• миалгия и артралгия (боли в мышцах и суставах).

Органоспецифические проявления

• Поражение кожи: Наиболее частый симптом, особенно при васкулитах мелких сосудов. Проявляется как пальпируемая пурпура (геморрагические высыпания, возвышающиеся над кожей), сетчатое ливедо, узелки, язвы, дигитальный некроз.
• Поражение почек: Один из самых грозных признаков, определяющих прогноз. Характерно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита с появлением гематурия (кровь в моче), протеинурия (белок в моче), отеков и артериальной гипертензии, что быстро приводит к почечной недостаточности.
• Поражение легких: Может проявляться как кашель, одышка, кровохарканье (признак легочного капиллярита), инфильтраты в легких или образование полостей (при ГПА).
• Поражение нервной системы: Периферическая нейропатия (часто в виде множественного мононеврита - асимметричного поражения отдельных нервов), инсульты (при поражении сосудов головного мозга), головная боль (типична для ГКА).
• Поражение ЛОР-органов: Характерно для ГПА. Проявляется как упорный ринит с гнойно-кровянистыми выделениями, синусит, перфорация носовой перегородки (седловидная деформация носа), средний отит.
• Поражение глаз: увеит, склерит, эписклерит, нарушение зрения вплоть до слепоты (при ишемической нейропатии зрительного нерва при ГКА).
• Поражение желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация кишечника вследствие ишемии.

Методы диагностики

Диагностика васкулита - это комплексный процесс, включающий анализ клинических данных, лабораторные и инструментальные исследования, а также, в большинстве случаев, гистологическую верификацию.

Лабораторная диагностика

• Общие анализы: В общем анализе крови часто выявляются анемия хронического заболевания, лейкоцитоз, тромбоцитоз. В биохимическом анализе - повышение маркеров воспаления: С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Иммунологические тесты: Являются ключевыми для диагностики. Наибольшее значение имеет определение АНЦА. Выделяют два основных типа свечения при непрямой иммунофлуоресценции: цитоплазматический (цАНЦА) с антигенной специфичностью к протеиназе-3 (ПР3) и перинуклеарный (пАНЦА) со специфичностью к миелопероксидазе (МПО). АНЦА к ПР3 высокоспецифичны для ГПА, а АНЦА к МПО - для МПА и ЭГПА. Также исследуют уровень комплемента, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, криоглобулины, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальная диагностика

• Визуализация сосудов:
  • Ангиография: Долгое время считалась «золотым стандартом», позволяет выявить стенозы, окклюзии, аневризмы. Является инвазивным методом.
  • КТ-ангиография и МР-ангиография: Неинвазивные методы, эффективные для визуализации аорты и ее крупных ветвей (при артериите Такаясу, ГКА).
  • ПЭТ/КТ (Позитронно-эмиссионная томография): Высокочувствительный метод для выявления активного воспаления в стенке крупных сосудов.
  • УЗИ сосудов: Ультразвуковое допплеровское сканирование височных артерий является методом выбора для диагностики ГКА, позволяя выявить характерный симптом «гало» (темный ободок вокруг просвета артерии из-за отека стенки) [5].
• Визуализация органов-мишеней: Рентгенография и КТ органов грудной клетки, КТ придаточных пазух носа, МРТ головного мозга.

Гистологическое исследование

Биопсия пораженного органа (кожи, почки, нерва, легкого, височной артерии) остается «золотым стандартом» для подтверждения диагноза многих васкулитов. Гистологическая картина позволяет не только подтвердить наличие васкулита, но и определить его характер (некротизирующий, гранулематозный) и тип инфильтрата.

Дифференциальный диагноз

Васкулиты необходимо дифференцировать с широким кругом заболеваний, которые могут имитировать их клинические проявления («васкулит-мимики»). Ошибочный диагноз может привести к необоснованному назначению токсичной иммуносупрессивной терапии.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз АНЦА-ассоциированного васкулита

Методы лечения

Цели лечения васкулитов - индукция ремиссии, ее поддержание, предотвращение рецидивов и минимизация побочных эффектов терапии. Подходы к лечению зависят от типа васкулита, его тяжести и распространенности процесса.

Индукция ремиссии

Основой индукционной терапии при тяжелых формах системных васкулитов (особенно ААВ) является комбинация высоких доз глюкокортикоидов (ГК) (пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим переходом на пероральный преднизолон) и цитостатиков.

• Циклофосфамид: Долгое время был стандартом терапии. Эффективен, но обладает высокой токсичностью (геморрагический цистит, миелосупрессия, риск бесплодия и онкологии).
• Ритуксимаб: Моноклональное антитело к CD20-рецептору В-лимфоцитов. Исследования, такие как RAVE и RITUXVAS, показали, что ритуксимаб не уступает циклофосфамиду в индукции ремиссии при ААВ и имеет лучший профиль безопасности [6]. В настоящее время является препаратом выбора для индукции ремиссии при тяжелых формах ГПА и МПА.

При ГКА и артериите Такаясу основой терапии также являются высокие дозы ГК. При недостаточной эффективности или развитии стероидорезистентности добавляют тоцилизумаб (ингибитор рецептора ИЛ-6) или метотрексат.

Поддержание ремиссии

После достижения ремиссии (обычно через 3-6 месяцев) переходят на поддерживающую терапию для предотвращения рецидивов. Она проводится в течение нескольких лет (минимум 24 месяца при ААВ).

• Азатиоприн или метотрексат: Стандартные препараты для поддержания ремиссии.
• Ритуксимаб: Введение каждые 6 месяцев также является высокоэффективной стратегией поддержания ремиссии, особенно у пациентов с высоким риском рецидива (ПР3-АНЦА позитивные).
• Микофенолата мофетил: Альтернативный препарат.

Реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью ведения пациентов с васкулитами, поскольку как само заболевание, так и его лечение могут приводить к стойким функциональным нарушениям. Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и включать:

• Физическую реабилитацию: Лечебная физкультура, направленная на восстановление мышечной силы и объема движений в суставах после артритов, миозитов или нейропатии.
• Психологическую поддержку: Помощь в адаптации к хроническому заболеванию, борьбе с депрессией и тревогой, которые часто сопровождают васкулиты.
• Профилактику осложнений терапии: Обучение пациентов мерам профилактики остеопороза (прием кальция, витамина D), инфекций (вакцинация, особенно против пневмококка и гриппа), мониторинг артериального давления и уровня глюкозы.
• Профессиональную реабилитацию: Помощь в адаптации к трудовой деятельности с учетом имеющихся ограничений.

Прогноз

Прогноз при васкулитах кардинально улучшился за последние десятилетия благодаря современным методам иммуносупрессивной терапии. Если до их внедрения 5-летняя выживаемость при ГПА составляла менее 10%, то сегодня она превышает 80-90%. Тем не менее, прогноз зависит от множества факторов:

• Тип васкулита: Некоторые формы (например, IgA-васкулит) имеют преимущественно благоприятный прогноз, тогда как другие (ААВ, УПА) без лечения фатальны.
• Тяжесть поражения органов: Наличие почечной недостаточности, легочного кровотечения, поражения ЦНС или сердца значительно ухудшает прогноз. Для оценки прогноза при некоторых васкулитах (УПА, ЭГПА) используется Пятифакторный скор (Five-Factor Score, FFS), учитывающий возраст старше 65 лет, кардиомиопатию, поражение ЖКТ, почечную недостаточность и поражение ЦНС.
• Своевременность диагностики и лечения: Раннее начало терапии позволяет предотвратить необратимое повреждение органов.
• Осложнения терапии: Инфекционные осложнения и побочные эффекты от длительного приема ГК и цитостатиков вносят значительный вклад в заболеваемость и смертность.

Список сокращений

• ААВ - АНЦА-ассоциированные васкулиты
• АНЦА - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
• ГК - Глюкокортикоиды
• ГКА - Гигантоклеточный артериит
• ГПА - Гранулематоз с полиангиитом
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МПА - Микроскопический полиангиит
• МПО - Миелопероксидаза
• ПР3 - Протеиназа-3
• СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
• СРБ - С-реактивный белок
• УПА - Узелковый полиартериит
• ЭГПА - Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Краткий глоссарий

• Ангиит (васкулит) - воспаление стенки кровеносного сосуда.
• Аневризма - локальное выпячивание стенки артерии.
• Гранулема - очаг продуктивного воспаления, состоящий из скопления макрофагов и других иммунных клеток.
• Пальпируемая пурпура - геморрагическая сыпь, элементы которой приподняты над поверхностью кожи, характерный признак васкулита мелких сосудов.
• Ишемия - снижение кровоснабжения ткани или органа.
• Некроз - омертвение ткани.

Список литературы

1. Jennette, J. C., & Falk, R. J. (2009). Small-vessel vasculitis. New England Journal of Medicine, 361(2), 148-150. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra0909128 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Hatemi, G., et al. (2018). EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 77(6), 808-818. - URL: https://www.nature.com/articles/nrrheum.2017.208 (дата обращения: 16.01.2025).
3. Mohammad, A. J., et al. (2013). Incidence and survival rates in Wegener’s granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and polyarteritis nodosa. Arthritis Research & Therapy, 15(1), R11. - URL: https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar4258 (дата обращения: 16.01.2025).
4. Kallenberg, C. G. M. (2016). Key advances in the clinical management of ANCA-associated vasculitis. Nature Reviews Rheumatology, 12(8), 484-493. - URL: https://www.nature.com/articles/nrdp201620 (дата обращения: 17.01.2025).
5. Клинические рекомендации: Гигантоклеточный артериит. Министерство здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 18.01.2025).
6. Stone, J. H., et al. (RAVE-ITN Research Group). (2010). Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine, 363(3), 221-232. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0909995 (дата обращения: 18.01.2025).
7. Jayne, D. R., et al. (ADVOCATE Study Group). (2021). Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine, 384(7), 599-609. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386 (дата обращения: 19.01.2025).
8. Hellmich, B., et al. (2020). 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases, 79(1), 19-30. - URL: https://ard.bmj.com/content/79/1/19 (дата обращения: 20.01.2025).
9. Jennette, J. C., et al. (2013). 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis & Rheumatism, 65(1), 1-11. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.37715 (дата обращения: 21.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Васкулит

Диагностика

Лечение

Ревматология

Иммунология

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок