ТЭЛА у детей за 30 секунд
Что это: Закупорка ветвей лёгочной артерии тромбом, который приносится с током крови, что приводит к нарушению кровообращения и газообмена.
Причина: Тромбы из глубоких вен или из-за центральных венозных катетеров. Часто на фоне врожденных тромбофилий или тяжелых инфекций.
Код МКБ-10: I26 (I26.0 - с острым лёгочным сердцем, I26.9 - без него).
Сколько длится: Острая фаза - от нескольких минут до суток. Лечение и реабилитация - от 3 до 6 месяцев и более.
Главное правило: Не ждать, что «пройдёт само». При внезапном удушье - срочно вызывать скорую.
К какому врачу: Врач скорой помощи, педиатр-реаниматолог, детский кардиолог, гематолог.
Оглавление
1. Что такое ТЭЛА у детей
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - это острая окклюзия (закупорка) ствола или ветвей артериальной системы лёгких тромбом, образовавшимся в венозной системе или в правых отделах сердца. По Международной классификации болезней (МКБ-10) состояние кодируется как I26. У детей эта патология встречается значительно реже, чем у взрослых (примерно 0,14-0,9 случаев на 10 000 детей в год), однако она является одной из ведущих причин предотвратимой госпитальной летальности.
Сложность диагностики ТЭЛА у детей в том, что педиатры не всегда подозревают её на ранних этапах, списывая симптомы на более частые бронхолегочные инфекции [3].
Сравнительная таблица: ТЭЛА и похожие диагнозы
| Критерий | ТЭЛА | Бронхиальная астма (приступ) | Пневмония |
|---|---|---|---|
| Начало | Внезапное, молниеносное (секунды/минуты) | Острое, часто после контакта с аллергеном | Постепенное (дни) |
| Температура | В норме или субфебрильная (до 37,5°C) | Обычно в норме | Высокая (38-40°C), лихорадка |
| Реакция на ингаляторы | Отсутствует. Одышка не снимается | Быстрое улучшение | Отсутствует или слабо выражена |
| Анамнез (что предшествовало) | Катетер в вене, травма, долгое лежание, операция | Аллергия, ОРВИ | Переохлаждение, вирусная инфекция |
Как отличить ТЭЛА от приступа астмы или пневмонии
Ключевое отличие ТЭЛА - несоответствие выраженности одышки видимым изменениям в лёгких при выслушивании (аускультации). При ТЭЛА ребёнок задыхается, но хрипов в лёгких может не быть. При астме слышны свистящие хрипы, а при пневмонии - влажные хрипы и температура. Кроме того, ТЭЛА часто сопровождается резким падением артериального давления и тахикардией.
При внезапно возникшей одышке «на ровном месте» у ребенка из группы риска (с катетером, после операции или с онкологией) в первую очередь необходимо исключить именно ТЭЛА.
Ключевые выводы раздела:
- ТЭЛА - это перекрытие сосудов лёгких оторвавшимся тромбом (МКБ-10: I26).
- У детей встречается редко, но протекает тяжело и требует экстренной помощи.
- Главное клиническое отличие от пневмонии и астмы - внезапность начала и отсутствие эффекта от бронхорасширяющих препаратов.
2. Причины и факторы риска
Механизм образования тромбов описывается классической «триадой Вирхова»: повреждение внутренней стенки сосуда (эндотелия), замедление кровотока (стаз) и повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция). У взрослых тромбы чаще всего «летят» из глубоких вен ног. В педиатрии картина иная: до 90% случаев тромбозов у детей вторичны и связаны с медицинскими вмешательствами или тяжелыми фоновыми заболеваниями.
Главный фактор риска развития ТЭЛА в детском возрасте - наличие центрального венозного катетера (ЦВК). Инородное тело в вене провоцирует повреждение сосуда и служит матрицей для налипания тромбоцитов.
Группы факторов риска у детей
- Медицинские вмешательства (до 60% случаев): Постановка центрального венозного катетера, длительное парентеральное питание, недавние обширные хирургические операции.
- Системные и хронические заболевания: Злокачественные новообразования (острый лейкоз, лимфомы), нефротический синдром (потеря белков, препятствующих свертыванию крови, с мочой), врожденные пороки сердца.
- Анатомические/Генетические (тромбофилии): Врожденный дефицит антитромбина III, протеинов С и S, мутация Лейдена, антифосфолипидный синдром.
- Инфекционные: Тяжелый сепсис, осложненное течение COVID-19, генерализованные вирусные инфекции.
- Поведенческие / Образ жизни (для подростков): Длительная иммобилизация (гипс после перелома), прием оральных контрацептивов (девочки-подростки), тяжелое ожирение в сочетании с малоподвижностью.
В отличие от взрослых, у которых ТЭЛА часто бывает неспровоцированной, у детей почти всегда можно выявить одну или несколько веских причин, вызвавших гиперкоагуляцию [5].
Ключевые выводы раздела:
- В основе патологии лежит «триада Вирхова»: повреждение сосуда, стаз крови, густая кровь.
- Центральный венозный катетер - ведущая причина тромбозов и последующей ТЭЛА в педиатрии.
- У подростков риск повышается при травмах с иммобилизацией и приеме гормональных препаратов.
3. Классификация и стадии
В современной клинической практике ТЭЛА классифицируют не по объему пораженных сосудов (как раньше), а по риску ранней смерти. Это определяет срочность и агрессивность лечения.
ТЭЛА высокого риска (Массивная)
Клиника: Шок, выраженное падение артериального давления, потеря сознания, синюшность кожи, тяжелая гипоксия.
Тактика: Немедленная реанимация. Требуется тромболитическая терапия (растворение тромба) или хирургическое удаление тромба, так как правый желудочек сердца не справляется с нагрузкой.
ТЭЛА промежуточного риска (Субмассивная)
Клиника: Давление в норме, но на УЗИ сердца (ЭхоКГ) видны признаки перегрузки правого желудочка. По анализам поврежден миокард (повышен тропонин).
Тактика: Госпитализация в ПИТ (палату интенсивной терапии). Назначение антикоагулянтов. При ухудшении - переход к тромболизису.
ТЭЛА низкого риска (Немассивная)
Клиника: Ребенок в сознании, давление стабильно, сердце работает без перегрузки. Беспокоит умеренная одышка или боль в груди.
Тактика: Терапия антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь). Риск летального исхода минимален при своевременном лечении.
Оценка риска (высокий, промежуточный, низкий) проводится врачом стационара в первые часы. Именно стадия определяет, будут ли врачи применять агрессивные препараты для растворения тромба, имеющие высокий риск кровотечений, или ограничатся стандартной терапией.
Ключевые выводы раздела:
- Тяжесть ТЭЛА определяется не размером тромба, а тем, как с ним справляется сердце ребёнка (уровень риска).
- ТЭЛА высокого риска сопровождается падением давления и требует реанимации.
- ТЭЛА низкого риска лечится консервативно с хорошим прогнозом.
4. Симптомы и признаки
Симптомы ТЭЛА зависят от размера тромба и исходного состояния здоровья ребенка. Классическая клиническая картина складывается из местных (легочных) и общих (гемодинамических) симптомов.
Местные (легочные) симптомы
- Одышка (диспноэ): Наиболее частый симптом. Возникает внезапно, в состоянии покоя. Ребенку не хватает воздуха, дыхание частое и поверхностное.
- Боль в груди: Часто усиливается при вдохе или кашле (плевральная боль). Ребенок может указывать на конкретное место в груди или отказываться глубоко дышать.
- Кашель: Вначале сухой, при развитии инфаркта легкого (через 2-3 дня) может появиться кровохарканье (прожилки крови в мокроте).
Общие симптомы
- Тахикардия: Учащенное сердцебиение, часто превышающее 120-140 ударов в минуту.
- Синюшность (цианоз): Посинение носогубного треугольника, губ, кончиков пальцев из-за нехватки кислорода в крови.
- Синкопе (обморок): Внезапная потеря сознания - частый признак массивной ТЭЛА, вызванный резким снижением выброса крови из сердца в мозг.
- Чувство страха и паника: Маленький ребенок может быть крайне возбужден, плакать, метаться; подростки часто описывают «страх неминуемой смерти».
КРАСНЫЕ ФЛАГИ
Наличие хотя бы одного из этих признаков требует немедленного вызова скорой помощи:
- Внезапный приступ удушья у ребенка из группы риска (онкология, катетер, травма).
- Потеря сознания на фоне одышки.
- Кровохарканье.
- Асимметричный отек одной ноги, который предшествовал появлению одышки (признак тромбоза глубоких вен, из которого оторвался тромб).
Симптоматика ТЭЛА многолика. У младенцев она может проявляться лишь вялостью, отказом от еды, внезапным посинением и частым дыханием, что делает диагностику крайне сложной задачей для родителей и педиатров.
Ключевые выводы раздела:
- Внезапная одышка, тахикардия и боль в груди - классическая триада симптомов.
- Обморок у ребенка, особенно после травмы или при наличии катетера, может быть единственным признаком тяжелой ТЭЛА.
- Наличие «красных флагов» - повод для немедленного вызова скорой помощи.
5. Что делать: пошаговый план пациента (родителей)
Что делать до приезда врача (Пошаговый план)
- Обеспечьте покой: Уложите ребенка в постель с приподнятым головным концом (полусидя). В таком положении дышать легче. Любые физические усилия могут спровоцировать отрыв новых тромбов.
- Обеспечьте приток воздуха: Расстегните тесную одежду, откройте окно или форточку.
- Успокойте ребенка: Паника усиливает тахикардию и потребность организма в кислороде. Говорите спокойно, держите за руку.
- Соберите документы: Приготовьте полис, СНИЛС, свидетельство о рождении, а главное - выписки из больницы, если ребенок недавно перенес операцию, имеет онкозаболевание или врожденную патологию.
До приезда скорой помощи главная задача родителей - обеспечить абсолютный физический покой ребенка и подготовить всю медицинскую информацию для врачей.
6. Диагностика
Диагностика ТЭЛА у детей - сложный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода. Из-за редкости патологии стандартные шкалы вероятности (Wells, Geneva), применяемые у взрослых, у детей работают хуже, поэтому врачи опираются на анамнез и данные инструментальных исследований [4].
Лабораторные анализы
- D-димер (Д-димер): Продукт распада тромбов. У взрослых отрицательный тест почти исключает ТЭЛА. У детей он может быть повышен из-за инфекции, воспаления или недавней операции. Его определяют, но оценивают только в комплексе с другими данными.
- Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, Фибриноген): Оценка свертывающей системы крови.
- Тропонин и NT-proBNP: Маркеры повреждения миокарда и перегрузки сердца. Помогают определить стадию (риск) ТЭЛА.
- Анализ газов артериальной крови: Выявляет гипоксемию (низкий кислород) и нарушение газообмена.
Инструментальные методы
- КТ-ангиография лёгочных артерий (КТА):
«Золотой стандарт»диагностики. С помощью введения рентгеноконтрастного вещества врач видит точную локализацию тромба в сосудах легких.
- Эхокардиография (ЭхоКГ - УЗИ сердца): Проводится экстренно прямо у постели больного. Позволяет увидеть расширение правого желудочка, повышение давления в легочной артерии, а иногда и сам тромб в правых отделах сердца.
- УЗДС вен нижних конечностей (или вен, где стоит катетер): Поиск источника отрыва тромба.
- ЭКГ: Может показать перегрузку правых отделов сердца, но нормальная ЭКГ не исключает ТЭЛА.
С чем дифференцируют (путают)
ТЭЛА необходимо отличать от пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости), тяжелой пневмонии, приступа бронхиальной астмы, инородного тела в дыхательных путях, острой сердечной недостаточности.
Для постановки диагноза ТЭЛА ребенку необходима клиника, оборудованная аппаратом КТ и круглосуточной лабораторией. При подозрении на ТЭЛА пациента госпитализируют в многопрофильный стационар.
Ключевые выводы раздела:
- КТ-ангиография легких - самый точный метод подтверждения диагноза.
- УЗИ сердца (ЭхоКГ) выполняется незамедлительно для оценки состояния сердечной мышцы.
- Анализ на Д-димер у детей имеет меньшую ценность, чем у взрослых, и не является единственным критерием для постановки диагноза.
7. Методы лечения
Лечение ТЭЛА у детей проводится исключительно в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Цель лечения - спасти жизнь, восстановить кровоток в легких и предотвратить повторное тромбообразование [2].
Таблица: Тактика лечения в зависимости от тяжести
| Риск (Стадия) | Подход к лечению | Применяемые методы |
|---|---|---|
| Высокий риск (Массивная ТЭЛА) | Системное / Хирургическое (экстренно) | Тромболизис (внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб). При противопоказаниях - хирургическая эмболэктомия (удаление тромба открытым способом или через катетер). Кислородная поддержка, препараты для поддержания давления. |
| Промежуточный и Низкий риск | Консервативное | Антикоагулянтная терапия. Изначально инъекции (низкомолекулярные или нефракционированные гепарины). Затем переход на таблетированные препараты (антагонисты витамина К или прямые оральные антикоагулянты). |
Важно: Выбор конкретного препарата, дозировки (которые строго зависят от веса и возраста ребенка) и длительности лечения определяет только врач-гематолог или педиатр-кардиолог. Самостоятельная отмена или коррекция дозы антикоагулянтов недопустима!
Критерии успешного лечения и контроль
- Улучшение самочувствия, исчезновение одышки, нормализация артериального давления.
- Восстановление нормальных размеров правого желудочка по данным ЭхоКГ.
- Рассасывание тромба (реканализация сосуда) подтверждается повторной КТ или перфузионной сцинтиграфией легких.
Продолжительность лечения антикоагулянтами обычно составляет от 3 до 6 месяцев. Если причина тромбоза не устранена (постоянный катетер, врожденная тяжелая тромбофилия), терапия может быть пожизненной.
Хирургическое вмешательство у детей применяется редко и резервируется для критических случаев, когда медикаментозное растворение тромба невозможно или неэффективно.
Ключевые выводы раздела:
- Основа лечения большинства случаев ТЭЛА - антикоагулянты (препараты, препятствующие свертыванию крови).
- При массивной ТЭЛА (высокого риска) применяется тромболизис для быстрого растворения сгустка.
- Лечение занимает от 3 месяцев, требует строгого контроля анализов крови и проводится только под наблюдением врача.
8. Особые группы пациентов (в педиатрии)
Новорожденные
У младенцев ТЭЛА встречается редко, но протекает атипично (отказ от груди, цианоз во время кормления, учащенное дыхание). Главный фактор риска - постановка пупочных венозных катетеров в реанимации новорожденных или врожденные пороки сердца. Лечение усложняется незрелостью свертывающей системы крови младенца [6].
Дети с онкологическими заболеваниями
Злокачественная опухоль сама по себе выделяет вещества, сгущающие кровь. В сочетании с химиотерапией, которая повреждает эндотелий, и наличием порт-систем (имплантируемых катетеров), эта группа детей имеет самый высокий риск тромбозов. При появлении одышки у такого ребенка врач в первую очередь должен исключить ТЭЛА.
Подростки
У подростков (особенно старше 14 лет) картина ТЭЛА начинает напоминать таковую у взрослых. Специфические факторы риска: тяжелые травмы (ДТП, спорт) с длительным нахождением в гипсе. У девочек-подростков риск многократно возрастает при начале приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно если они курят или имеют недиагностированную генетическую предрасположенность к тромбозам (мутация Лейдена).
Дети с нефротическим синдромом
При этом заболевании почек организм теряет с мочой белок антитромбин III, который в норме защищает кровь от излишнего свертывания. Нарушение баланса приводит к спонтанным тромбозам. Таким детям в период обострения часто назначают профилактические дозы антикоагулянтов.
Подход к лечению ТЭЛА сильно варьирует в зависимости от возраста ребенка и фонового заболевания, требуя участия узких специалистов (неонатологов, онкологов, нефрологов).
9. Частые ошибки пациентов (родителей)
-
Ожидание, что «одышка пройдет сама».Что делают:Родители дают ребенку успокоительное или укладывают спать при внезапном приступе удушья.Почему опасно:ТЭЛА может прогрессировать. Если тромб большой, промедление ведет к остановке сердца.
-
Самовольное применение ингаляторов от астмы.Что делают:При одышке дают сальбутамол или гормональные ингаляторы, купленные в аптеке.Почему опасно:При ТЭЛА бронхолитики не помогают. Теряется критически важное время до вызова скорой.
-
Массаж отекшей ноги.Что делают:Замечая, что у ребенка отекла, покраснела и болит одна нога, родители начинают ее активно массировать или греть.Почему опасно:Отек одной конечности - признак тромбоза глубоких вен. Массаж физически отрывает тромб от стенки вены, и он с током крови летит в легкие, вызывая ТЭЛА.
-
Отказ от госпитализации после «улучшения».Что делают:Если одышка немного отступила до приезда скорой, родители отказываются от поездки в стационар.Почему опасно:Первичный тромб может быть лишь «предвестником». Возможна повторная, более массивная тромбоэмболия, которая окажется фатальной.
-
Самовольное прекращение приема антикоагулянтов.Что делают:После выписки из больницы родители отменяют препараты через месяц, так как «ребенок выглядит здоровым».Почему опасно:Тромб рассасывается медленно. Ранняя отмена препаратов ведет к рецидиву тромбоза и повторной ТЭЛА в 20-30% случаев.
Ошибки на догоспитальном этапе чаще всего связаны с недооценкой тяжести состояния и попытками самолечения симптомов, похожих на ОРВИ или астму.
10. Профилактика
Профилактика ТЭЛА у детей делится на первичную (не допустить образования тромба) и вторичную (не допустить повторения).
Первичная профилактика (в условиях стационара)
- Строгий контроль за центральными венозными катетерами. Их своевременное удаление, когда отпадает медицинская необходимость.
- Ранняя активизация (мобилизация) детей после хирургических операций. Нельзя долго лежать без движения, если нет прямых противопоказаний.
- Назначение профилактических доз антикоагулянтов детям из групп высокого риска (при онкологии, обширных операциях).
Вторичная профилактика и бытовые меры
- Строгое соблюдение назначений: Прием препаратов (антикоагулянтов) ровно тот срок, который указал врач.
- Питьевой режим: Ребенок должен пить достаточно чистой воды (по возрасту). Обезвоживание сгущает кровь.
- Компрессионный трикотаж: Если источником тромба были вены ног, подросткам могут назначить ношение специальных компрессионных чулок для предотвращения посттромботического синдрома.
- Консультация гематолога: Детям, перенесшим неспровоцированную ТЭЛА, обязательно проводится генетическое исследование на наследственные тромбофилии для оценки рисков в будущем.
Диспансерное наблюдение
После выписки ребенок ставится на учет к педиатру, кардиологу и гематологу. В первые месяцы регулярно сдаются анализы крови (коагулограмма), проводится ЭхоКГ для контроля за состоянием правых отделов сердца и давления в легочной артерии.
Профилактика рецидивов базируется на устранении факторов риска (удаление катетера) и строгом соблюдении длительности медикаментозной терапии под контролем специалистов.
Частые вопросы (FAQ)
1. Может ли здоровый ребенок без катетеров и травм заболеть ТЭЛА?
Это крайне редкая ситуация, но она возможна. Обычно это связано с недиагностированными ранее тяжелыми врожденными генетическими мутациями системы свертывания крови (тромбофилиями). Поэтому любой случай ТЭЛА у здорового ребенка требует углубленного генетического обследования [4].
2. ТЭЛА передается по наследству?
Сама болезнь не передается, но по наследству могут передаваться генетические дефекты (например, мутация фактора V Лейдена), которые делают кровь более густой и склонной к тромбозам. Если у близких родственников были ранние инфаркты, инсульты или ТЭЛА, об этом нужно сообщить педиатру.
3. Можно ли ребенку летать на самолете после перенесенной ТЭЛА?
Длительные перелеты (более 4 часов) связаны с риском венозного застоя. Летать можно, но только после разрешения лечащего врача, обычно после окончания острой фазы лечения. Во время полета подросткам рекомендуется носить компрессионный трикотаж, пить много воды и периодически ходить по салону [2].
4. Можно ли заниматься спортом после ТЭЛА?
В период приема антикоагулянтов строго запрещены контактные и травмоопасные виды спорта (хоккей, борьба, футбол, гимнастика), так как любая травма может вызвать обширное кровотечение. После окончания лечения и при нормальном УЗИ сердца вопрос о возвращении к спорту решает спортивный врач и кардиолог.
5. Нужно ли соблюдать специальную диету при приеме антикоагулянтов?
Если ребенок принимает антагонисты витамина К (например, Варфарин), необходимо поддерживать стабильное (не обязательно исключать, но именно стабильное изо дня в день) поступление витамина К с пищей (зелень, капуста, брокколи, шпинат). Если применяются современные прямые пероральные антикоагулянты, строгой диеты не требуется.
6. Какие обезболивающие можно давать ребенку, если он принимает антикоагулянты?
Безопасным препаратом выбора обычно является парацетамол. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, а тем более аспирин, могут усиливать действие разжижающих кровь лекарств и повышать риск кровотечение. Любые препараты должен одобрять лечащий врач.
7. Оставляет ли ТЭЛА последствия на всю жизнь?
При своевременном и правильном лечении у детей легкие полностью восстанавливаются. Однако примерно у 2-5% пациентов может развиться хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - повышение давления в легочной артерии из-за того, что тромбы рассосались не полностью. Поэтому необходимо долгосрочное наблюдение у кардиолога.
Источники и литература
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. «Тромбоэмболия легочной артерии у детей и взрослых» (актуальная редакция). - https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 18.02.2026).
- European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. - https://www.escardio.org/Guidelines (дата обращения: 18.02.2026).
- Nelson Textbook of Pediatrics, 21st Edition. Chapter: Pulmonary Embolism in Children. - https://www.elsevier.com/books/nelson-textbook-of-pediatrics (дата обращения: 18.02.2026).
- American Heart Association (AHA) Scientific Statement: Venous Thromboembolism in Children. - https://professional.heart.org/ (дата обращения: 18.02.2026).
- World Health Organization (WHO) / ICD-10. Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99). - https://icd.who.int/browse10/2019/en (дата обращения: 18.02.2026).
- Журнал «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского». Тромбозы и тромбоэмболии в педиатрической практике. - https://pediatriajournal.ru/ (дата обращения: 18.02.2026).
- American Academy of Pediatrics (AAP). Management of Venous Thromboembolism in Pediatrics. - https://publications.aap.org/pediatrics (дата обращения: 18.02.2026).
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Venous Thromboembolism (Blood Clots). - https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/index.html (дата обращения: 18.02.2026).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. - https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 (дата обращения: 18.02.2026).
